Osteocondrite dissecante

O que é osteocondrite dissecante?

A osteocondrite dissecante (OCD) é um processo patológico que afeta o osso subcondral (mais frequentemente na articulação do joelho) de crianças e adolescentes com placas de crescimento abertas (OCD juvenil) e jovens adultos com placas de crescimento fechadas (OCD adulto). A osteocondrite dissecante pode levar a efeitos secundários na cartilagem articular, como dor, edema, possível formação de corpos livres e sintomas mecânicos, incluindo travamento da articulação. A OCD pode levar a alterações degenerativas se não for tratada.¹

A separação do fragmento de cartilagem articular e osso subcondral de uma superfície articular foi erroneamente chamada de osteocondrite dissecante no século XIX, devido à falsa crença de que havia uma patologia inflamatória subjacente. Sabemos agora que esse não é o caso, mas o nome permaneceu. O fragmento separado pode tornar-se avascular e existir como um corpo solto dentro da articulação. É a causa mais comum de corpo solto no espaço articular de pacientes adolescentes. A causa da osteocondrite dissecante é desconhecida.²

Existem dois tipos principais de osteocondrite dissecante:

• Forma adulta (após o fechamento da placa de crescimento).

• Forma juvenil (ocorrendo com a placa epifisária aberta).

Prevalência

O TDAH afeta mais frequentemente o joelho.² A prevalência exata de TOC é desconhecida, mas foram relatados números entre 15 e 29 por 100.000 habitantes. O TOC é mais comum em homens.³

Distribuição^{4 5}

• A osteocondrite dissecante afeta mais comumente a articulação do joelho (75% dos casos). Cerca de 85% das lesões no joelho estão no côndilo femoral medial.

• O cotovelo e o tornozelo são as próximas articulações mais comuns afetadas. No cotovelo, afeta o capitélio do úmero e, no tornozelo, afeta a cúpula talar.

• Raramente afeta as articulações do ombro, mão, pulso ou quadril.

• A osteocondrite dissecante pode afetar mais de um local e pode ser bilateral em 20-30% dos casos.

Fatores de risco

• Trauma (cerca de metade dos casos).

• Sexo masculino (embora a incidência esteja aumentando em mulheres e meninas).

• Sobrecarga devido à atividade esportiva.

• Padrão familiar em cerca de 10% dos casos.

• Fraqueza ligamentar.

• Joelho em valgo/varo.

• Lesões meniscais no joelho.

Sintomas da osteocondrite dissecante

• A osteocondrite dissecante geralmente ocorre na adolescência ou no início dos 20 anos.

• Isso pode afetar crianças mais novas que são muito ativas em esportes.

• Ela pode só se tornar sintomática na vida adulta.

• Cerca de 5% dos pacientes de meia-idade com osteoartrite do joelho acredita-se que tenham sofrido de dissecção osteocondral em uma fase anterior da vida.

• A característica habitual é dor nas articulações vaga e latejante, com inchaço que piora com a atividade.

• Travamento, travamento e instabilidade podem estar presentes, especialmente com corpos livres intra-articulares.

• Quando o côndilo femoral lateral é afetado, os pacientes costumam sentir um estalo doloroso ao flexionar ou estender o joelho.

Sinais

• Na maioria dos casos de osteocondrite dissecante, há amplitude de movimento completa na articulação sem sinais de instabilidade ligamentar. A efusão articular costuma estar presente, especialmente se houve trauma.

• Com envolvimento femoral medial, a rotação tibial externa ao caminhar é típica.

• Com o joelho completamente flexionado, deve ser possível palpar a área diretamente na cartilagem articular do côndilo femoral medial, que geralmente é sensível.

• O sinal de Wilson tem sido utilizado para demonstrar a presença de uma lesão no côndilo femoral medial, embora seu valor diagnóstico tenha sido questionado por alguns:⁷
  

  • Com o joelho flexionado a 90° e a tíbia rotacionada internamente, a extensão gradual da articulação provoca dor por volta de 30°.

  • A rotação externa da tíbia neste ponto alivia a dor.

O diagnóstico precoce é fundamental. Os achados clínicos podem ser sutis, portanto, tenha uma baixa tolerância para solicitar radiografias ou pedir uma opinião ortopédica. Lesões juvenis geralmente são estáveis, com uma superfície articular intacta; portanto, têm potencial para cicatrizar com manejo conservador se detectadas precocemente.⁸

Devem-se buscar causas alternativas para os sintomas quando não houver confirmação radiológica de osteocondrite dissecante. Considere:

• Artrites inflamatórias

• Osteoartrite

• Cistos ósseos

• Artrite séptica

Em crianças e adolescentes, apofisite de tração - por exemplo, Doença de Osgood-Schlatter - pode causar sintomas semelhantes, mas a dor geralmente está localizada na inserção tendinosa relevante, com sensibilidade e inchaço na região.

• Raio-X mostra um sinal de crescente subcondral ou corpos soltos. Para o joelho, solicite vistas anteroposterior, lateral e túnel (com o joelho em flexão).

• O ultrassom pode ser útil e econômico, além de fornecer varredura dinâmica com movimento da articulação afetada.

• A tomografia computadorizada demonstra o tamanho e o local da lesão.

• A ressonância magnética é atualmente o exame mais importante, pois permite a análise da qualidade óssea, edema, possível separação subcondral e condição da cartilagem.

• A cintilografia usando tecnécio 99 pode mostrar maior captação nos fragmentos. A atividade osteoblástica é utilizada para orientar o tratamento, pois está relacionada a uma maior chance de cicatrização com tratamento conservador. No entanto, essa técnica tem sido questionada devido ao tempo necessário para obter as imagens e ao risco associado à administração do contraste.

Há uma falta de ensaios clínicos controlados randomizados confiáveis. Em geral, as abordagens utilizadas levam em consideração a maturidade da placa de crescimento, a situação do osso subcondral, a estabilidade da lesão, as dimensões do fragmento e a integridade da cartilagem. O tratamento conservador é mais frequentemente bem-sucedido se realizado antes do fechamento da placa de crescimento.¹¹ Lesões estáveis têm um prognóstico melhor.

Os tratamentos conservadores para a osteocondrite dissecante incluem medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios, redução de carga (bengalas), uso de imobilizador, fisioterapia suave e até o uso de gessos. O uso de gessos tem sido criticado devido ao risco de predispor à degeneração condral e rigidez articular. A restrição total de atividades físicas pode levar à resolução do processo em pacientes mais jovens.

A cirurgia está indicada nos casos em que o tratamento conservador falha, para corpos livres e em casos de lesões instáveis ou deslocadas, especialmente para OCD adulto. As abordagens cirúrgicas incluem:^{12 13}

• Perfuração subcondral artroscópica para promover a revascularização.

• Desbridamento artroscópico e estabilização de fragmentos.

• Excisão, curetagem e perfuração artroscópicas.

• Remoção aberta de corpos soltos, reconstrução da base do crater e possível reposição com fixação.

• Enxerto ósseo e transplante de condrocitos autólogos.¹⁴

OCD pode resultar em dor, comprometimento funcional, derrames na articulação do joelho, formação de corpos livres e osteoartrite.

• O prognóstico da osteocondrite dissecante depende da idade do paciente, da articulação afetada e do estágio da lesão no momento da apresentação.

• Pacientes mais jovens com lesões pequenas e estáveis do côndilo femoral medial têm o melhor prognóstico.^{16 17}

• Lesões instáveis podem cicatrizar após estabilização; no entanto, o prognóstico a longo prazo não é claro. Fragmentos soltos crônicos podem ser difíceis de fixar e tendem a cicatrizar mal.

• A remoção de lesões grandes de zonas de suporte de peso também tende a apresentar resultados insatisfatórios.⁸