Osteomielite

O que é osteomielite?

Osteomielite é uma doença inflamatória óssea causada por um micro-organismo infeccioso, levando à destruição e perda progressiva do osso e, se o periósteo for envolvido, necrose. As espécies causadoras mais comuns são os estafilococos, geralmente comensais, com Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis responsável pela maioria dos casos.¹ Quando o osso morto se desprende do osso saudável, é conhecido como sequestro.

Um grande sequestro que permanece in situ atua como um foco para infecção contínua. Um invólucro refere-se ao periósteo viável que se separou do osso subjacente e que forma novo osso ao seu redor. Em doenças agudas e crônicas, há remodelação óssea subsequente e, muitas vezes, deformidade associada. O local mais comum de infecção é o fêmur distal e a tíbia proximal em crianças e o osso esponjoso em adultos. No entanto, qualquer osso pode ser afetado.

A osteomielite pode ser aguda ou crônica (evoluindo ao longo de meses ou até anos) e pode ser ainda categorizada em dois subgrupos principais^{2 3} :

Osteomielite hematogênica

• Esta é uma infecção resultante da disseminação bacteriana hematológica de uma fonte remota.

• A osteomielite hematogênica aguda é a forma mais frequente de osteomielite em crianças, ocorrendo geralmente na metáfise de ossos em crescimento rápido e altamente vascularizados.⁴

• A osteomielite hematogênica também é observada em pacientes com focos distantes de infecção, como aqueles com cateteres urinários infectados.

Osteomielite direta (contígua)

• Esse tipo de infecção ocorre quando há contato direto do tecido infectado com o osso - como pode acontecer durante um procedimento cirúrgico ou após um trauma.

• Os sinais clínicos tendem a ser mais localizados e frequentemente há múltiplos organismos envolvidos.

Osteomielite crônica não bacteriana⁵

Embora de natureza crônica, a osteomielite crônica não bacteriana pode apresentar surtos episódicos e fases de remissão, o que levou ao nome 'osteomielite crônica recorrente', com sua forma multifocal severa 'osteomielite crônica recorrente multifocal'. Uma etiologia infecciosa havia sido considerada, especialmente Propionibacterium acnes haviam sido isoladas de lesões ósseas de pacientes individuais. No entanto, a terapia antibiótica de longo prazo não alterou o curso da doença e as técnicas microbiológicas modernas (incluindo PCR) não conseguiram confirmar a infecção óssea como uma causa subjacente.

Há uma série de possíveis patógenos, mas Staphylococcus aureus é de longe o mais comum. Mais de um organismo pode estar envolvido.

• S. aureus incluindo cepas de meticilina-resistente S. aureus resistentes à meticilina (MRSA).

• Haemophilus influenzae.

• Streptococcus spp.

• Escherichia coli.

• Proteus spp.

• Pseudomonas spp.

• Coagulase-negativo Staphylococcus spp.

• Micobactérias.

• Fungos.

• A incidência de osteomielite crônica está aumentando devido à prevalência de condições predisponentes, como diabetes mellitus e doença arterial periférica.

• Há uma distribuição etária bimodal, com a osteomielite aguda hematogênica ocorrendo predominantemente em crianças. A osteomielite contígua (frequentemente associada a trauma direto) é mais frequentemente observada em adolescentes e adultos.

Fatores de risco

• Trauma (cirurgia ortopédica ou fratura exposta).

• Dispositivo ortopédico protético.

• Diabetes: a osteomielite clinicamente não suspeitada é frequente em úlceras persistentes no pé diabético e é um fator de alto risco para desfechos adversos. O diagnóstico precoce é crucial para garantir o manejo correto.⁷

• Doença arterial periférica.

• Doença articular crônica.

• Dependência de álcool.

• Uso indevido de drogas intravenosas.

• Uso crônico de esteroides.

• Imunossupressão.

• Tuberculose.

• HIV e AIDS.

• Doença falciforme.

• Presença de infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter.

Osteomielite hematogênica

Osso longo

• Apresentação clássica:
  

  • O paciente com febre aguda e bacteremia apresenta um membro marcadamente doloroso e imóvel.

  • Pode haver inchaço e sensibilidade extrema sobre a área afetada, com eritema e calor associados.

  • A dor é exacerbada pelo movimento e pode haver derrame simpático das articulações vizinhas.

  • Em neonatos e lactentes, pode haver uma artrite séptica associada.

• Outras apresentações:
  

  • Ocasionalmente, o paciente pode apresentar sintomas leves, talvez um histórico de trauma contuso na área que pode ou não ser lembrado (por exemplo, uma batida contra uma superfície dura) 24-48 horas antes e febre leve ou ausente.

  • Pode haver um mal-estar sistêmico inespecífico atribuído a uma doença viral, e as suspeitas só são levantadas quando os sintomas se localizam após vários dias.

Vertebral⁸

• A osteomielite vertebral é uma infecção potencialmente fatal que é insidiosa, apresentando-se com dor nas costas. Febre está presente em cerca de 60% dos pacientes.

• Déficits neurológicos, incluindo radiculopatia, retenção urinária, fraqueza nos membros, paralisia, disestesia ou perda sensorial são menos comuns.

• Pode haver edema localizado, eritema e sensibilidade ± insuficiência vascular contígua associada.

• O diagnóstico rápido é muito importante para prevenir déficit neurológico permanente ou morte.

• Doença de Pott:
  

  • A doença de Pott refere-se à osteomielite vertebral resultante da disseminação hematogênica da tuberculose.

  • Há danos nos corpos de duas vértebras vizinhas, levando ao colapso vertebral e à formação subsequente de abscesso (conhecido como 'abscesso frio').

  • O pus pode se espalhar a partir daí para estruturas adjacentes, levando a sintomas sistêmicos de mal-estar, febre e suores noturnos.

Osteomielite contígua

• Os pacientes tendem a se apresentar de maneira clássica com febre, dor e eritema (veja acima).

• No entanto, eles podem ter um histórico associado de trauma acidental ou cirúrgico (incluindo procedimentos dentários).

Úlceras do pé diabético

• Estes podem estar presentes e a dor mascarada pela neuropatia.

• O diagnóstico clínico pode ser complicado pela ausência de sinais locais de infecção, como drenagem purulenta e eritema local, calor e sensibilidade.

• Muitas vezes, o único sinal sistêmico de osteomielite no pé diabético é a hiperglicemia recalcitrante; febre e calafrios estão ausentes em até dois terços dos pacientes.

Osteomielite crônica

Os pacientes podem ter todos ou apenas alguns dos seguintes:

• Infecção aguda anterior (ou não responsiva ao tratamento ou recorrente após o tratamento).

• Dor óssea localizada.

• Eritema e inchaço na área afetada.

• Úlcera que não cicatriza.

• Tratos sinusais drenantes.

• Diminuição da amplitude de movimento das articulações adjacentes.

• Fadiga crônica.

• Mal-estar generalizado.

Ocasionalmente, a infecção se localiza para formar um abscesso crônico (abscesso de Brodie) dentro do osso. Esses pacientes podem ser assintomáticos por meses ou anos ou podem ter um histórico de dor intermitente e localizada.

• Celulite.

• Trauma (lesão de tecidos moles/fratura).

• Outras causas de mancar.

• Gota.

• Neoplasia da medula espinhal.

• Crise aguda de doença falciforme.

Pacientes que apresentam um histórico de trauma podem representar uma dificuldade diagnóstica, pois os sintomas iniciais podem ser semelhantes aos da osteomielite precoce. O ponto chave é que os sintomas devem se resolver rapidamente após um trauma menor; dor e inchaço contínuos na lesão inicial, bem como marcadores inflamatórios elevados, podem ajudar a confirmar a suspeita clínica de osteomielite. Portanto, é importante informar aos pacientes que estão recebendo alta com um histórico de trauma menor que retornem se seus sintomas não se resolverem ou se ficarem sistemicamente indispostos.

Exames laboratoriais

• Hemograma completo (as células brancas geralmente estão elevadas) e marcadores inflamatórios.

• Hemoculturas são obrigatórias e positivas em ~60% dos casos (a menos que haja localização da infecção em um abscesso ou onde haja insuficiência vascular subjacente).

• Qualquer pus expresso precisa ser cultivado, assim como amostras de punções de derrame articular e quaisquer fontes primárias potenciais (por exemplo, urina).

• As culturas ósseas (ou curetagem onde há úlceras associadas) fornecem o padrão ouro para diagnóstico, com um teste positivo em ~90% dos pacientes.

• Informe especificamente o laboratório se suspeitar de infecções micobacterianas ou fúngicas, pois estas requerem meios de cultura diferentes.

• Quando se suspeita de osteomielite crônica, o diagnóstico pode ser um pouco mais complicado, pois as culturas de sangue raramente são positivas e as amostras de trajetos sinusais são pouco confiáveis.

• S. aureus serodiagnóstico usando o teste de anti-estafilolisina ± o teste de anti-nuclease. Se uma biópsia óssea for realizada, deve ser feita através de tecido não infectado.

Imagem

• A ressonância magnética é a modalidade de imagem de escolha para investigação de osteomielite aguda, permitindo boa visualização de anomalias mesmo sutis⁹ .

• Radiografias simples:
  

  • Pode ser útil no diagnóstico de osteomielite crônica (procure por osteopenia irregular e sinais de destruição óssea), mas seu uso é limitado em casos agudos, onde os primeiros sinais de inchaço dos tecidos moles só se tornam aparentes após pelo menos dois a três dias.

  • Uma reação periosteal não pode ser vista até cerca de sete dias e a necrose óssea após dez dias.

O sucesso do tratamento da osteomielite, particularmente em casos relacionados a implantes, está intimamente ligado a um desbridamento cirúrgico extenso e a uma terapia antibiótica adequada. Terapias adjuvantes também podem ser utilizadas - por exemplo, oxigenação hiperbárica.

Infecções agudas podem ser tratadas inicialmente com limpeza cirúrgica extensiva associada a terapia antibiótica com duração de quatro a seis semanas. Infecções crônicas devem ser tratadas com desbridamento cirúrgico extensivo, remoção de quaisquer implantes e terapia antibiótica com duração de três a seis meses.³

O tratamento local em si é baseado em cinco princípios:¹⁰

• Desbridamento local de osso e tecido mole.

• Estabilização do osso.

• Terapia antibiótica local.

• Reconstrução do tecido mole.

• Reconstrução da zona de defeito ósseo.

A terapia antimicrobiana agora é complicada pelo aumento da prevalência de organismos resistentes a antibióticos, especialmente MRSA.¹¹

• A suspeita clínica precoce, a confirmação por meio de exames de imagem e testes microbiológicos e o tratamento imediato são as chaves para um resultado bem-sucedido.

• A analgesia (e a imobilização do membro se um osso longo estiver envolvido) é uma parte importante do controle dos sintomas.

• O tratamento exato varia de acordo com os ossos envolvidos, a gravidade da infecção e o estado imunológico do paciente.

• Cirurgia pode ser necessária para desbridar o osso e fechar quaisquer defeitos.

Regimes de antibióticos¹²

A maioria dos antibióticos tem boa penetração nos tecidos ósseos e articulares, atingindo concentrações que excedem as concentrações inibitórias mínimas dos patógenos comuns de infecções ósseas e articulares. Algumas exceções, que incluem penicilina e metronidazol, apresentam uma penetração nos ossos inferior ao ideal.¹³

• Procure aconselhamento especializado se houver infecção crônica ou próteses presentes.

• Flucloxacilina: considere adicionar ácido fusídico ou rifampicina nas duas primeiras semanas. A duração sugerida do tratamento é de seis semanas para infecção aguda.

• Se alérgico à penicilina, clindamicina. Considere adicionar ácido fusídico ou rifampicina nas duas primeiras semanas. A duração sugerida do tratamento é de seis semanas para infecção aguda.

• Se houver suspeita de MRSA, vancomicina (teicoplanina também pode ser usada). Considere adicionar ácido fusídico ou rifampicina nas duas primeiras semanas. A duração sugerida do tratamento é de seis semanas para infecção aguda.

O tratamento para infecção aguda geralmente dura de quatro a seis semanas e para infecção crônica, pelo menos 12 semanas. Doses altas são necessárias para alcançar concentrações adequadas no osso avascular necrótico. O tratamento intravenoso é usado inicialmente e também para cobrir qualquer período cirúrgico, até duas semanas após a cirurgia. A mudança para terapia oral pode ocorrer uma vez que a condição clínica se estabilize, os marcadores inflamatórios estejam diminuindo e haja resultados microbiológicos confiáveis.

Embora o tratamento seja guiado pela resposta clínica e pelo nível dos marcadores inflamatórios, uma queda precoce no CRP não deve levar à interrupção antecipada dos antibióticos - espere tratar o paciente por no mínimo quatro semanas. As alterações no raio-X simples demoram pelo menos duas semanas para acompanhar a normalização do CRP.

Consulte especificamente os microbiologistas se houver risco de MRSA ou se houver um dispositivo protético in situ. Os microbiologistas também poderão ajudar no caso de infecção polimicrobiana. A rifampicina não deve ser usada isoladamente, pois a resistência antimicrobiana se desenvolve rapidamente.

Osteomielite crônica

• Geralmente é apropriado adiar o tratamento até que os resultados de cultura e sensibilidade sejam obtidos, a menos que a infecção seja grave, caso em que o tratamento empírico é iniciado conforme mencionado acima.

• A recomendação padrão para o tratamento com antibióticos é de seis semanas de terapia antibiótica parenteral. No entanto, a duração ideal da terapia para osteomielite crônica permanece incerta.¹⁴

• O desbridamento cirúrgico é a base do tratamento (remove o tecido necrótico e fornece uma estrutura livre de infecção para a futura cicatrização).

• Se a cirurgia não for possível, pode ser necessário um tratamento antimicrobiano indefinido, mas geralmente é aceito que seja menos eficaz do que a cirurgia.

Osteomielite e a úlcera do pé diabético

Pessoas com diabetes têm um risco aumentado de desenvolver osteomielite, particularmente no pé, e de subsequente necessidade de amputação do membro inferior. A terapia antibiótica e o tratamento cirúrgico para osteomielite do pé diabético têm resultados semelhantes em termos de taxas de cicatrização, tempo para cicatrização e complicações a curto prazo em pacientes com úlceras neuropáticas no antepé complicadas por osteomielite sem isquemia ou infecções de tecidos moles necrosantes.¹⁵

• Abscesso ósseo.

• Bacteremia.

• Fratura.

• Interrupção do crescimento.

• Artrite séptica.

• Afrouxamento do implante protético.

• Tecido mole sobrejacente celulite.

• Infecção crônica.

• Isso é variável dependendo do número de fatores de risco e da condição geral do paciente.

• O diagnóstico e a intervenção oportunos em um paciente que, de outra forma, está bem, devem levar a uma recuperação completa, embora seja necessário acompanhamento por vários meses para monitorar possíveis recaídas.

• A cirurgia combinada com quimioterapia anti-infecciosa leva à contenção duradoura da infecção em 70% a 90% dos casos de osteomielite crônica.¹⁶

• No entanto, a osteomielite crônica pode persistir de forma intermitente por anos, com frequentes falhas terapêuticas ou recaídas.¹⁷

Não é possível prevenir a osteomielite, mas a limitação de seus efeitos ocorre através da conscientização sobre os fatores de risco, suspeita precoce e tratamento imediato.