Gota

O que é gota?¹

A gota pode ser definida como uma forma de artrite devido à deposição de cristais de urato monossódico (MSU) nas articulações, causando inflamação aguda e eventual dano tecidual.²

A duração e a magnitude da hiperuricemia estão diretamente correlacionadas com a probabilidade de desenvolver artrite gotosa e cálculos renais de ácido úrico. No entanto, a gota pode ocorrer em pessoas com níveis normais de urato plasmático e muitas pessoas com hiperuricemia nunca desenvolvem gota.

Hiperuricemia é geralmente devido à excreção renal prejudicada de urato. Cerca de 90% das pessoas com hiperuricemia são subexcretores de urato e cerca de 10% são superprodutores de urato. Algumas pessoas são tanto subexcretores quanto superprodutores de urato. Em muitas pessoas com hiperuricemia, a causa é multifatorial.

A classificação da gota foi atualizada em 2015 como resultado de uma iniciativa colaborativa do Colégio Americano de Reumatologia/Liga Europeia Contra o Reumatismo:³

1. Padrão de envolvimento das articulações/bursas durante episódio(s) sintomático(s) (dor e/ou inchaço) já ocorrido(s):

• Articulação(ões) ou bursa(s) além do tornozelo, mediopé ou primeira articulação metatarsofalângica (MTP) (ou seu envolvimento apenas como parte de uma apresentação poliarticular).

• Articulação(ões) do tornozelo ou do mediopé como monoarticular ou parte de uma apresentação oligoarticular sem envolvimento da primeira articulação MTP.

• Envolvimento da articulação MTP como monoarticular ou parte de uma apresentação oligoarticular.

2. Características de episódio(s) sintomático(s) já ocorrido(s):

• Grande dificuldade para caminhar ou incapacidade de usar a(s) articulação(ões) afetada(s) durante um episódio sintomático (relatado pelo paciente).

• Não suporta toque ou pressão na articulação afetada durante um episódio sintomático (relatado pelo paciente).

• Eritema sobre a articulação afetada durante um episódio sintomático (relatado pelo paciente ou observado pelo médico).

3. Curso temporal de episódio(s) sintomático(s) já ocorrido(s). 'Episódio sintomático típico': presença (em algum momento) de >2 dos seguintes, independentemente do tratamento anti-inflamatório:

• Tempo para dor máxima <24 horas.

• Resolução dos sintomas em ≤14 dias.

• Resolução completa (para nível de base) entre episódios sintomáticos.

4. Evidência clínica de tofo:

• Aparência: nódulo subcutâneo drenante ou semelhante a giz sob a pele transparente, muitas vezes com vascularização sobrejacente.

• Locais clássicos: articulações, orelhas, bursas olecranianas, almofadas dos dedos, tendões (por exemplo, Aquiles).

5. Nível de urato sérico, fora do tratamento:
Categorias são definidas como:

• <4 mg/dL (0.24 mmol/L).

• 4-5,9 mg/dL (0,24-0,36 mmol/L).

• 6-7,9 mg/dL (0,36-0,48 mmol/L).

• 8-9,9 mg/dL (0,48-0,60 mmol/L).

• ≥10 mg/dL (≥0,60 mmol/L)

• Idealmente, o nível de urato sérico deve ser avaliado se testado em um momento em que o paciente não estava recebendo terapia de redução de urato e já haviam se passado mais de 4 semanas desde o início de um episódio; se possível, reteste nessas condições. Se o nível de urato sérico for ≥10 mg/dl, não há necessidade de retestar.

6. Análise do líquido sinovial:

• Localização: articulação ou bursa sintomática (alguma vez).

• A avaliação deve ser realizada por um observador treinado.

7. Evidência de deposição de urato por imagem:

• Sinal de contorno duplo no ultrassom, ou deposição de urato na TC de dupla energia.

• Localização: articulação ou bursa sintomática (alguma vez).

8. Evidência de imagem de dano articular relacionado à gota:

• Aparência de erosão relacionada à gota: ruptura cortical com margem esclerótica e borda saliente; exclui aparência de asa de gaivota.

• Localização: radiografia das mãos e/ou pés; exclui articulações interfalângicas distais.

• A gota é a artrite inflamatória mais comum. Está aumentando em prevalência em todo o mundo.

• A gota é mais comum em homens e a prevalência aumenta com a idade, estabilizando-se por volta dos 80 anos. A gota é rara em pessoas com menos de 20 anos.

• Um estudo da prática geral no Reino Unido em 2012 descobriu que a prevalência de gota era de 2,49%, a incidência era de 1,77 por 1.000 pessoas-ano, e a proporção geral de homens para mulheres era de 4,3:1.

• A prevalência de gota é relatada como sendo maior na Oceania, na América do Norte e entre populações indígenas, como Maori, Aborígenes e Inuit. A maior prevalência relatada na América do Norte pode ser atribuída a taxas mais altas em grupos étnicos, como afro-americanos e filipinos, devido tanto ao aumento das taxas de hipertensão quanto à adoção da dieta ocidental nessas populações.

Fatores de risco⁴

Os fatores de risco incluem:

• Gênero masculino.

• Carne.

• Frutos do mar.

• Álcool (10 ou mais gramas por dia).

• Diuréticos.

• Obesidade.

• Hipertensão.

• Doença cardíaca coronária.

• Diabetes mellitus.

• Doença renal crônica.

• Triglicerídeos altos.

• Insuficiência cardíaca.

• Psoríase.

• Quimioterapia.

Um grande estudo descobriu que o consumo excessivo de alimentos ricos em purinas e bebidas alcoólicas são fatores de risco independentes para a gota. O estudo também descobriu que a frutose e os refrigerantes adoçados com açúcar aumentam o risco de desenvolver gota, enquanto produtos lácteos, café e vitamina C parecem ser protetores contra o desenvolvimento da gota.⁵

• As diretrizes da Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR) para diagnóstico sugerem que o desenvolvimento de dor aguda em uma articulação que se torna inchada, sensível e eritematosa e que atinge seu ápice em um período de 6 a 12 horas é altamente sugestivo de artropatia por cristais, embora não especificamente de gota.⁴

• 50% de todos os ataques e 70% dos primeiros ataques afetam o primeiro MTP. Outros locais frequentemente afetados por dor e inchaço são:
  

  • Joelho

  • Articulações mediotarsais

  • Pulsos

  • Tornozelos

  • Pequenas articulações das mãos

  • Cotovelos

• A inflamação atinge seu pico em 24 horas, muitas vezes com febre e mal-estar.

Gota - podagra

© Gonzosft, CC BY 3.0 DE, via Wikimedia Commons

Alguns pacientes podem apresentar apenas tofos de tecido conjuntivo.⁶

Sinais

• Há sinovite florida e inchaço e sensibilidade extrema com eritema sobrejacente. Se não tratada, a crise se resolve espontaneamente em 5-15 dias, geralmente com coceira e descamação da pele sobrejacente.

• Ataques atípicos podem ocorrer com tenossinovite, bursite e celulite, com leve desconforto sem inchaço que dura um ou dois dias.

• Gota tofácea crônica - nesta condição, grandes depósitos de cristais produzem nódulos firmes e irregulares principalmente ao redor das superfícies extensoras dos dedos, mãos, antebraços, cotovelos, tendões de Aquiles e orelhas.

• Tipicamente, os tofos são assimétricos com uma aparência calcária sob a pele. Os danos geralmente são encontrados nas primeiras articulações MTP, no mediopé, na pequena articulação do dedo e no pulso, com movimento restrito, crepitação e deformidade.

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda suspeitar de gota em pessoas que apresentem qualquer um dos seguintes:⁷

• Início rápido (frequentemente durante a noite) de dor intensa juntamente com vermelhidão e inchaço, em 1 ou ambas as primeiras articulações metatarsofalângicas (MTP).

• Tofos:⁸

  • Os tofos são acúmulos de cristais de urato monossódico, que se desenvolvem em tecidos moles e aparecem como nódulos firmes sob a pele.

  • Os tofos geralmente se desenvolvem cerca de 10 anos após o primeiro ataque de gota em pacientes não tratados e são comumente encontrados ao redor dos cotovelos, mãos e pés.

  • Os tofos se desenvolvem dentro e ao redor das articulações, levando à destruição articular e à dor e rigidez crônicas (de longo prazo, contínuas) nas articulações.

  • Os tofos contêm um material pastoso branco e, à medida que aumentam, movem-se em direção à superfície da pele para drenar. Pequenos tratos sinusais (túneis) podem se desenvolver e secretar material pastoso branco. Alternativamente, uma grande bolha pode se formar, que se rompe deixando uma úlcera que drena continuamente.⁸

• Considere gota em pessoas que apresentam início rápido (geralmente durante a noite) de dor intensa, vermelhidão ou inchaço em articulações além das primeiras articulações MTP (por exemplo, meio do pé, tornozelo, joelho, mão, punho, cotovelo).

• Considere artrite gotosa crônica em pessoas que apresentam dor articular inflamatória crônica.

• Ataques agudos - artrite séptica e outras formas de sinovite relacionada a cristais.

• Tofácea crônica - artrite reumatoide, nodal generalizada osteoartrite, xantomatose com artropatia, reticulohistiocitose multicêntrica.

Avalie a possibilidade de artrite séptica, deposição de cristais de pirofosfato de cálcio e artrite inflamatória em pessoas que apresentam uma articulação dolorosa, vermelha e inchada. Se houver suspeita de artrite séptica, encaminhe imediatamente de acordo com o caminho de cuidados local.⁷

As diretrizes da EULAR recomendam a seguinte abordagem baseada em evidências:

• Para apresentações típicas, como inflamação da primeira articulação MTP (também conhecida como podagra) com hiperuricemia, um diagnóstico clínico pode ser feito com precisão razoável, mas não é definitivo, a menos que a presença de cristais de ácido úrico possa ser demonstrada.

• A demonstração de cristais de MSU no líquido sinovial ou tofos confirma o diagnóstico de gota.

• Como a gota pode se manifestar de forma atípica, deve-se aproveitar a oportunidade para examinar todas as amostras de líquido sinovial aspirado das articulações em busca de cristais de MSU, mesmo que não estejam inflamadas no momento.

• A coloração de Gram e a cultura do líquido sinovial devem ser realizadas, mesmo que cristais de MSU sejam encontrados, pois gota e sepse podem coexistir.

• Embora um nível elevado de ácido úrico sérico (AUS) seja um importante fator de risco para gota, o uso do AUS como teste diagnóstico é limitado. Ele pode estar normal durante a gota aguda, enquanto pacientes com hiperuricemia podem nunca desenvolver um ataque. Estudos sugerem que o ponto de corte acima do qual um nível pode ser considerado elevado é 360 μmol/L.

• A secreção renal de ácido úrico (detectada por uma amostra de urina de 24 horas) pode ser útil no diagnóstico, particularmente em pacientes com histórico familiar de gota de início precoce, pacientes cuja primeira crise de gota ocorreu antes dos 25 anos e pacientes com cálculos renais. Esses pacientes provavelmente são superprodutores de ácido úrico.

• Radiologia:

  • Os raios-X podem ser úteis na gota crônica, quando lesões perfuradas, áreas de esclerose e, nos estágios posteriores, tofos podem ser observados. As primeiras lesões geralmente ocorrem dentro e ao redor da primeira articulação MTP.

  • Ultrassom, TC de dupla energia e RM estão entre as modalidades de imagem atuais que podem identificar deposição de urato, dano estrutural nas articulações e inflamação articular na gota.⁹

• A glicose e os lipídios em jejum devem ser realizados para descartar hiperglicemia e hiperlipidemia, pois a gota é comumente associada a síndrome metabólica.

A NICE recomenda:⁷

• Meça o nível de urato sérico em pessoas com sintomas e sinais de gota para confirmar o diagnóstico clínico (nível de urato sérico de 360 micromol/litro [6 mg/dL] ou mais). Se o nível de urato sérico estiver abaixo de 360 micromol/L (6 mg/dl) durante uma crise e a gota for fortemente suspeitada, repita a medição do nível de urato sérico pelo menos duas semanas após a crise ter se estabilizado.

• Considere a aspiração articular e a microscopia do líquido sinovial se o diagnóstico de gota permanecer incerto ou não confirmado.

• Se a aspiração articular não puder ser realizada ou o diagnóstico de gota permanecer incerto, considere a imagem das articulações afetadas com raio-X, ultrassom ou tomografia computadorizada de dupla energia.

Pontos gerais

Uma bolsa de gelo pode ser útil, assim como o repouso. A articulação deve ser elevada e o trauma evitado.

As opções terapêuticas farmacológicas incluem:

• Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

• Colchicina.

• Corticosteroides.

• Outros compostos principalmente analgésicos.

A escolha para um paciente específico dependerá de:

• Contra-indicações.

• O intervalo entre o início dos sintomas e o início do tratamento.

• Riscos versus benefícios.

As diretrizes da EULAR recomendam colchicina e/ou AINEs como a primeira opção para gota aguda.⁴

The opportunity should be taken to discuss lifestyle issues such as , exercise, diet (such as red meat intake), alcohol consumption and fluid intake.

Canakinumabe

Canakinumabe é um anticorpo monoclonal recombinante ativo como inibidor da citocina pró-inflamatória IL-1. É licenciado para uso em pessoas com artrite gotosa cuja condição não respondeu adequadamente ao tratamento com AINEs ou colchicina, ou naquelas com contraindicações ou intolerâncias a eles, e em quem cursos repetidos de corticosteroides são inadequados.¹⁰

AINEs

AINEs são o tratamento de primeira linha. Quanto mais cedo a medicação for iniciada, mais rápida será a resposta.¹¹ Considere dar ao paciente um estoque para manter em casa.

Indometacina foi tradicionalmente usada como primeira linha no passado, mas não há evidências convincentes para apoiar o uso de qualquer AINE específico.¹² Oito medicamentos são licenciados para uso na gota. Diclofenaco, naproxeno e indometacina são geralmente preferidos.

Para pacientes com alto risco de eventos adversos gastrointestinais, use um agente gastroprotetor, analgesia simples ou colchicina. Ajuste a dose às necessidades do paciente, levando em consideração a idade, comorbidades e interações com outros medicamentos. Almeje a maior dose licenciada tolerável, mas esteja ciente da orientação da Comissão de Medicina Humana para usar AINEs pelo menor tempo possível, devido ao risco cardiovascular.

Colchicina

Colchicina é um tratamento eficaz para gota. O Formulário Nacional Britânico (BNF) recomenda 500 microgramas 2-4 vezes ao dia até que os sintomas sejam aliviados - máximo de 6 mg por curso; o curso não deve ser repetido dentro de três dias. Na prática, a dose máxima é frequentemente limitada pelo desenvolvimento de sintomas de toxicidade (náusea, vômito, diarreia).¹⁰

A colchicina é particularmente apropriada quando os AINEs são mal tolerados, em pacientes com insuficiência cardíaca e naqueles que estão em uso de anticoagulantes.^{13 14}
O medicamento pode ser eficaz em doses mais baixas.¹⁵ Titule até a dose máxima licenciada, conforme a resposta.

Corticosteroides

Estes podem ser administrados por via oral, intramuscular, intravenosa ou intra-articular.¹² No entanto, uma revisão Cochrane encontrou evidências inconclusivas sobre a eficácia e efetividade dos corticosteroides sistêmicos no tratamento da gota aguda.¹⁶

A administração intra-articular de esteroides de ação prolongada demonstrou, em pequenos ensaios, ser segura e eficaz.⁴ No entanto, mais trabalho é necessário para esclarecer a eficácia. Pode ser combinado com a aspiração da articulação, tornando-o conveniente tanto para auxiliar no diagnóstico quanto para gerenciar a condição. É particularmente útil para aqueles pacientes com uma monoartrite severa e contra-indicações a AINEs e colchicina. Também é útil, pois está associado a efeitos adversos mínimos e a um menor risco de interações medicamentosas. Não deve ser realizado se houver suspeita de artrite séptica.

Analgésicos

Estes são úteis onde todos os outros grupos de medicamentos são contraindicados ou como um adjuvante para alívio da dor. Comece com paracetamol, com ou sem codeína, tomado regularmente em vez de apenas quando necessário.

Medicamentos profiláticos

Alopurinol
O alopurinol, um inibidor da xantina oxidase, é considerado um dos medicamentos mais eficazes na redução de urato e é frequentemente utilizado no tratamento da gota crônica. No entanto, uma revisão Cochrane encontrou evidências de qualidade moderada de pouca ou nenhuma diferença em alcançar o urato sérico alvo quando o alopurinol foi comparado com o benzbromarona. O alopurinol pareceu mais bem-sucedido do que o placebo e pode ser menos bem-sucedido do que o febuxostate em alcançar um nível alvo de urato sérico com base em evidências de baixa a moderada qualidade.¹⁷

Febuxostate¹⁰
Isso é recomendado pelo NICE como uma opção para o manejo da hiperuricemia crônica na gota. A Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde (MHRA) emitiu um aviso em 2012 de que o febuxostate pode causar reações de hipersensibilidade graves, incluindo síndrome de Stevens-Johnson e choque anafilático agudo. A MHRA forneceu mais orientações para a prescrição de febuxostate em 2019 devido a um risco aumentado de morte cardiovascular e mortalidade por todas as causas em um ensaio clínico em pacientes com histórico de doença cardiovascular grave. Portanto, foi aconselhado evitar o tratamento com febuxostate em pacientes com doença cardiovascular grave preexistente, a menos que nenhuma outra opção terapêutica seja apropriada.

Uricosúricos¹⁸
Os uricosúricos atuam aumentando a excreção renal de urato, mediada pela inibição seletiva dos transportadores de ânions orgânicos presentes nas células tubulares renais proximais. Todos os uricosúricos têm um risco aumentado de precipitação de cálculos de urato.

A seguinte gestão da gota é recomendada pelo NICE:⁷

Gerenciando crises de gota

• Ofereça um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), colchicina ou um curto curso de corticosteroide oral como tratamento de primeira linha para uma crise de gota, levando em consideração as comorbidades, co-prescrições e preferências da pessoa. Considere adicionar um inibidor da bomba de prótons para pessoas com gota que estão tomando um AINE para tratar uma crise de gota.

• Considere uma injeção de corticosteroide intra-articular ou intramuscular para tratar uma crise de gota se os AINEs e a colchicina forem contraindicados, não tolerados ou ineficazes.

• Não ofereça um inibidor de interleucina-1 (IL-1) para tratar uma crise de gota, a menos que AINEs, colchicina e corticosteroides sejam contraindicados, não tolerados ou ineficazes. Encaminhe a pessoa para um serviço de reumatologia antes de prescrever um inibidor de IL-1.

• Aconselhe as pessoas com gota que aplicar compressas de gelo na articulação afetada (terapia fria), além de tomar o medicamento prescrito, pode ajudar a aliviar a dor.

Acompanhamento após uma crise de gota

• Considere uma consulta de acompanhamento após a crise de gota ter se estabilizado para:

  • Meça o nível de urato sérico.

  • Forneça informações sobre gota e como autogerenciar e reduzir o risco de crises futuras.

  • Avaliar o estilo de vida e comorbidades (incluindo fatores de risco cardiovascular e doença renal crônica).

  • Revise os medicamentos e discuta os riscos e benefícios da terapia de redução de urato a longo prazo (ULT).

Dieta e estilo de vida

• Não há evidências suficientes para mostrar que qualquer dieta específica previne crises ou reduz os níveis de urato sérico. Recomenda-se seguir uma dieta saudável e equilibrada.

• Excesso de peso corporal ou obesidade, ou consumo excessivo de álcool, podem agravar crises e sintomas de gota.

Gestão a longo prazo da gota

Gestão da gota com terapias de redução de urato:

• Ofereça ULT, usando uma estratégia de tratamento-alvo (veja abaixo), para pessoas com gota que tenham:

  • Múltiplos ou problemáticos surtos.

  • Estágios 3 a 5 da DRC (taxa de filtração glomerular [TFG] categorias G3 a G5).

  • Terapia diurética.

  • Tofos.

  • Artrite gotosa crônica.

• Discuta a opção de ULT, usando uma estratégia de tratar para atingir a meta, com pessoas que tiveram um primeiro ou subsequente ataque de gota que não estão dentro desses grupos.

• Garanta que as pessoas entendam que o ULT geralmente é continuado após atingir o nível alvo de urato sérico, e é tipicamente um tratamento para a vida toda.

• Inicie o ULT pelo menos 2-4 semanas após um surto de gota ter se estabilizado. Se os surtos forem mais frequentes, o ULT pode ser iniciado durante um surto.

• Estratégia de tratar para atingir a meta: comece com uma dose baixa de ULT e use os níveis mensais de urato sérico para guiar os aumentos de dose, conforme tolerado, até que o nível alvo de urato sérico seja alcançado.

Nível alvo de urato sérico:

• Mire em um nível alvo de urato sérico abaixo de 360 micromol/L (6 mg/dL).

• Considere um nível alvo de urato sérico abaixo de 300 micromol/L (5 mg/dL) para pessoas com gota que:

  • Ter tofos ou artrite gotosa crônica

  • Continue a ter crises frequentes apesar de ter um nível de urato sérico abaixo de 360 micromol/L (6 mg/dL).

Terapias para redução de urato

• Ofereça alopurinol ou febuxostate como tratamento de primeira linha ao iniciar o tratamento ULT com objetivo específico.

• Ofereça alopurinol como tratamento de primeira linha para pessoas com gota que tenham doença cardiovascular importante (por exemplo, infarto do miocárdio ou AVC anteriores, ou angina instável).

• Considere mudar para o tratamento de segunda linha com alopurinol ou febuxostate se o nível alvo de urato sérico não for alcançado ou se o tratamento de primeira linha não for tolerado.

Prevenindo crises de gota ao iniciar ou ajustar a terapia de redução de urato

• Para pessoas que optam por tratamento para prevenir crises de gota ao iniciar ou ajustar ULT, ofereça colchicina enquanto o nível alvo de urato sérico está sendo alcançado. Se a colchicina for contraindicada, não tolerada ou ineficaz, considere um AINE em baixa dose ou um corticosteroide oral em baixa dose.

• Considere adicionar um inibidor da bomba de prótons para pessoas com gota que estão tomando um AINE ou um corticosteroide para prevenir crises de gota ao iniciar ou ajustar a ULT.

• Não ofereça um inibidor de IL-1 ao iniciar ou ajustar ULT para prevenir crises de gota, a menos que colchicina, AINEs e corticosteroides sejam contraindicados, não tolerados ou ineficazes. Encaminhe a pessoa para um serviço de reumatologia antes de prescrever um inibidor de IL-1.

Monitoramento do nível de urato sérico

Considere o monitoramento anual do nível de urato sérico em pessoas com gota que estão continuando o tratamento com ULT após atingirem seu nível alvo de urato sérico.

Encaminhamento para serviços especializados

Considere encaminhar uma pessoa com gota para um serviço de reumatologia se:

• O diagnóstico de gota é incerto.

• O tratamento é contraindicado, não tolerado ou ineficaz.

• Eles têm DRC estágios 3b a 5 (categorias de TFG G3b a G5).

• Eles fizeram um transplante de órgão.

• Doença renal:
  

  • A nefropatia crônica por urato resulta da deposição generalizada de cristais de urato no interstício da medula e das pirâmides, causando inflamação e fibrose.

  • Pacientes com gota que têm uma excreção urinária de ácido úrico acima de 780 mmol/L em 24 horas têm um risco de 50% de desenvolver cálculos renais de urato e oxalato. Aqueles com uma excreção de urato medida superior a 800 mg em 24 horas podem se beneficiar da profilaxia com alopurinol para prevenir a nefropatia por urato.

• Artrite degenerativa severa.

• Infecções secundárias.

• Episódios dolorosos recorrentes.

• Síndrome do túnel do carpo (raro).

• Compressão do nervo ou da medula espinhal.

Os primeiros ataques agudos geralmente se resolvem completamente dentro de 3-10 dias. Relatou-se que os ataques recorrem em 62% das pessoas dentro de um ano. Episódios agudos recorrentes e o desenvolvimento de gota crônica levam a danos progressivos nas articulações, dor e incapacidade. Níveis de ácido úrico no soro superiores a 360 µmol/L estão associados a um risco aumentado de ataques recorrentes de gota.