Injeção e aspiração articular

Este artigo foi elaborado para fornecer uma visão geral sobre injeção e aspiração articular. Treinamento prático e experiência regular são essenciais. As técnicas de injeção exigem conhecimento da anatomia da área alvo e uma compreensão aprofundada dos agentes utilizados.¹

A aspiração e injeção bem-sucedidas de articulações e tecidos moles também dependem do entendimento do médico sobre as indicações, contra-indicações e técnicas gerais envolvidas nesses procedimentos.²

Existem variações na técnica e no procedimento, e as técnicas mencionadas neste artigo são amplamente utilizadas, mas não necessariamente definitivas. O acesso ao ultrassom para permitir uma melhor orientação das injeções de esteroides pode melhorar a eficácia.³

Aspiração articular

Indicações para aspiração articular

• Diagnóstico:
  

  • Derrame articular de origem desconhecida.

  • Suspeita de artrite séptica.

  • Artrite por cristais: gota, pseudogota.

  • Hemorragia (trauma).

  • Artrite crônica: artrite reumatoide (AR), não inflamatória (osteoartrite, osteonecrose).

• Terapêutico:
  

  • Redução da pressão intra-articular - por exemplo, remover exsudato de uma articulação séptica, aliviar a dor em uma articulação extremamente inchada.

Análise do aspirado

O benefício é sentido em poucos dias se bem-sucedido, pode durar meses, mas pode ser tão curto quanto 2-3 semanas de alívio dos sintomas. A falha pode ser devido a não entrar na articulação ou a um diagnóstico incorreto.

Medicamentos usados para injeção articular

• Corticosteroides: ação curta (ex: hidrocortisona), ação intermediária (ex: metilprednisolona, triancinolona), ação longa (ex: dexametasona).

• Anestésicos locais - por exemplo, lidocaína, bupivacaína.

• Solução salina.

• Radioisótopos.

• Infliximabe.

• Há algumas evidências que sugerem que o ácido hialurônico intra-articular é eficaz e proporciona alívio da dor mais prolongado do que os corticosteroides intra-articulares.⁵ No entanto, não é utilizado pela maioria dos reumatologistas do Reino Unido e NÃO é recomendado nas diretrizes atuais do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE).⁶

Essenciais

• Histórico e exame minuciosos; investigações conforme indicado: considere cuidadosamente o diagnóstico diferencial e evite injeções inadequadas.

• Considere outras opções de tratamento - por exemplo, fisioterapia.

• Explique o procedimento ao paciente.

• Consentimento informado: garanta que o paciente esteja plenamente ciente dos potenciais benefícios e riscos do procedimento.

• Conheça a anatomia e nunca tente realizar injeções nas proximidades de marcos nervosos ou arteriais conhecidos.

• Nunca injete na substância de um tendão.

• Limpe a área completamente e use uma técnica totalmente asséptica; prepare a pele com clorexidina a 1% em álcool ou solução de iodo. Técnica sem toque.

• Sempre retire a seringa primeiro para garantir que não está injetando em um vaso sanguíneo.

• Injete lentamente, mas com pressão constante.

• Se for necessário anestésico local, injete o anestésico local primeiro; aguarde 3-5 minutos e, em seguida, use uma agulha de calibre maior para injetar o corticosteroide. No entanto, pode ser preferível injetar o anestésico local e o esteroide em combinação e, assim, usar apenas uma agulha.

• Envie aspirado articular para microscopia e análise se houver suspeita, ou se houver necessidade de confirmar o diagnóstico.

• Administre o menor número possível de injeções para resolver o problema; no máximo quatro em qualquer articulação.

Indicações para injeção articular¹

Condições articulares

• Artrite inflamatória - por exemplo, artrite reumatoide.⁷

• Artropatias por cristais: gota, pseudogota.

• Sinovite.

• Osteoartrite avançada.⁸

Condições de tecidos moles

• Bursite.

• Tendinopatias.

• Pontos-gatilho.

• Cistos de gânglio.

• Neuromas.

• Síndromes de compressão.

• Fasceíte.

Contra-indicações e precauções⁹

Contra-indicações

• Infecção: artrite séptica, osteomielite adjacente, celulite periarticular, dermatite severa, infecção de tecidos moles, sepse, bacteremia.

• Aumento do risco de causar infecção articular - por exemplo, imunossuprimido, pele rompida sobre o ponto de injeção.

• Trauma: hemartrose, fratura.

• Articulação muito instável - por exemplo, articulação de Charcot.

• Cirurgia de substituição articular iminente (agendada para os próximos dias).

• Prótese articular.

• Histórico de alergia a componentes injetáveis.

• Diabetes mellitus mal controlado.

• Distúrbio de sangramento descontrolado ou coagulopatia.

Cuidados

• Aqueles com diabetes: devem monitorar de perto sua glicose no sangue por duas semanas após a injeção.¹⁰

• Anticoagulados, distúrbio de sangramento.

• Imunossuprimido.

• Dor psicogênica, ansiedade severa.

• Doença neurogênica.

• Infecções ativas (por exemplo, tuberculose).

• Hipotireoidismo.

Orientações ao paciente

• Aconselhe o paciente a repousar a articulação por 1-2 dias e evitar uso intenso por cinco dias.

• Avisar o paciente de que a articulação pode estar dolorida por um tempo e aconselhar sobre o uso de analgésicos.

• Após a injeção, os pacientes devem ser avisados de que podem experimentar uma piora dos sintomas durante as primeiras 24-48 horas (relacionada a uma possível reação aos esteroides), que pode ser tratada com gelo e AINEs. Se a dor for severa ou aumentar após 48 horas, procure orientação médica.

• Avisar sobre possíveis outros efeitos colaterais. Recomendar procurar ajuda se desenvolverem efeitos colaterais sistêmicos que sugiram infecção.

• Organizar acompanhamento adequado.

Efeitos colaterais

Frequentemente o resultado de técnica inadequada, dose muito grande, dose muito frequente ou falha em misturar e dissolver os medicamentos corretamente.

Local

• Infecção (1/10.000).

• Exacerbação da dor após a injeção (2-5%); incidência reduzida com repouso por 24 horas.

• Descoloração da pele; melhora com o tempo.

• Atrofia do tecido adiposo subcutâneo.

• Sangramento (raro).²

• Calcificação de tecidos moles com injeção repetida no mesmo local

• Lesão articular (não mova a agulha de um lado para o outro dentro da articulação); danos à cartilagem e osteoporose: evite injeções repetidas (não mais que quatro injeções em cada local por ano).

• Atrofia e ruptura do tendão (<1%): evite a injeção direta no tendão.¹¹

• Calcificação pericapsular (>40%).

• Necrose avascular.

Sistêmico

• Rubor da pele.

• Prejuízo temporário do controle diabético.

• Reação vasovagal.

• Anafilaxia (rara, mas adrenalina (epinefrina), etc., deve estar à mão).

Veja também o separado Avaliação do Joelho .

• O paciente deve permanecer imóvel em um sofá com a perna ligeiramente flexionada e um travesseiro sob o joelho.

• Usando uma técnica asséptica, a entrada pode ser feita tanto pelo lado lateral quanto pelo lado medial da patela.

• Insira a agulha horizontalmente na articulação, no espaço entre o fêmur e a patela.

• A aspiração e a injeção podem ser realizadas através da mesma agulha.

• Quando a agulha está atrás da patela, ela está no espaço articular.

• Após a aspiração e/ou injeção, a articulação deve ser mantida em repouso por 24 horas.⁷

Veja também o separado Exame do Ombro e Dor no Ombro artigos.

Atualmente, não há evidências significativas dos benefícios das injeções de esteroides para problemas no ombro. A injeção subacromial de corticosteroides para a doença do manguito rotador e a injeção intra-articular para capsulite adesiva (ombro congelado) podem ser benéficas, embora seu efeito possa ser pequeno e não bem mantido.¹⁵ Um estudo realizado não indicou que a injeção de corticosteroide local seja mais eficaz do que a injeção de corticosteroide sistêmico para a melhoria a curto prazo na doença do manguito rotador.¹⁶

Indicações

• Injeção na articulação glenoumeral: osteoartrite, capsulite adesiva, AR, lesões do manguito rotador.

• Articulação acromioclavicular: problemas na articulação acromioclavicular - por exemplo, osteoartrite (uma causa comum de dor no ombro em pessoas com mais de 50 anos) e osteólise clavicular distal.

• Injeções subacromiais: capsulite adesiva, bursite subacromial (pode ocorrer em gota, artrite reativa, trauma ou AR), síndrome do impacto, tendinose do manguito rotador. Injeções subacromiais de corticosteroides são eficazes para a melhoria da dor subacromial por até nove meses. Elas também são provavelmente mais eficazes do que medicamentos AINEs.¹⁷

• Sulco bicipital: tendinite bicipital.

Articulação glenoumeral

• A articulação é mais facilmente acessível com o paciente sentado, o braço do paciente descansando confortavelmente ao lado e o ombro externamente rotacionado.

• Os marcos essenciais incluem a cabeça do úmero, o processo coracoide e o acrômio.¹⁸

Injeção anterior na articulação glenoumeral

• A agulha deve ser colocada abaixo do processo acromial, 1 cm lateral ao processo coracoide e imediatamente medial à cabeça do úmero.

• Avance a agulha horizontalmente, direcionada posteriormente e ligeiramente superior e lateralmente.

• Se a agulha atingir o osso, ela deve ser puxada para trás e redirecionada em um ângulo ligeiramente diferente.¹⁸

Bursa subacromial

Injeção posterior na bursa subacromial

• A abordagem posterior à bursa subacromial é mais fácil e geralmente mais segura.

• O ponto de entrada é 1 cm inferior e medial ao canto posterior do acrômio.

• Insira uma agulha de calibre 18 sob o acrômio até sua profundidade total.

• O esteroide e o anestésico local devem fluir livremente para o espaço sem qualquer resistência ou desconforto significativo para o paciente.

Acesso lateral à bursa subacromial

• O paciente senta-se com o braço relaxado ao lado e não rotacionado.

• Palpe o ponto mais lateral do ombro e faça uma marca com a unha cerca de meio centímetro abaixo da ponta do processo do acrômio.

• Avance a agulha medialmente abaixo do processo do acrômio, horizontalmente e em uma direção ligeiramente posterior ao longo da linha da fossa supraespinhal.

Articulação acromioclavicular

• Os pacientes são colocados em posição supina ou sentada, com o braço afetado descansando confortavelmente ao lado do corpo.

• Para identificar a articulação, palpe a clavícula distalmente até sua terminação, onde uma leve depressão será sentida na articulação.

• A articulação acromioclavicular tem um espaço articular muito pequeno. Portanto, injete apenas 0,2-0,5 ml de esteroide (anestésico local não é necessário) com uma agulha de 5/8 polegadas.

• Palpe o espaço articular e insira a agulha superiormente ou anteriormente, garantindo que apenas a ponta da agulha entre no espaço articular.

• O espaço articular pode ser difícil de acessar devido à obstrução por um osteófito.

• Com uma abordagem superior, é fácil empurrar a agulha longe demais e entrar na cápsula do ombro.

Tendinite bicipital

• O paciente senta-se com o braço afetado solto ao lado do corpo e em rotação externa.

• Faça uma indentação com a unha diretamente sobre o ponto mais sensível no sulco bicipital, que é facilmente palpável (na ponta anterolateral da cabeça do úmero).

• Injete logo abaixo da marca na pele e direcione a agulha a 30° em direção ascendente para o sulco bicipital, paralelamente ao sulco. Quando a ponta da agulha entra no tendão, a resistência aumenta acentuadamente.

• Mantenha uma pressão suave no êmbolo enquanto retira a agulha lentamente até que a resistência desapareça. Neste ponto, a agulha está na bainha sinovial e a solução deve então ser injetada.

• O paciente deve estar em posição supina com o cotovelo flexionado a 45° e a mão em posição neutra repousando sobre a coxa do paciente.

• A articulação do cotovelo é injetada por uma abordagem lateral para evitar o nervo ulnar.

• A agulha é inserida no tecido mole no centro do triângulo formado pelo olécrano lateral, a cabeça do rádio e o epicôndilo lateral e direcionada para o epicôndilo medial. Se a agulha bater no osso, ela deve ser puxada para trás e redirecionada em um ângulo ligeiramente diferente.

• Coloque o paciente em posição supina com o tornozelo relaxado, ou sentado com a canela vertical e o pé horizontal.

• A articulação do tornozelo é injetada usando uma abordagem anterior.

• Pontos de referência: identifique o espaço entre a borda anterior do maléolo medial e a borda medial do tendão do tibial anterior. Palpe para a articulação do tálus e da tíbia. Consulte a referência do documento para ilustrações.²⁰

• Deve-se sentir uma resistência reduzida ao entrar no espaço articular. Confirme a posição aspirando o fluido.

• Injete 1 ml de acetato de metilprednisolona (40 mg/mL). Remova a agulha e a seringa e aplique um curativo estéril.

• O movimento passivo do pé ajuda a distribuir a injeção.

• O paciente deve permanecer deitado ou sentado por vários minutos após a injeção.

• Alguns aconselham que o paciente seja monitorado por mais 30 minutos para garantir que não haja reações adversas, mas isso provavelmente é desnecessário.

• Quadril: as indicações para injeção na bursa trocantérica maior incluem inflamação aguda e crônica associada à osteoartrite, AR, uso repetitivo e outras lesões traumáticas na área.¹²

• Pulso e mão - por exemplo, síndrome do túnel do carpo, tenossinovite de De Quervain, osteoartrite da primeira articulação carpometacarpal, cistos de gânglio do punho e tenossinovite dos flexores digitais (dedo em gatilho).²¹

• Pé - por exemplo, a primeira articulação metatarsofalângica (para osteoartrite avançada, AR, outras artrites inflamatórias como gota, ou sinovite), dor persistente e incapacidade resultante da síndrome do túnel do tarso, espaço interdigital doloroso (por exemplo, neuroma de Morton).²⁰

Injeções terapêuticas (lidocaína mais um corticosteroide) são úteis, tanto porque são terapêuticas quanto porque podem ajudar a diferenciar a compressão de outros problemas. Por exemplo, se um paciente não melhora após uma injeção subacromial, tem radiografias normais e um exame inconclusivo, o problema pode não ser o manguito rotador.

Indicações para injeção em tecidos moles

• Tenossinovite - por exemplo, tenossinovite de De Quervain.

• Epicondilite do cotovelo.

• Bursite - por exemplo, bursite do olecrano, bursite pré-patelar, bursite de Aquiles.

• Tendinopatias - por exemplo, Tendinopatia de Aquiles: a injeção de corticosteroide é benéfica a curto prazo para o tratamento de tendinopatias, mas pode ser pior do que outros tratamentos a médio e longo prazo.²²

• Compressão nervosa - por exemplo, síndrome do túnel do carpo.

• Fascite plantar.