Terror noturno e parassonias

Sinônimos: terrores noturnos = transtorno de terror noturno = pavus nocturnus; transtorno de pesadelo = ataques de ansiedade de sonho; transtorno de sonambulismo = sonambulismo (síndrome); síndrome de Ekbom = síndrome das pernas inquietas

Introdução^{1 2}

Parasomnias podem ser definidas como distúrbios indesejáveis de comportamento ou experiência que ocorrem durante o sono ou em seus estágios específicos, ou durante as transições entre sono e vigília. Problemas comportamentais comuns incluem explosões verbais indesejadas ou movimentos.

• As parassonias primárias surgem sem uma causa física subjacente e podem ser classificadas pelo estágio do sono em que ocorrem, como movimento rápido dos olhos (REM), não-REM (NREM) ou diversas (nenhum estágio específico afetado). Elas também são classificadas diagnosticamente com base em sua apresentação característica.

• Parasomnias secundárias são distúrbios causados por distúrbios físicos/psiquiátricos acompanhantes que levam a sintomas relacionados ao sono - por exemplo, convulsões, disritmia ou disfunção cardíaca, disfunção respiratória e refluxo gastroesofágico.

• Disomnias, como a insônia, em contraste, são distúrbios da iniciação, tempo, qualidade, manutenção ou fase do sono e geralmente não estão associados a comportamentos ou experiências aberrantes.

• Os terrores noturnos e o sonambulismo são às vezes chamados de parassonias de excitação.

• Os distúrbios do sono estão sendo relatados com mais frequência à medida que se tornam mais reconhecidos e considerados condições adequadas para tratamento pela profissão médica.³

• Dois distúrbios descritos mais recentemente são o comportamento sexual sonambúlico, ou sexsomnia,⁴ e transtorno alimentar relacionado ao sono.⁵

• Uma pesquisa turca com crianças em idade escolar pré-adolescentes encontrou uma prevalência de 14,4% de parassonias. Cerca de 1 em cada 6 crianças tinha pelo menos uma parassonia. Bruxismo (ranger de dentes), enurese noturna (considerada por alguns como uma parassonia) e terrores noturnos foram os tipos mais comuns.⁶

Em geral, a maioria das parassonias são mais comuns em crianças e tornam-se menos prevalentes à medida que as crianças crescem. Aproximadamente 4% da população adulta foi relatada como tendo parassonias. As parassonias também são mais frequentes em transtornos psiquiátricos.⁷

Fatores de risco

Um estudo descobriu que as parassonias de excitação estavam associadas à apneia do sono, ingestão de álcool na hora de dormir, transtornos mentais, trabalho em turnos, necessidade excessiva de sono e estresse.⁸

Isso é sinônimo de ataques de ansiedade de sonho. Pesadelos/sonhos ruins ocorrem durante o sono REM, com ansiedade severa associada e sintomas de aumento do fluxo simpático. Há alerta completo e recordação dos sonhos ao acordar. A presença e a recordação do sonho é o que ajuda a diferenciar essa condição dos terrores noturnos. Os sofredores podem ter experimentado traumas anteriores que são revividos. Esta apresentação é um sintoma importante do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT).

Epidemiologia

Isso é relatado como ocorrendo semanalmente em 4-10% da população, com até 50% dos adultos relatando pesadelos ocasionais.

Prognóstico

A maioria das crianças supera o transtorno de pesadelos, mas uma pequena proporção pode sofrer até a idade adulta, com melhora na vida posterior.

Isso é sinônimo de transtorno de terror noturno. A condição ocorre com maior frequência em algumas famílias, sugerindo uma predisposição genética. O despertar desordenado ocorre durante o sono NREM, causando pânico extremo e gritos/movimentos altos. Um despertar súbito do sono sem sonhos ocorre, geralmente cerca de 90 minutos após adormecer. Muitas vezes há um grito ou berro acompanhando. Podem haver sintomas de aumento do fluxo simpático. Inicialmente, o paciente pode não responder e tende a ficar confuso, desorientado e incapaz de se lembrar do que o fez acordar. Pode haver fala sem sentido ou indistinta e enurese noturna. O paciente pode bater/jogar objetos ou sair do quarto. Há pouca ou nenhuma lembrança subsequente dos eventos.

Epidemiologia

Os terrores noturnos geralmente ocorrem entre 4 e 12 anos de idade, com um pico entre 5 e 7 anos de idade. As estimativas de prevalência variam devido a diferentes definições da condição, diferentes metodologias utilizadas e diferentes populações estudadas. A prevalência ao longo da vida é estimada em 10%.¹¹

Prognóstico

Praticamente todas as crianças superam os terrores noturnos antes da adolescência. Os terrores noturnos em adultos tendem a ser mais crônicos, com um curso de altos e baixos.

Isso geralmente ocorre durante o sono NREM e envolve uma pessoa aparentemente adormecida ou inconsciente realizando comportamentos complexos, automáticos e várias funções motoras. Atividades típicas incluem andar pela casa, perambular fora dela, carregar objetos e 'procurar' em armários ou portas. Há uma grande variação nas atividades realizadas. Isso pode variar de alguém que apenas se senta na cama a uma jornada errante ou divagante pela casa, ou até mesmo fora dela. Tarefas complexas como comer, atividades relacionadas ao trabalho ou comportamento sexual podem ser realizadas e o paciente pode falar. Os pacientes geralmente acordam confusos e amnésicos em relação a qualquer de suas atividades. Isso geralmente ocorre durante o sono NREM (sem sonhos) e pode ser agravado ou precipitado pela privação de sono. O paciente pode acordar ou simplesmente voltar a dormir em sua cama ou em outro lugar, sem despertar até a manhã.

Comportamento sexual sonambúlico

Também é conhecido como sexsomnia, ou sexo durante o sono. É considerado uma variação do sonambulismo. Comportamentos sexuais de todos os tipos podem ocorrer durante o sonambulismo. É um verdadeiro comportamento automático, ao contrário da atividade motora durante um sonho. As variações podem variar de vocalizações sexuais a masturbação violenta. Atos sexuais complexos podem ocorrer, incluindo carícias, cunnilingus, felação e sexo vaginal e anal. A amnésia do evento é invariavelmente relatada. Existem implicações médico-legais óbvias em termos de defesa contra alegações de agressão sexual e estupro.

Uma pesquisa aleatória da população norueguesa relatou uma prevalência ao longo da vida de 7,1% e uma prevalência atual de 2,7%.¹² Assim como o transtorno alimentar relacionado ao sono, este é um transtorno de excitação confusional no qual os centros de raciocínio superior do córtex são desativados, enquanto atividades mais primitivas, como sexo e alimentação, são desinibidas. Um estudo descobriu que a polissonografia registrou várias excitações abruptas e espontâneas do sono de ondas lentas.¹³

Transtorno alimentar relacionado ao sono

Esta condição é caracterizada por transtorno de compulsão alimentar. O indivíduo fica confuso, há excitação desordenada e amnésia do evento. Geralmente ocorre após o indivíduo ter dormido por 2-3 horas; tipicamente, o alimento ingerido é rico em carboidratos e a alimentação ocorre de maneira apressada e descontrolada. Ao contrário de outras parassonias, pode haver um nível flutuante de consciência entre os episódios na mesma noite.

É quatro vezes mais comum em mulheres e tende a começar no final da adolescência. A pesquisa norueguesa relatou uma prevalência ao longo da vida de 4,5% e uma prevalência atual de 2,2%.¹²

Há uma associação com a síndrome das pernas inquietas (SPI). Deve ser diferenciada da síndrome do comer noturno, na qual o indivíduo está totalmente acordado e ciente do que está acontecendo.

Epidemiologia

O sonambulismo recorrente afeta cerca de 5% das crianças, mas episódios do fenômeno podem afetar até 30% das crianças e 7% dos adultos.

Prognóstico

A maioria das crianças com transtorno de sonambulismo supera isso. Os sonâmbulos adultos tendem a ter fases de aumento e diminuição mais prolongadas do fenômeno.

Esta é a representação da experiência dos sonhos durante o sono REM. Chutar, socar, agitar os membros, agarrar, gritar, falar e sentar-se são comportamentos típicos. Pode ocorrer de forma aguda em pessoas que estão se abstendo de álcool ou outros sedativos, ou de forma crônica, quando tende a ser a família do paciente ou o parceiro de cama que traz o problema à atenção médica. Pode se manifestar devido a lesões no paciente ou em seu parceiro de cama. Se o paciente acorda, isso ocorre rapidamente e ele geralmente fica imediatamente lúcido e orientado, com total recordação do sonho e comportamento normal subsequente. É raro causar sonolência excessiva durante o dia. Muitas vezes está associado a distúrbios neurodegenerativos.

Epidemiologia

Considerada bastante rara, mas provavelmente subdiagnosticada devido aos sintomas serem atribuídos a outras parassonias. Pode haver uma incidência aumentada em algumas famílias com herança autossômica dominante. É principalmente uma condição que afeta homens. É mais comum na sexta e sétima décadas de vida. É relativamente comum no contexto daqueles encaminhados para clínicas do sono. Uma pesquisa por telefone encontrou uma prevalência de comportamento violento durante o sono de cerca de 2%. Provavelmente cerca de um quarto desses casos foram devido à condição, dando uma prevalência populacional aproximada de ~ 0,5%.

Prognóstico

Isso depende da condição subjacente associada. Em pacientes nos quais não há um distúrbio subjacente, os sintomas são frequentemente passíveis de tratamento com medicação.

Essas duas condições podem coexistir. A síndrome das pernas inquietas (SPI) tende a causar insônia devido a uma irritação constante e involuntária das pernas, causando seu movimento ao deitar-se. O distúrbio de movimento periódico dos membros (DMPM) causa movimentos periódicos dos membros que perturbam o sono, raramente acordando completamente o paciente, mas podem fazê-lo sentir-se excessivamente sonolento no dia seguinte, devido à perturbação do ciclo do sono. A maioria dos pacientes com SPI também terá DMPM, mas apenas uma minoria daqueles com DMPM também tem SPI.

Epidemiologia

A prevalência da SLR pode ser tão alta quanto 10-20% no grupo etário mais velho e é cada vez mais comum com a idade. Parece ser cerca de duas vezes mais comum em mulheres idosas em comparação com homens idosos.^{15 16} A PLMD tem uma prevalência estimada de 4-11% em idosos, mas alguns estimam que pode afetar até 40% daqueles com mais de 65 anos.¹⁶

Para mais detalhes sobre apresentação, doenças associadas, manejo e prognóstico, consulte o Síndrome das pernas inquietas .

• Transtorno de ansiedade generalizada.

• Transtorno do pânico.

• apneia obstrutiva do sono.

• TEPT.

• Doença física não diagnosticada ou descompensada - por exemplo, insuficiência cardíaca levando a dispneia paroxística noturna, neuropatia/mielopatia causando pernas inquietas.

• Doença psiquiátrica não diagnosticada/recorrente.

• Transtornos epileptiformes, especialmente epilepsia do lobo temporal.

• Estados de fuga.

• Fenômenos hipnagógicos ou hipnopômpicos (experiências anormais associadas ao adormecer ou ao despertar).

• Uso indevido/abstinência de álcool ou outras drogas.

Não são necessárias investigações específicas, a menos que haja motivo para suspeitar de uma condição física subjacente causando uma parassonia secundária. Nesses casos, o seguinte pode ser útil:

• Eletroencefalograma (EEG)/TC/RM para epilepsia do lobo temporal.

• CXR/ecocardiograma para suspeita de insuficiência cardíaca.

• Investigações/encaminhamento para suspeita de apneia obstrutiva do sono.

• Em pessoas com RLS/PLMD, um hemograma completo para excluir anemia por deficiência de ferro é recomendável.

• Em pacientes mais velhos com RLS/PLMD ou distúrbio comportamental do sono REM de início recente, testes de triagem como U&E, LFTs e TFTs, entre outros, podem ser considerados úteis para excluir doenças físicas comuns nesta faixa etária.

• Pacientes com apresentações atípicas ou confusas podem se beneficiar de um encaminhamento para uma clínica do sono para polissonografia a fim de alcançar um diagnóstico definitivo.

• PLMD possui um padrão característico de EMG se registrado durante episódios de sono.

O distúrbio de comportamento do sono REM tem sido associado a:

• Corpos de Lewy e outras demências.¹⁷

• Doença de Parkinson.¹⁸

• Hemorragia subaracnóidea.

• Doença cerebrovascular isquêmica.

• Degeneração olivopontocerebelar.

• Esclerose múltipla.

• Neoplasias do tronco encefálico.

Uma associação recente com narcolepsia também foi descoberto.¹⁹

Parece haver uma associação entre parasomnias na infância e o desenvolvimento posterior de vitiligo. Acredita-se que isso esteja relacionado a uma anormalidade do sistema neural serotoninérgico.²⁰

Há uma associação entre terrores noturnos e sonambulismo, e famílias com predisposição para uma condição também têm uma incidência aumentada da outra. Há também uma ligação entre ambas as condições e a epilepsia do lobo frontal noturna.²¹

Os terrores noturnos em crianças não estão associados à psicopatologia, mas em adultos podem estar associados ao TEPT e à ansiedade generalizada. Transtornos de personalidade dependente, esquizoide e borderline também são mais prevalentes.

• A maioria das parassonias não requer tratamento definitivo além de explicação, tranquilização para o paciente e sua família/parceiro de cama e uma oferta para acompanhar a situação.

• Folhetos informativos (veja 'Leitura Adicional e Referências', abaixo) são uma maneira relativamente fácil e eficaz de alcançar isso.

• Uma vez que os pais de crianças com transtorno de terror tenham sido devidamente informados e tranquilizados, a grande maioria consegue lidar com a condição e ela geralmente se resolve. Manter um diário do sono pode ajudar a identificar fatores desencadeantes.¹⁰

• A maioria dos terrores noturnos se resolve com o tempo e sem tratamento. O tratamento de comorbidades, como distúrbios respiratórios do sono, pode ser útil. Promover um padrão de sono regular em um ambiente estável é importante. Há poucas evidências de que medicamentos sedativos sejam úteis no manejo a longo prazo de crianças com terrores noturnos e outros distúrbios do sono. Tricíclicos são ocasionalmente usados para sintomas graves ou quando a condição afeta o desempenho diurno (por exemplo, na escola).

• Pacientes com doenças físicas ou psiquiátricas subjacentes podem se beneficiar do ajuste de seu tratamento ou da intervenção de um especialista para ajudar a melhorar os sintomas relacionados ao sono.

• O distúrbio comportamental do sono REM é geralmente tratado com benzodiazepínicos noturnos, como clonazepam, e antidepressivos tricíclicos, onde há algumas evidências de sua eficácia.

• O tratamento bem-sucedido da sexsomnia com inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) foi relatado.¹³

• Levodopa/carbidopa, gabapentina e clonidina são às vezes usados, mas há poucas evidências sistemáticas de benefício. O manejo no contexto de demência/doença de Parkinson pode ser difícil e pode exigir a contribuição de especialistas em medicina geriátrica/psicogeriatria.

• Tratamentos não farmacológicos, como terapias comportamentais e terapias comportamentais cognitivas, podem ser eficazes.²²

• Lesão acidental.

• Comer em excesso durante o sonambulismo, levando à obesidade.

• Dificuldades de relacionamento.

• Consequências forenses do comportamento durante o sonambulismo, especialmente se o paciente se aventurar no mundo exterior ou exibir comportamento sexual.

Os pacientes devem evitar fatores precipitantes, particularmente medicamentos, cafeína, álcool ou sedativos, especialmente à noite. Um estudo sugeriu que um aumento nos distúrbios do sono era mais prevalente em crianças que compartilhavam uma cama ou um quarto. Devem ser consideradas precauções contra as consequências físicas e legais potenciais do comportamento noturno perturbado.