Inchaços orbitais

Quando você se depara com um paciente com inchaço orbital, há três perguntas que você precisa responder:

• O que isso poderia ser? É um inchaço de algo dentro da órbita (por exemplo, doença ocular da tireoide)? É um problema ósseo (por exemplo, congênito ou trauma)? Poderia ser um problema de tecido mole mais externo (por exemplo, celulite orbital) ou até mesmo não ser um problema orbital, mas sim algo adjacente que parece envolvê-lo (por exemplo, dacriocistite)?

• Estou feliz em gerenciar isso ou é necessário encaminhamento?

• Há alguma urgência?

Seu diagnóstico deve responder a essas perguntas e, embora não existam critérios globais de encaminhamento, certamente há alguns indicadores que devem reduzir seu limiar de encaminhamento. Este artigo se concentrará na avaliação desses pacientes. É fornecida uma visão geral de algumas das possíveis causas (siga os links para mais detalhes) e será feita uma observação sobre o encaminhamento.

Causas do inchaço orbital

Listadas abaixo estão algumas das causas mais comuns ou graves.

Congênito

• Cistos dermoides e epidermoides. Estas são coleções benignas de tecido normal em um local anormal. Cistos epidermoides contêm queratina, enquanto cistos dermoides podem incluir outros componentes da derme, como pelos ou glândulas sebáceas. Esses cistos podem ter componentes intra-orbitais e extra-orbitais com um pedúnculo de tecido conectando-os através do osso. Clinicamente, procure por um nódulo firme, não doloroso e móvel, geralmente visto logo após o nascimento. Lesões mais profundas podem não se tornar evidentes até a idade adulta. Elas requerem excisão cuidadosa e não urgente. A tomografia computadorizada pode ser necessária antes da cirurgia para avaliar completamente sua extensão.

• Dermolipoma. Este é o equivalente a um cisto dermoide, mas ocorre na superfície ocular (tipicamente, no quadrante superior externo). Pode se apresentar como um caroço irritante ou com má aparência estética. Procure por uma massa firme, pálida, rosa-amarelada e imóvel na superfície do globo ocular. Pode ser excisado cirurgicamente.

Trauma

• See the separate Lesões oculares (avaliação, tratamento e manejo) artigo.

• Note que lesões aparentemente triviais com pequenas lacerações podem levar a inchaço da pálpebra e a uma infecção associada a um corpo estranho retido.

Infeccioso

• See the separate Celulite orbital e pré-septal article (this includes details on the less serious condition of preseptal cellulitis).

• Cisto hidático. In parts of Africa, particularly Northern Kenya, doença hidática is common, and it may cause proptosis.

Distúrbios dos tecidos moles e músculos extraoculares

• Doença de Graves.¹ See the separate Doença ocular da tireoide artigo.

• Miosite orbital.² This is an idiopathic inflammation of the extraocular muscles, characterised by a periorbital ache exacerbated by eye movement, followed 2-3 days later by diplopia. There may be associated proptosis, redness over the area of muscle insertion on the globe and lid malposition.

Inflamatório

Estes podem incluir:

• Sarcoidose.

• Esclerite.

• Vasculite orbital.

• Síndrome de Sjögren.

• Granulomatose com poliangiite.

• Dermatomiosite.

• Lúpus eritematoso sistêmico.³

Vascular⁴

Anomalias vasculares da órbita podem estar presentes ao nascimento, desenvolver-se durante a infância ou aparecer pela primeira vez em adultos. Elas incluem hemangiomas cavernosos e capilares, fístulas arteriovenosas e varizes venosas.

• Fístula carótido-cavernosa:

  • Isso ocorre quando a circulação arterial se conecta com a circulação venosa no seio cavernoso.

  • As causas incluem trauma contuso na cabeça (80% dos casos), pós-cirurgia (por exemplo, septorrinoplastia), ruptura de aneurisma carotídeo com refluxo de sangue para o seio cavernoso ou pode ocorrer espontaneamente (especialmente em pacientes hipertensos).

  • Há ingurgitamento dos vasos oculares com edema das pálpebras e conjuntival. A visão pode estar turva.

  • Procure por uma proptose (geralmente unilateral), edema conjuntival severo (quimose) e movimento ocular limitado causado por uma combinação de paralisia do nervo craniano e limitação física do movimento. Observe também um exoftalmo que pode ser pulsátil, com um sopro alto sobre o olho e, às vezes, zumbido.

  • Esses pacientes precisam ser internados para uma revisão oftalmológica urgente, ultrassom e TC/RM.

• Varizes orbitais. These are irregular venous dilatations which enlarge during Valsalva's manoeuvre. They may ache or cause pain and proptosis if they bleed.

• Hemangiomas. These develop in the first months of life and then gradually resolve (the vast majority by 10 years of age). Superficial dermal ones are 'strawberry naevi' and account for 90% of lesions. Although they are benign, large ones may secondarily cause ptosis or astigmatism, both of which can lead to amblyopia or ocular motility problems. Very large lesions may be associated with red blood cell or platelet sequestration and circulatory problems.

• Infarto da parede orbital.⁵ This is a rare but serious cause of lid swelling associated with restricted ocular movement. A possible cause is the vaso-occlusive crises brought about by sickle cell disease.

Tumores orbitais

⁶See the separate Tumores do nervo óptico e do olho article. Other relevant separate articles include Retinoblastoma e Rabdomiossarcoma.

Outros tumores que ocorrem na órbita incluem:

• Adenomas lacrimais. Tumores localmente invasivos da glândula lacrimal. Estes ocorrem na meia-idade e um pouco mais frequentemente em homens. Há uma protrusão gradual e indolor ao longo de meses ou anos com um tumor palpável no quadrante temporal superior da órbita.

• Carcinoma lacrimal. A rare malignant tumour of the lacrimal gland, usually occurring in middle age or elderly people. They grow rapidly, causing more rapid proptosis than adenomas, associated with ophthalmoplegia due to perineural spread, and pain.

• Neuroblastoma. This is one of the most common of childhood malignancies. It arises from the primitive neuroblasts of the sympathetic chain, most commonly in the abdomen. Orbital metastases may be unilateral/bilateral and usually present with abrupt proptosis associated with a superior orbital mass. Metástases:

• Em crianças, a órbita pode ser o local de depósitos secundários de neuroblastoma ou leucemia aguda.

• Em adultos, o carcinoma de mama ou pulmão pode causar depósitos secundários na órbita.⁷

• Linfomas (eg, Linfoma de Burkitt). Estes podem formar depósitos orbitais (portanto, examine o fígado, baço e linfonodos, e verifique o hemograma completo).

• Tumores nasofaríngeos e mucoceles e pioceles dos seios etmoidais e frontais. These occasionally invade the orbit. A frontal mucocele is a cystic swelling originating from the frontal sinus. There is slowly progressive proptosis with a palpable tumour in the superior nasal quadrant of the orbit. Maxillary carcinoma, ethmoidal carcinoma and nasopharyngeal carcinoma may invade the orbit. See the separate Câncer de cabeça e pescoço artigo.

Doença inflamatória orbitária idiopática

Esta condição, anteriormente conhecida como 'pseudotumor orbital', não é um diagnóstico, mas sim a descrição de uma resposta inflamatória na órbita, em resposta a trauma, infecção, necrose tecidual, isquemia, toxinas e assim por diante. É um diagnóstico de exclusão que pode envolver qualquer um dos tecidos orbitais. Sua causa é desconhecida.⁸

• Isso pode afetar um ou ambos os olhos de pacientes relativamente jovens (menos de 50 anos).

• A inflamação pode ser difusa, anterior, apical, ao redor do nervo óptico ou afetar seletivamente a glândula lacrimal.

• Tipicamente, apresenta-se com o rápido desenvolvimento de dor, proptose unilateral ou bilateral com ou sem paralisia dos músculos extraoculares, e inchaço ao redor do olho e órbita.

• Um exame de sangue completo é realizado para procurar evidências de infecção, inflamação ou doença autoimune.

• Ultrassons e tomografias computadorizadas geralmente mostram uma infiltração da órbita e uma inflamação da esclera e do nervo óptico.

• Qualquer causa subjacente deve ser tratada e a própria inflamação pode responder a medicamentos anti-inflamatórios não esteroides. A falha em responder pode levar a uma biópsia diagnóstica ± esteroides sistêmicos. Casos refratários também podem ser tratados com radioterapia.

História

Obtenha o seguinte:

• PMassa palpável ou visível - pergunte ao paciente o que ele ou ela notou. Isso pode ser sutil e exigir que eles mostrem/guie você até ela.

• PProgressão: observe como e quando tudo isso começou. Pergunte como os sintomas se desenvolveram ao longo do tempo. As condições podem ser agudas (por exemplo, infecção) ou crônicas (por exemplo, adenoma lacrimal). Lembre-se de perguntar sobre traumas passados, por mais triviais que parecessem na época. Traumas cirúrgicos também são importantes de saber (complicações da anestesia podem (raramente) causar inchaços orbitais).

• Proptosis: this refers to the globe protruding (see the separate Exoftalmia article). It is a common feature in orbital swelling:

  • Relacionado a isso está como a visão está; verifique se a córnea pode estar comprometida pela exposição devido à proptose.

  • Estabeleça se há visão dupla (diplopia). Isso sugere que o globo ocular não está apenas protuberante, mas também desviado, seja como resultado da pressão mecânica do inchaço ou do envolvimento dos músculos extraoculares.

  • Pergunte especificamente sobre qualquer alteração na percepção de cores. A menção de objetos parecerem 'desbotados' (especialmente objetos vermelhos) pode ser o primeiro aviso de que o nervo óptico está estressado e potencialmente comprometido. Este é um sinal de alerta para encaminhamento urgente - veja 'Encaminhamento', abaixo.

  
  Raramente, o enoftalmo (onde os olhos estão afundados na órbita ocular) pode ser interpretado erroneamente como inchaço orbital se for sutil.

• Pdor: este sintoma importante pode surgir de inflamação, infecção, alterações agudas de pressão (como hemorragia) e invasão óssea ou neural. Também pode ser referido a partir de estruturas vizinhas, como os seios nasais.

• Panormalidades periorbitais, como alteração sensorial ou dormência, vermelhidão, sensibilidade, lacrimejamento (epífora) e anormalidades das pálpebras (por exemplo, ptose).

• Past medical history, particularly of sinusitis, thyroid problems (hyperthyroidism e hypothyroidism) and malignancy.

Exame

There are several simple tests that can be very useful in assessing these patients in a primary care setting. You will find details of how to perform these tests in the separate Exame do olho artigo.

• Inspeção geral do paciente. Observe a área de qualquer trauma ou cicatrizes faciais, assimetria, massas, vermelhidão ou evidência de estado distireoide. Para uma estimativa aproximada de qualquer proptose, olhe para o paciente de cima (sente o paciente em uma cadeira e fique atrás, olhando para baixo): observe se é visível. Note se o globo ocular parece desviado.

• Assess the optic nerve function of ambos eyes - this will be important in guiding referral. Check:

  • Acuidade visual.

  • Sensibilidade ao brilho.

  • Defeito pupilar aferente relativo (RAPD).

  • Campo visual confrontativo - realizar uma avaliação.

• Palpe o rebordo orbital, tecidos moles, massas (observe localização, forma e tamanho).

• Verifique a pulsação ou vibração do globo ocular (com o sino do estetoscópio sobre o olho fechado).

• Verifique os movimentos oculares.

• Examine o globo, de frente para trás, tanto quanto seus instrumentos permitirem.

• A extensão de qualquer exame periorbital ou sistêmico adicional pode ser orientada por suas descobertas iniciais, mas considere:

  • Pele ao redor da órbita.

  • Posição da pálpebra.

  • Linfáticos regionais.

  • Qualquer anormalidade nos nervos cranianos

  • Qualquer inchaço nas regiões periorbitais, nariz, etc.

Investigações em cuidados primários

The investigations which can be carried out in a general practice setting are limited; we cannot image and do not have a slit lamp. Outlined below are the sorts of investigations that can lead to useful diagnoses where an urgent referral isn't needed.

Exames de sangue
Testes gerais são úteis se você estiver considerando infecção (hemograma completo, marcadores inflamatórios), malignidade (adicione testes de função hepática e renal) ou problemas de tireoide (TFTs). Triagens autoimunes são úteis em vários distúrbios inflamatórios. Seja guiado pelo que você suspeita. Esses testes podem ser suficientes para tranquilizá-lo ou, inversamente, acelerar o encaminhamento e atuar como números de 'ponto de partida' muito úteis à medida que a doença progride.

Investigações em cuidados secundários

Imagem
Radiografias simples podem ser úteis em fraturas suspeitas (embora uma fratura de blowout seja facilmente perdida); no entanto, além disso, a TC continua sendo a modalidade de imagem de primeira linha para doenças orbitais. O contraste é útil, especialmente quando há suspeita de malignidade (mas não pode ser usado em pacientes com alergia a iodo, desidratação, insuficiência cardíaca, hipertireoidismo e comprometimento renal).

A ressonância magnética tende a ser usada para doenças na junção orbitocraniana (por exemplo, tumores da bainha óptica). O ultrassom pode ser útil na avaliação de lesões vasculares (usando estudos de fluxo Doppler), bem como ajudar no diagnóstico de certos tumores.

Testes mais detalhados da visão e de outras funções oculares
Na Unidade de Oftalmologia, os pacientes podem ser avaliados com mais detalhes em relação à função do nervo óptico (por exemplo, testes formais de campo visual), qualquer proptose (usando um instrumento indolor chamado exoftalmômetro), motilidade ocular (com a ajuda de ortoptistas) e um exame ocular mais detalhado, que pode ser realizado com a lâmpada de fenda.

Não existem diretrizes definitivas para encaminhamento, mas considere o seguinte:

• Encaminhamentos urgentes no mesmo dia - consider this for acute onset of symptoms, infections and evidence of optic nerve stress (decreased visual acuity, RAPD, red desaturation, etc).

• Encaminhamentos urgentes na mesma semana - suspicion of malignancy and most paediatric cases benefit from an early review.

• Encaminhamentos não urgentes - for more long-standing conditions that require a routine referral, remind the patient to let you know if anything deteriorates between time of referral and clinic appointment. For some insidious conditions (eg, a very slowly developing proptosis), ask patients to bring along old photos of themselves to the clinic.

Como em qualquer situação, se você não tiver certeza, discuta com sua equipe local.