Transtorno de estresse pós-traumático

O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) pode se desenvolver após a exposição a eventos excepcionalmente ameaçadores ou horripilantes. Muitas pessoas demonstram uma resiliência notável e capacidade de recuperação após a exposição ao trauma. No entanto, o TEPT pode ocorrer após um único evento traumático ou devido à exposição prolongada ao trauma, como abuso sexual na infância. Prever quem desenvolverá TEPT é um desafio. O TEPT deve ser considerado em qualquer paciente exposto a um evento traumático importante¹ .

O TEPT pode resultar em uma perturbação no funcionamento individual e familiar, causando problemas médicos, financeiros e sociais significativos² .

O que é transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)?³

A classificação da Organização Mundial da Saúde ICD-11 define o TEPT da seguinte forma:

O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) pode se desenvolver após a exposição a um evento ou série de eventos extremamente ameaçadores ou horríveis. É caracterizado por todos os seguintes:

1. Reviver o evento ou eventos traumáticos no presente na forma de memórias intrusivas vívidas, flashbacks ou pesadelos. O reviver pode ocorrer através de uma ou várias modalidades sensoriais e é tipicamente acompanhado por emoções fortes ou avassaladoras, particularmente medo ou horror, e sensações físicas intensas.

2. Evitar pensamentos e memórias do evento ou eventos, ou evitar atividades, situações ou pessoas que lembrem o(s) evento(s).

3. Percepções persistentes de ameaça atual aumentada - por exemplo, como indicado por hipervigilância ou uma reação de sobressalto aumentada a estímulos como ruídos inesperados.

Os sintomas persistem por pelo menos várias semanas e causam comprometimento significativo nas áreas pessoais, familiares, sociais, educacionais, ocupacionais ou outras áreas importantes de funcionamento.

A CID-11 define o transtorno de estresse pós-traumático complexo como:

Um transtorno que pode se desenvolver após a exposição a um evento ou série de eventos de natureza extremamente ameaçadora ou horrível, mais comumente eventos prolongados ou repetitivos dos quais escapar é difícil ou impossível (por exemplo, tortura, escravidão, campanhas de genocídio, violência doméstica prolongada, abuso sexual ou físico repetido na infância).

Todos os requisitos de diagnóstico para TEPT são atendidos. Além disso, o TEPT complexo é caracterizado por:

1. Problemas na regulação do afeto.

2. Crenças sobre si mesmo como diminuído, derrotado ou sem valor, acompanhadas por sentimentos de vergonha, culpa ou fracasso relacionados ao evento traumático.

3. Dificuldades em manter relacionamentos e em se sentir próximo dos outros.

Esses sintomas causam prejuízo significativo nas áreas pessoais, familiares, sociais, educacionais, ocupacionais ou em outras áreas importantes de funcionamento.

Eventos traumáticos associados ao desenvolvimento de TEPT podem ser a experiência ou testemunho de eventos únicos, repetidos ou múltiplos e, por exemplo, podem incluir⁴ :

• Acidentes graves.

• Agressão física e sexual.

• Abuso, incluindo abuso infantil ou doméstico.

• Exposição ao trauma relacionada ao trabalho, incluindo exposição remota.

• Trauma relacionado a problemas de saúde graves ou experiências de parto - por exemplo, internação em terapia intensiva ou morte neonatal.

• Guerra e conflito.

• Tortura.

Até 3% dos adultos têm TEPT em um determinado momento. As taxas de prevalência ao longo da vida estão entre 1,9% e 8,8%¹ .

Fatores de risco⁵

• Refugiados e solicitantes de asilo provavelmente passaram por traumas que os predispõem ao TEPT e estão em risco muito maior do que a população geral em seus novos países de assentamento⁶ .

• Primeiros socorristas - por exemplo, policiais, pessoal de ambulância - são, por definição, mais propensos a serem expostos a eventos traumáticos. O fato de terem escolhido tal ocupação sugere uma resiliência inerente. Entre os militares, os fatores de risco para TEPT incluem⁷ :

  • Duração da exposição ao combate.

  • Baixa moral.

  • Pouco apoio social.

  • Classificação inferior.

  • Status de solteiro.

  • Baixo nível educacional.

  • História de adversidades na infância.

• Um histórico de transtornos psiquiátricos anteriores aumenta o risco de TEPT.

• Aproximadamente 1-2% das mulheres têm PTSD pós-parto⁸ .

A avaliação de pessoas com TEPT deve incluir uma avaliação das necessidades físicas, psicológicas e sociais, além de uma avaliação de risco.

Pessoas com TEPT, incluindo TEPT complexo, podem apresentar uma variedade de sintomas associados a comprometimento funcional, incluindo:

• Reviver experiências.

• Evitamento.

• Hiperexcitação (incluindo hipervigilância, raiva e irritabilidade).

• Alterações negativas no humor e no pensamento.

• Entorpecimento emocional.

• Dissociação.

• Desregulação emocional.

• Dificuldades interpessoais ou problemas em relacionamentos.

• Auto-percepção negativa (incluindo sentir-se diminuído, derrotado ou sem valor).

Ao avaliar para TEPT, faça perguntas específicas às pessoas sobre revivência, esquiva, hiperexcitação, dissociação, alterações negativas no humor e no pensamento, e comprometimento funcional associado. Pergunte se elas vivenciaram um ou mais eventos traumáticos (que podem ter ocorrido muitos meses ou anos antes).

Para pessoas com sintomas físicos inexplicáveis que frequentam repetidamente os serviços de saúde, considere perguntar se elas já passaram por um ou mais eventos traumáticos e forneça exemplos específicos de eventos traumáticos.

Questões específicas de reconhecimento para crianças

Não dependa apenas dos pais ou cuidadores para obter informações quando for adequado, do ponto de vista do desenvolvimento, questionar diretamente e separadamente uma criança ou jovem sobre a presença de sintomas de TEPT.

Os possíveis sintomas incluem pesadelos, brincadeiras repetitivas relacionadas ao trauma, pensamentos intrusivos, evitar coisas relacionadas ao evento, aumento das dificuldades comportamentais, problemas de concentração, hipervigilância e dificuldades para dormir.

Triagem de pessoas envolvidas em um grande desastre, refugiados e solicitantes de asilo

Para pessoas com alto risco de desenvolver TEPT após um grande desastre, o uso rotineiro de um instrumento de triagem breve e validado para TEPT um mês após o desastre, e como parte de qualquer triagem abrangente de saúde física e mental, deve ser considerado.

Tempo de início

Geralmente, o transtorno se manifesta logo após o evento, mas em uma pequena minoria pode ser adiado. O início tardio, superior a um ano após o trauma, é considerado muito raro. Após a Guerra do Vietnã, o início dos sintomas ocorreu dentro de seis anos e a conscientização sobre o TEPT dentro de 20 anos em 90% dos indivíduos⁹ .

Modificação cultural

Existem expectativas culturais e experiências que predispõem a resposta de um indivíduo ao trauma¹⁰ . Todas as guerras modernas têm sido associadas a uma síndrome caracterizada por sintomas sem explicação médica.

• Depressão.

• Fobias específicas.

• Reação aguda ao estresse.

• Transtornos de ajustamento.

• Transtornos de personalidade.

• Mudança duradoura de personalidade após experiência catastrófica.

• Transtornos dissociativos.

• Lesão ou doença neurológica.

• Psicose.

• Transtorno de luto prolongado.

O transtorno de luto prolongado é definido na CID-11 como:

• Um distúrbio no qual, após a morte de um parceiro, pai, filho ou outra pessoa próxima ao enlutado, há uma resposta de luto persistente e abrangente caracterizada pelo anseio pelo falecido ou preocupação persistente com o falecido, acompanhada de dor emocional intensa (por exemplo, tristeza, culpa, raiva, negação, culpa, dificuldade em aceitar a morte, sensação de ter perdido uma parte de si mesmo, incapacidade de experimentar um humor positivo, entorpecimento emocional, dificuldade em se engajar em atividades sociais ou outras).

• A resposta ao luto persistiu por um período de tempo atipicamente longo após a perda (mais de seis meses, no mínimo) e claramente excede as normas sociais, culturais ou religiosas esperadas para a cultura e contexto do indivíduo.

• O distúrbio causa comprometimento significativo nas áreas pessoais, familiares, sociais, educacionais, ocupacionais ou outras áreas importantes de funcionamento.

Mais detalhes sobre a natureza de vários tipos de gestão, incluindo terapias psicológicas, podem ser encontrados nas diretrizes completas do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) (veja o link de referência).

Apoiando pessoas com TEPT

• Fornecer informações e suporte, abrangendo:

  • Reações comuns a eventos traumáticos, incluindo os sintomas de TEPT e seu curso.

  • Opções de avaliação, tratamento e suporte.

• Informe as pessoas sobre grupos de apoio entre pares e ajude-as a acessá-los, caso desejem e possam se beneficiar.

• Forneça informações e ajude a acessar serviços.

• Esteja ciente do risco de exposição contínua a ambientes que induzem trauma. Evite expor as pessoas a gatilhos que possam piorar seus sintomas ou impedi-las de se engajar no tratamento - por exemplo, avaliando ou tratando pessoas em ambientes barulhentos ou restritos, colocando-as em uma enfermaria barulhenta ou restringindo-as.

• Considere fornecer informações e apoio aos familiares e cuidadores de pessoas com TEPT.

• Envolver membros da família e cuidadores, se apropriado, no tratamento de pessoas com TEPT como uma forma de informar e melhorar o cuidado da pessoa com TEPT, além de identificar e atender suas próprias necessidades como cuidadores.

• Considere fornecer apoio prático e emocional e aconselhamento a familiares e cuidadores - por exemplo, direcionando-os para serviços de saúde ou sociais ou grupos de apoio entre pares.

• Pense no impacto do evento traumático em outros membros da família, pois mais de um membro da família pode ter TEPT. Considere uma avaliação, apoio e intervenção adicionais para qualquer membro da família suspeito de ter TEPT.

• Para membros da mesma família que têm TEPT após vivenciarem o mesmo evento traumático, considere quais aspectos do tratamento podem ser utilmente fornecidos em conjunto (como a psicoeducação), juntamente com tratamentos individuais.

Gestão do TEPT em crianças, jovens e adultos

Pessoas com TEPT podem estar apreensivas, ansiosas ou envergonhadas. Elas podem evitar o tratamento, acreditar que o TEPT é intratável ou ter dificuldade em desenvolver confiança. Estratégias de engajamento podem incluir o acompanhamento quando as pessoas faltam a consultas e permitir flexibilidade nas políticas de comparecimento aos serviços.

Para pessoas com TEPT cuja avaliação identifica um risco significativo de dano a si mesmas ou a outros, estabeleça um plano de gerenciamento de risco e segurança (envolvendo membros da família e cuidadores, se apropriado) como parte do planejamento inicial do tratamento.

Considere o monitoramento ativo para pessoas com sintomas subclínicos de TEPT dentro de um mês após um evento traumático. Agende um contato de acompanhamento para ocorrer dentro de um mês.

Intervenções psicológicas para a prevenção e tratamento do TEPT em crianças e jovens

• Não ofereça desbriefing focado psicologicamente para a prevenção ou tratamento de PTSD.

• Considere o monitoramento ativo ou o foco individual no trauma terapia cognitivo-comportamental (TCC) dentro de um mês após um evento traumático para crianças e jovens com menos de 18 anos com diagnóstico de transtorno de estresse agudo ou sintomas clinicamente importantes de TEPT.

• Considere uma intervenção em grupo de TCC focada em trauma para crianças e jovens de 7 a 17 anos se houve um evento no último mês que levou a um trauma compartilhado em larga escala.

Tratamento para crianças e jovens

• Considere uma intervenção de TCC focada em trauma individual para crianças de 5 a 6 anos com diagnóstico de TEPT ou sintomas clinicamente importantes de TEPT que se apresentaram mais de um mês após um evento traumático.

• Considere uma intervenção de TCC focada em trauma individual para crianças e jovens de 7 a 17 anos com diagnóstico de TEPT ou sintomas clinicamente importantes de TEPT que se apresentaram entre um e três meses após um evento traumático.

• Ofereça uma intervenção individual de TCC focada em trauma para crianças e jovens de 7 a 17 anos com diagnóstico de TEPT ou sintomas clinicamente importantes de TEPT que se apresentaram mais de três meses após um evento traumático.

• Inclua sessões de reforço de planejamento, se necessário, especialmente em relação a datas significativas (por exemplo, aniversários de traumas).

• Considere a dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares (EMDR) para crianças e jovens de 7 a 17 anos com diagnóstico de TEPT ou sintomas clinicamente importantes de TEPT que se apresentaram mais de três meses após um evento traumático, somente se não responderem ou não se envolverem com a TCC focada no trauma.

• Não ofereça tratamentos medicamentosos para a prevenção ou tratamento de TEPT em crianças e jovens com menos de 18 anos.

Intervenções psicológicas para a prevenção e tratamento do TEPT em adultos

Prevenção para adultos
Ofereça uma intervenção individual de TCC focada em trauma para adultos que têm transtorno de estresse agudo ou sintomas clinicamente importantes de TEPT e foram expostos a um ou mais eventos traumáticos no mês anterior. Essas intervenções incluem:

• Terapia de processamento cognitivo.

• Terapia cognitiva para TEPT.

• Terapia de exposição narrativa.

• Terapia de exposição prolongada.

Tratamento para adultos
Oferecer uma intervenção individual de TCC focada em trauma para adultos com diagnóstico de TEPT ou sintomas clinicamente importantes de TEPT que se apresentaram mais de um mês após um evento traumático. Essas intervenções incluem:

• Terapia de processamento cognitivo.

• Terapia cognitiva para TEPT.

• Terapia de exposição narrativa.

• Terapia de exposição prolongada.

Inclua sessões de reforço de planejamento, se necessário, especialmente em relação a datas significativas (por exemplo, aniversários de traumas).

• Considere a dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares (EMDR) para adultos com diagnóstico de TEPT ou sintomas clinicamente importantes de TEPT que se apresentaram entre um e três meses após um trauma não relacionado a combate, se a pessoa tiver preferência por EMDR.

• Ofereça EMDR a adultos com diagnóstico de TEPT ou sintomas clinicamente importantes de TEPT que se apresentaram mais de três meses após um trauma não relacionado a combate.

• Considere a TCC computadorizada com foco em trauma, com suporte, para adultos com diagnóstico de TEPT ou sintomas clinicamente importantes de TEPT que se apresentaram mais de três meses após um evento traumático, se preferirem isso à TCC com foco em trauma presencial ou EMDR, desde que:

  • Eles não apresentam sintomas graves de TEPT, em particular sintomas dissociativos; e

  • Eles não estão em risco de causar danos a si mesmos ou a outros.

• Considere intervenções de TCC direcionadas a sintomas específicos, como distúrbios do sono ou raiva, para adultos com diagnóstico de TEPT ou sintomas clinicamente importantes de TEPT que se apresentaram mais de três meses após um evento traumático, somente se a pessoa:

  • É incapaz ou não está disposto a participar de uma intervenção focada em trauma; ou

  • Apresenta sintomas residuais após uma intervenção focada no trauma.

Tratamentos medicamentosos para adultos

• Não ofereça tratamentos medicamentosos, incluindo benzodiazepínicos, para prevenir TEPT em adultos.

• Considere venlafaxina ou um ISRS, como sertralina, para adultos com diagnóstico de TEPT se a pessoa tiver preferência por tratamento medicamentoso.

• Considere antipsicóticos como a risperidona, além de terapias psicológicas, para gerenciar os sintomas em adultos com diagnóstico de TEPT se:

  • Eles apresentam sintomas e comportamentos incapacitantes - por exemplo, hiperexcitação severa ou sintomas psicóticos; e

  • Os sintomas deles não responderam a outros tratamentos medicamentosos ou psicológicos.

• O tratamento antipsicótico deve ser iniciado e revisado regularmente por um especialista.

Cuidado para pessoas com TEPT e necessidades complexas

Para pessoas com PTSD e depressão:

• Geralmente trate o TEPT primeiro, pois a depressão muitas vezes melhora com o tratamento bem-sucedido do TEPT.

• Trate a depressão primeiro se ela for grave o suficiente para dificultar o tratamento psicológico do TEPT, ou se houver risco de a pessoa se autoagredir ou agredir outras pessoas.

Não exclua pessoas com TEPT do tratamento apenas com base no uso concomitante de drogas ou álcool.

Para pessoas com necessidades adicionais, incluindo aquelas com PTSD complexo:

• Reserve tempo extra para desenvolver confiança com a pessoa, aumentando a duração ou o número de sessões de terapia de acordo com as necessidades da pessoa.

• Considere a segurança e a estabilidade das circunstâncias pessoais da pessoa (por exemplo, sua situação habitacional) e como isso pode afetar o envolvimento com, e o sucesso do, tratamento.

• Ajude a pessoa a lidar com quaisquer questões que possam ser uma barreira para o engajamento em terapias focadas no trauma, como uso indevido de substâncias, dissociação, desregulação emocional, dificuldades interpessoais ou percepção negativa de si mesmo.

• Trabalhe com a pessoa para planejar qualquer apoio contínuo que ela precisará após o término do tratamento, por exemplo, para gerenciar quaisquer sintomas residuais de TEPT ou comorbidades.

Terapia EMDR¹¹

Terapia cognitivo-comportamental (TCC) é discutido em um artigo separado, mas o EMDR requer mais explicação. É uma abordagem de psicoterapia integrativa com um conjunto de protocolos, princípios e procedimentos padronizados. Uma técnica utiliza movimentos oculares para ajudar o cérebro a processar eventos traumáticos, embora isso seja apenas uma parte de toda a terapia. O objetivo do EMDR é reduzir o sofrimento no menor tempo possível. Deve ser conduzido apenas por um terapeuta devidamente treinado.

Crianças

Há evidências da eficácia das terapias psicológicas, particularmente a TCC, no tratamento do TEPT em crianças e adolescentes. Neste estágio, não há evidências claras da eficácia de uma terapia psicológica em comparação com outras¹² .

Tratamento medicamentoso¹³

• O tratamento medicamentoso é considerado de segunda linha e não deve ser utilizado em preferência à terapia psicológica.

• NICE afirma que a paroxetina e a mirtazapina podem ser consideradas como tratamentos potenciais para o TEPT, mas faltam evidências sobre a eficácia de outros medicamentos.

• Hipnóticos podem ser considerados para ajudar na insônia, mas não devem ser usados por mais de um mês e, se necessário por mais tempo, devem ser substituídos por um antidepressivo.

Aqueles com PTSD são mais propensos a abusar de drogas ou álcool e a ter problemas médicos com condições médicas gerais, dor musculoesquelética, sintomas cardiorrespiratórios e sua saúde gastrointestinal^{14 15} . Existe uma associação entre doença cardiovascular e TEPT em pacientes mais velhos¹⁶ .

• Uma proporção substancial daqueles que experimentam trauma grave desenvolverá algumas características de TEPT, mas 80-90% se recuperarão espontaneamente¹⁷ .

• Os sintomas podem ainda estar presentes muitos anos após o evento. Um estudo descobriu que pessoas expostas a traumas relacionados à guerra tinham um alto risco de apresentar sintomas de TEPT uma década depois, se nenhum tratamento fosse iniciado¹⁸ .

• A gravidade dos sintomas duas semanas após o trauma é um bom indicador do grau de gravidade em seis meses¹⁹ .

• O benefício do tratamento não diminui com o passar do tempo desde o evento traumático.

Estudos demonstraram que intervenções preventivas, como a terapia cognitivo-comportamental (TCC) ou intervenções farmacológicas direcionadas aos hormônios do estresse, são eficazes em amostras selecionadas de sobreviventes. No entanto, a eficácia das intervenções clínicas precoces permanece desconhecida, e os resultados obtidos em grandes grupos desconsideram a variabilidade individual nas causas e efeitos do TEPT²⁰ .

Uma revisão Cochrane encontrou evidências ambíguas sobre a eficácia das sessões de debriefing após o parto na prevenção de traumas psicológicos, incluindo TEPT²¹ .