Menstruação e distúrbios menstruais

O que é menstruação?

A menstruação normal é o ciclo mensal de perda de sangue pela vagina, resultante da degradação do revestimento uterino quando a implantação de um óvulo fertilizado não ocorre. A menstruação não é um sinal de ovulação, mas sim do funcionamento do controle hormonal e das respostas do trato reprodutivo a ele. O sistema reprodutor feminino é composto pelos ovários, trompas de Falópio, útero, vagina e vulva.

O início da menstruação nas meninas é conhecido como menarca e o ciclo menstrual continua até a menopausa. A perda menstrual normal é de cerca de 5-80 ml por dia, durante 4-5 dias por mês.¹ The amount of blood loss varies between individuals but tends to get heavier with age. A cycle may last between 21-35 days.

Puberdade e menarca

• A puberdade é um processo de maturação das características sexuais primárias e secundárias, sendo a menarca uma etapa desse processo.

• Ao nascimento, todos os folículos imaturos da mulher permanecem dormentes nos ovários. Não são produzidos mais. Isso pode ser uma consideração importante em algumas circunstâncias - por exemplo, em leucemias infantis e quimioterapia, pois podem precisar ser preservados para garantir o potencial de fertilidade futura da criança.

• Os folículos ovarianos permanecem dormentes desde o nascimento até a puberdade, quando os hormônios em ascensão levam à maturação de vários folículos ovarianos por mês; geralmente, apenas um amadurece e é liberado.

• A menarca é o início da primeira menstruação. A menarca ocorreu em uma idade mais jovem durante o século passado. Isso pode ser devido à melhora na nutrição (e ao peso subsequente) na população.

• A idade média da menarca é de 13 anos, mas pode ocorrer tão cedo quanto 8 anos e tão tarde quanto 16 anos, ainda sendo considerada normal. Menarca precoce ou tardia deve ser investigada — ou seja, antes dos 8 anos ou após os 15 anos.² Veja o separado Puberdade Normal e Anormal, Puberdade Tardia e Precocious Puberty artigos para mais informações.

• Normal menstruation then occurs in a monthly cycle until menopausa, a menos que seja interrompido por gravidez.

Controle hormonal e menstruação³

Ciclo Menstrual

© Isometrik, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

O ciclo menstrual está sob o controle de três conjuntos de hormônios:

• Hormônios liberadores de gonadotrofina - hormônio liberador de luteinizante (LHRH) e hormônio liberador de folículo-estimulante (FSHRH).

• Gonadotrofinas - hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH).

• Hormônios ovarianos - estrogênio e progesterona.

Os fatores liberadores de gonadotrofina do hipotálamo controlam a liberação dos hormônios da hipófise; as gonadotrofinas - FSH e LH. São produzidos pela hipófise anterior e controlam os hormônios ovarianos estrogênio e progesterona.

• Durante a fase folicular a rise in FSH from the pituitary gland stimulates the development of several follicles on the surface of the ovary. Each follicle contains an egg. Later, as the FSH level decreases, only one follicle continues to develop. This follicle also produces oestrogen.

• O LH atinge o pico no meio do ciclo, desencadeando a liberação do óvulo - ovulação, que geralmente ocorre de 16 a 32 horas após o início do pico. O nível de LH cai alguns dias depois.

• O nível de estrogênio proveniente dos ovários aumenta gradualmente até a ovulação e atinge o pico durante o pico de LH.

• O nível de progesterona começa a aumentar em direção à liberação do folículo, preparando o revestimento endometrial do útero para a implantação.

• Post-ovulation - a fase lútea - levels of LH and FSH decrease. The ruptured follicle closes (after releasing the egg) and forms a corpus luteum, which produces progesterone. If the ovum is fertilised, the progesterone levels are maintained by the corpus luteum and the endometrium is maintained.

• Se o óvulo não for fertilizado, o corpo lúteo começa a degenerar-se e os níveis de progesterona e estrogênio começam a cair. Os vasos sanguíneos do endométrio contraem-se e o revestimento endometrial se desintegra e é eliminado.

• O primeiro dia do ciclo menstrual é considerado o primeiro dia do sangramento - Dia 1. O ciclo menstrual vai do primeiro dia da menstruação até o próximo primeiro dia.

• As oscilações hormonais podem estar associadas a alterações de humor e libido, além de dores de cabeça em algumas mulheres. No entanto, alguns estudos não demonstraram evidências conclusivas para sintomas de humor pré-menstrual.^{4 5}

• As mudanças típicas do ciclo menstrual podem ajudar a orientar o planejamento familiar natural, se a mulher desejar. Vários métodos estão disponíveis, incluindo calendário, observação da temperatura e do muco cervical, ou palpação do colo do útero.⁶

Gama de problemas menstruais

Os distúrbios menstruais podem incluir:

• Quantidade: usually perceived as too great a loss - menorragia. Isso é definido como perda excessiva de sangue menstrual que interfere na qualidade de vida física, social, emocional e/ou material de uma mulher.⁷ Research studies tend to use a loss above 80 ml per menses to define menorrhagia, although women who complain of menorrhagia rarely lose this much blood. Menorrhagia may cause iron-deficiency anaemia.

• Frequência: pode ser muito frequente (polimenorreia - mais de um período por mês) ou infrequente (oligomenorreia) ou ausente (amenorreia).⁸

• Duração do sangramento: intervalo normal é de 3 a 7 dias.

• Tempo de início: puberdade precoce (before 8 years) or puberdade atrasada (after 15 years).

• Sintomas associados: menstruação dolorosa (dismenorreia), síndrome pré-menstrual.

Causas de sangramento anormal durante a menstruação⁹

Causas não reprodutivas

• A menstruação normal pode ser afetada por qualquer falha no sistema de coagulação do corpo. Distúrbios sistêmicos de doenças de coagulação do sangue podem, portanto, ser uma causa - por exemplo, doença de von Willebrand or prothrombin deficiency, leukaemia, trombocitopenia imune (TPI) e hiperesplenismo.

• Hipotireoidismo - can sometimes be associated with menorrhagia or Sangramento intermenstrual (SIM).

• Cirrose - associated with reduced ability of the liver to metabolise oestrogens, and hypoprothrombinaemia.

Doenças do trato reprodutivo

• The most common causes during fertile age are those related to pregnancy - eg, abortamento ameaçado, incompleto ou retido, gravidez ectópica. Doença trofoblástica should be considered in women with recent pregnancy.

• Malignancies - endometrial e cervical carcinoma are the most common; also carcinoma de ovário.

• Endometrite - usually presents as intermenstrual spotting.

• Miomas uterinos, pólipos endometriais e adenomyose.

• Lesões cervicais - erosões, pólipos e cervicite - can present as postcoital spotting.

• Genetic conditions such as Síndrome de Turner with gonadal abnormality.

• Sangramento uterino disfuncional (SUD) é definido como sangramento uterino anormal na ausência de doença orgânica.¹ It usually presents as heavy menstrual bleeding (menorrhagia). The diagnosis of DUB can only be made once all other causes of abnormal or heavy uterine bleeding have been excluded. The pathophysiology is largely unknown.

• Iatrogenic - hormones used for contracepção ou terapia de reposição hormonal (TRH) or management of other conditions. The pílula anticoncepcional oral combinada (COC) causes an artificial withdrawal bleed - ie early menopausa or pregnancy can be masked, and as mulheres podem reclamar de sangramento de escape. Women on hormonal contraception such as the contraceptive pílula de progestágeno isolado (POP) may have problems with erratic menstruation. Treatment such as chemotherapy or pelvic irradiation may cause ovarian failure.

Outros fatores que podem afetar o ciclo menstrual

• Amamentar geralmente atrasa o retorno da menstruação normal no pós-parto, especialmente se exclusivo, e pode servir de base para o método de contracepção pela amenorreia lactacional (MAL) durante os primeiros seis meses de vida do bebê.

• Alteração rápida de peso - aumento ou diminuição.

• Body weight below a certain level - eg, in eating disorders - particularly anorexia nervosa.

• Estresse emocional - por exemplo, medo de gravidez/gravidez psicológica.

• Doença significativa.

• Medicação - por exemplo, hormônios, citotóxicos, alguns medicamentos psicotrópicos (por exemplo, risperidona).

Investigações e manejo da menstruação

Isso dependerá da possível causa. Mais informações detalhadas podem ser encontradas ao seguir os links para cada artigo dedicado separado.

Enfrentando a menstruação normal

Como uma mulher escolhe lidar com a perda de sangue física é uma questão de preferência pessoal. Existem diversas opções de tamanhos e tipos de absorventes descartáveis e tampões disponíveis.

• As dores menstruais respondem bem a anti-inflamatórios - por exemplo, ácido mefenâmico.

• Algumas mulheres podem precisar de uma combinação de absorventes e tampões para uso durante a noite, para evitar sujar a roupa de cama.

• Às vezes, as mulheres podem desejar adiar o ciclo devido às férias, etc. Isso pode ser feito por:

  • Acetato de medroxiprogesterona (Provera®) 10 mg bd or tds, starting three days before the anticipated onset of menstruation. Menstruation will occur about three days after stopping taking the medroxyprogesterone.

  • Uso prolongado da pílula anticoncepcional combinada (COC); usar embalagens consecutivas e omitir a semana sem pílula. Isso é seguro e costuma ser usado por três embalagens (tricycling), mas às vezes com uso prolongado por mais de três meses. Algumas mulheres podem apresentar sangramento de escape se utilizarem esse regime contínuo de pílulas anticoncepcionais combinadas (ACO).