Puberdade precoce

O que é puberdade precoce?

A puberdade precoce é o aparecimento de sinais de desenvolvimento puberal em uma idade anormalmente precoce. Em meninas, isso tem sido tradicionalmente considerado antes dos 8 anos, e em meninos antes dos 9 anos. A puberdade normal pode variar de acordo com a etnia, e se as definições também devem variar tem sido um tema de debate. Além disso, dados dos EUA mostram que o início da puberdade tem vindo a ocorrer de forma gradualmente um pouco mais precoce tanto em meninos quanto em meninas nas últimas décadas¹ . Tendências semelhantes foram demonstradas na Europa^{2 3} .

A puberdade precoce é frequentemente um processo central benigno em meninas, mas a puberdade precoce raramente é idiopática em meninos, e os sinais precoces de puberdade em meninos são uma preocupação particular. A tecné é o início do desenvolvimento mamário e a pubarca é a primeira aparição de pelos pubianos. A aparição precoce dessas características é mais comum do que a verdadeira puberdade precoce, mas a incidência de todas está aumentando⁴ .

Veja o artigo separado Puberdade Normal e Anormal para mais detalhes sobre o que constitui a puberdade normal.

Existem diferenças significativas entre as populações⁵ : um estudo do registro nacional dinamarquês estimou que 0,2% das mulheres apresentavam alguma forma de puberdade precoce, enquanto era menos de 0,05% nos homens. Um estudo observacional na Espanha estimou a incidência anual de puberdade precoce central entre 0,02 e 1,07 casos por 100.000 pessoas. A incidência geral relatada de puberdade precoce central em coreanos foi de 15,3 por 100.000 meninas e 0,6 por 100.000 meninos.

• A obesidade também pode contribuir para a puberdade precoce e possivelmente fazer parte da razão de uma mudança geral para uma puberdade mais cedo⁶ . Em meninas, o excesso de tecido adiposo adiantam a puberdade, mas em meninos não está claro se pode adiantar ou atrasar a puberdade.

• Há uma forte correlação no momento da puberdade dentro das famílias.

A puberdade precoce pode ser classificada da seguinte forma.

Puberdade precoce central (PPC)

Isso também é conhecido como puberdade precoce verdadeira e é um tipo de puberdade precoce dependente de gonadotrofina. Ocorre uma ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (HPG). A maioria das crianças (especialmente meninas) suspeitas de ter PCPP não apresenta nenhuma anormalidade específica, mas se encontra em uma extremidade da curva de distribuição normal.

• Idiopático (esporádico ou familiar). Nenhuma causa é encontrada em 80% das meninas e 40% dos meninos.

• Anomalias do sistema nervoso central (SNC) incluem:
  

  • Tumores, incluindo gliomas, astrocitomas, hamartomas, tumores pineais e tumores de células germinativas que secretam hCG.

  • Trauma ou lesão no SNC (as causas incluem infecção, radiação, cirurgia).

  • Hamartomas do hipotálamo.

  • Distúrbios congênitos como hidrocefalia e cistos aracnoides.

Pseudopuberdade precoce ou puberdade precoce periférica⁵

Essa puberdade precoce é independente da liberação de gonadotrofina e representa cerca de 20% dos casos de puberdade precoce; algumas causas específicas são raras. O aparecimento de características sexuais secundárias ocorre devido ao aumento da produção de hormônios femininos ou masculinos, que acontece independentemente da maturação do eixo HPG. A gônada amadurece sem estimulação de GnRH e os níveis de testosterona e estradiol estão elevados, enquanto LH e FSH estão suprimidos. Há uma resposta plana ao GnRH e nenhuma resposta ao tratamento com análogos de GnRH. As causas incluem:

• Hiperplasia adrenal congênita (HAC).

• Tumores: Tumores que secretam HCG no fígado (hepatomas, hepatoblastomas⁷ ), coriocarcinomas (dos gônadas, glândula pineal, mediastino, etc.) e tumores adrenais (raros). Tumores ovarianos pode causar masculinização ou feminização. Tumores das células de Leydig nos testículos podem causar virilização precoce em homens.

• Síndrome de McCune-Albright (MAS). Uma condição genética na qual os indivíduos afetados estão em risco de múltiplas endocrinopatias, incluindo tireotoxicose, síndrome de Cushing, acromegalia, hiperparatireoidismo, etc. Os sinais incluem manchas típicas de café com leite na pele, fraturas patológicas devido à displasia fibrosa dos ossos e cistos ovarianos recorrentes.

• Síndrome de Silver-Russell.

• Testotoxicoses (ou puberdade precoce masculina familiar). Uma condição autossômica dominante caracterizada por mudanças pubertárias progressivas, crescimento físico rápido, maturação óssea e comportamento sexualmente agressivo nos primeiros 2-3 anos de vida.

• Severa hipotireoidismo ou síndrome de van Wyk-Grumbach. O crescimento está interrompido (o que é incomum na puberdade precoce) em vez de acelerado.

• Exposição exógena a estrogênio ou androgênio (terapêutica ou acidental)

Variações benignas do desenvolvimento puberal precoce

• Puberdade precoce não progressiva. Após os primeiros sinais de puberdade, a situação estabiliza ou regrede, em vez de progredir.

• Thelarche precocemente isolada. Desenvolvimento mamário precoce sem outras características. O desenvolvimento mamário pode ocorrer em meninas com menos de 3 anos de idade e pode regredir espontaneamente. Isso é frequentemente observado em meninas com menos de 3 anos e é causado pelos estrogênios maternos nos primeiros meses. Há um desenvolvimento mamário relativamente estático antes que a puberdade verdadeira ocorra eventualmente na idade normal. É uma condição benigna confirmada por:

  • Ausência de quaisquer outros sinais de puberdade.

  • Crescimento normal com idade óssea adequada (ou seja, sem surto de crescimento).

  • Aumento mínimo no tecido mamário com o tempo (pode até diminuir).

  • Dimensões uterinas adequadas para a idade (ultrassom) com eco endometrial normal e sem sangramento vaginal.

• Pubarca precoce isolada. Desenvolvimento precoce de pelos pubianos (com ou sem pelos axilares) sem outras características da puberdade. Os pelos pubianos podem aparecer tanto em meninos quanto em meninas com menos de 7 anos, devido à secreção de androgênios adrenais na infância média.

• Menarca precoce isolada. Sangramento vaginal precoce isolado na ausência de outras causas ou características.

Veja o artigo separado sobre Puberdade Normal e Anormal artigo. Os estágios normais do desenvolvimento puberal (conhecidos como estágios de Tanner) ocorrem mais cedo, levando a problemas psicossociais e resultando em uma altura final reduzida.

Uma história detalhada e um exame completo ajudarão a orientar as investigações subsequentes.

História

• Idade e ritmo das mudanças pubertárias.

• Histórico familiar.

• Sintomas do sistema nervoso central (SNC): dor de cabeça, alterações visuais, convulsões.

• Histórico de crescimento plotado em um gráfico de crescimento.

Exame

• Altura e peso.

• Avaliar o estágio de desenvolvimento puberal de Tanner⁹ .

• Medir o volume testicular:

  • Aumento semelhante ao da puberdade normal na CPP e às vezes com distúrbios testiculares.

  • O volume permanece pré-puberal em muitas causas de puberdade precoce periférica, como distúrbios adrenais.

• Exame do SNC - fundoscopy, nervos cranianos.

• Exame testicular e pélvico em busca de massas.

• Exame para causas específicas - sinais de hipotireoidismo, lesões cutâneas (MAS, neurofibromatose).

Investigações são usadas de forma seletiva após uma avaliação clínica completa. Os testes disponíveis para refinar ainda mais o diagnóstico são:

• Níveis de esteroides sexuais:
  

  • Testosterona matinal em meninos é mais alta no início da puberdade.

  • Os níveis de estradiol são uma medida menos confiável do estágio da puberdade em meninas, pois são altamente variáveis. Níveis muito altos sugerem patologia ovariana.

• Gonadotrofinas (hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH)):
  

  • Um LH aleatório é um teste inicial útil para TPC. Um FSH aleatório não distinguirá pré-puberdade de puberdade.

  • Níveis baixos ou prépuberais com níveis elevados de esteroides sexuais são encontrados na puberdade precoce independente de gonadotrofinas.

• TFTs.

• Precursores de esteroides adrenais se CAH for suspeitado.

• HCG quando se suspeitam tumores que secretam hCG.

• 17-cetosteroides urinários para quantificar a quantidade de andrógenos adrenais sendo produzidos.

• Imagem diagnóstica:
  

  • Ultrassom.
    

    • Ultrassonografia pélvica é essencial na puberdade precoce independente de gonadotrofinas (pseudo-puberdade precoce) para detectar tumores ou cistos ovarianos. Embora não seja obrigatória na puberdade precoce central, ela mostrará alterações nos ovários e no útero.

    • Outros ultrassons: ultrassom testicular e adrenal podem ajudar a estabelecer o diagnóstico de tumores; no entanto, uma imagem muito melhor é obtida com ressonância magnética para tumores adrenais.

  • Raio-X da mão e do pulso para avaliação da idade óssea:
    

    • Se a idade óssea estiver dentro de um ano da idade cronológica, significa que a puberdade ainda não começou ou acabou de começar.

    • Se a idade óssea estiver avançada em dois anos, a puberdade provavelmente já está presente há pelo menos um ano ou está progredindo rapidamente.

  • O exame de cintilografia óssea não é rotineiramente necessário, mas é útil quando há suspeita de MAS.

  • Ressonância magnética do cérebro para excluir anormalidades do SNC deve ser realizada em todos os casos de CPP progressiva. A presença de tais lesões é maior em meninos com puberdade precoce do que em meninas.

  • Ressonância magnética pélvica pode ser útil em meninas para avaliar o útero e os ovários.

• Outros exames:
  

  • Teste de estimulação de GnRH (veja também o documento separado Testes de Função da Hipófise artigo): Os níveis de LH e FSH são medidos sequencialmente após a administração de GnRH. O teste de estímulo de gonadotrofina é útil na avaliação da puberdade precoce. Há uma resposta plana na puberdade precoce independente de gonadotrofinas.

  • O teste de estímulo com acetato de leuprorrelina é uma alternativa e pode prever com precisão a progressão puberal.

Para casos de CPP sem patologia cerebral subjacente e sem complicações psicossociais, o tratamento apenas para as mudanças puberais pode não ser necessário. A puberdade pode ser interrompida e o hormônio do crescimento administrado se o prognóstico de altura for ruim. Exemplos de tratamento incluem¹⁰ :

• Cirurgia: tumores podem necessitar de ressecção, mas a ressecção de lesões centrais não causará regressão das alterações pubertárias. Tumores gonadais requerem cirurgia com ou sem radioterapia/quimioterapia subsequente.

• Tratamentos médicos incluem:
  

  • Agonistas de GnRH - utilizados na puberdade precoce central, bem como em outras etiologias, incluindo MAS e testotoxicoses¹¹ . Estes vêm em várias preparações de depósito. Funcionam por estimular excessivamente a glândula pituitária, causando dessensibilização e, assim, menor liberação de LH e FSH. São utilizados até o momento em que ocorre a puberdade normal. Se iniciados precocemente, podem ajudar o indivíduo a atingir a altura adulta prevista.

  • Glucocorticoides - usados para CAH.

  • Testolactona - um inibidor de aromatase (portanto, inibe a biossíntese de esteroides). É mais comumente usado para MAS, mas também na testotoxicoses. Outros inibidores de aromatase, como letrozol e anastrozol, também foram utilizados em pequenos estudos de caso para MAS¹² .

  • Tamoxifeno - tem sido usado em MAS.

  • Ketoconazol - pode ser usado (por exemplo, na testotoxicoses) para inibir a biossíntese de esteroides.

  • Acetato de ciproterona - pode ser usado para ação antiandrogênica. O flutamida também é utilizado para combater o excesso de androgênios.

  • Medroxiprogesterona (um análogo da progesterona) - também tem sido utilizada.

• Dificuldades psicológicas, incluindo sentir-se estressado e se tornar retraído devido às mudanças físicas precoces. Baixa autoestima e bullying podem ser problemas.

• Problemas comportamentais e problemas emocionais.

• A puberdade precoce acelera o crescimento, mas a maturação óssea também é acelerada, e assim a altura adulta é reduzida.

Isto depende da etiologia. Os diagnósticos possíveis já discutidos abrangem uma variedade de resultados possíveis. Com reconhecimento e tratamento precoces, o prognóstico pode ser excelente. Para a puberdade precoce central (PPC), sem tratamento, a maioria das meninas de 6 a 8 anos no início da puberdade atingirá a altura adulta dentro da faixa normal. O prognóstico, de outra forma, depende da causa subjacente.