Visão Geral

O que é puberdade precoce?

Precocious puberty is the appearance of signs of pubertal development at an abnormally early age. In girls this has traditionally been considered to be before 8 years, and in boys before age 9.

Normal puberty may vary with ethnicity, and whether the definitions should also vary has been a matter for debate. Furthermore, on a population basis, puberty is starting earlier than it used to - there is an association with earlier puberty and a higher population BMI. ^{1 23}

Precocious puberty is often a benign central process in girls but precocious puberty is rarely idiopathic in boys and early signs of puberty in boys are a particular cause for concern. ⁴

Thelarche is the beginning of breast development and pubarche is the first appearance of pubic hair. Early appearance of these characteristics is more common than true precocious puberty but the incidence of all is increasing.⁵

See the separate article Puberdade normal e anormal for further details about what constitutes normal puberty.

How common is precocious puberty?

There are significant differences between populations;⁴ a Danish national registry study estimated that 0.2 % of females had some form of precocious puberty while it was less than 0.05% in males.

An observational study in Spain estimated the annual incidence of central precocious puberty to be between 0.02 and 1.07 cases per 100,000 persons. The reported overall incidence of central precocious puberty in Koreans was 15.3 per 100,000 girls, and 0.6 per 100,000 boys.

• Obesity may also contribute to earlier puberty and may possibly be part of the reason for a general change to earlier puberty.⁶ In girls, excess adipose tissue advances puberty but in boys it is less clear whether it may advance or delay puberty.

• Há uma forte correlação no momento da puberdade dentro das famílias.

A puberdade precoce pode ser classificada da seguinte forma.

Central precocious puberty (CPP)

Isso também é conhecido como puberdade precoce verdadeira e é um tipo de puberdade precoce dependente de gonadotrofina. Ocorre uma ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (HPG). A maioria das crianças (especialmente meninas) suspeitas de ter PCPP não apresenta nenhuma anormalidade específica, mas se encontra em uma extremidade da curva de distribuição normal.

• Idiopático (esporádico ou familiar). Nenhuma causa é encontrada em 80% das meninas e 40% dos meninos.

• Abnormalities of the central nervous system (CNS) include:

  • Tumores, incluindo gliomas, astrocitomas, hamartomas, tumores pineais e tumores de células germinativas que secretam hCG.

  • Trauma ou lesão no SNC (as causas incluem infecção, radiação, cirurgia).

  • Hamartomas do hipotálamo.

  • Distúrbios congênitos como hidrocefalia e cistos aracnoides.

Pseudopuberdade precoce ou puberdade precoce periférica⁴

This precocious puberty is independent of gonadotrophin release and it accounts for about 20% of cases of precocious puberty; some of the specific causes are rare.

The appearance of secondary sexual characteristics is due to the increased production of female or male hormones, which occurs independently of the maturation of the HPG axis.

The gonad matures without GnRH stimulation and levels of testosterone and estradiol are elevated whilst LH and FSH are suppressed. There is a flat GnRH response and no response to treatment with GnRH analogues. Causes include:

• Hiperplasia adrenal congênita (HAC).

• Tumours: HCG-secreting tumours in the liver (hepatomas, hepatoblastomas),⁷ choriocarcinomas (of gonads, pineal gland, mediastinum, etc) and adrenal tumours (rare). Ovarian tumours pode causar masculinização ou feminização. Tumores das células de Leydig nos testículos podem causar virilização precoce em homens.

• Síndrome de McCune-Albright (MAS). Uma condição genética na qual os indivíduos afetados estão em risco de múltiplas endocrinopatias, incluindo tireotoxicose, síndrome de Cushing, acromegalia, hiperparatireoidismo, etc. Os sinais incluem manchas típicas de café com leite na pele, fraturas patológicas devido à displasia fibrosa dos ossos e cistos ovarianos recorrentes.

• Síndrome de Silver-Russell.

• Testotoxicoses (ou puberdade precoce masculina familiar). Uma condição autossômica dominante caracterizada por mudanças pubertárias progressivas, crescimento físico rápido, maturação óssea e comportamento sexualmente agressivo nos primeiros 2-3 anos de vida.

• Estenose hipotireoidismo or van Wyk-Grumbach syndrome. Growth is arrested (unusual with precocious puberty) rather than accelerated.

• Exposição exógena a estrogênio ou androgênio (terapêutica ou acidental)

Variações benignas do desenvolvimento puberal precoce

• Puberdade precoce não progressiva. Após os primeiros sinais de puberdade, a situação estabiliza ou regrede, em vez de progredir.

• Thelarche precocemente isolada. Desenvolvimento mamário precoce sem outras características. O desenvolvimento mamário pode ocorrer em meninas com menos de 3 anos de idade e pode regredir espontaneamente. Isso é frequentemente observado em meninas com menos de 3 anos e é causado pelos estrogênios maternos nos primeiros meses. Há um desenvolvimento mamário relativamente estático antes que a puberdade verdadeira ocorra eventualmente na idade normal. É uma condição benigna confirmada por:

  • Ausência de quaisquer outros sinais de puberdade.

  • Crescimento normal com idade óssea adequada (ou seja, sem surto de crescimento).

  • Aumento mínimo no tecido mamário com o tempo (pode até diminuir).

  • Dimensões uterinas adequadas para a idade (ultrassom) com eco endometrial normal e sem sangramento vaginal.

• Pubarca precoce isolada. Desenvolvimento precoce de pelos pubianos (com ou sem pelos axilares) sem outras características da puberdade. Os pelos pubianos podem aparecer tanto em meninos quanto em meninas com menos de 7 anos, devido à secreção de androgênios adrenais na infância média.

• Menarca precoce isolada. Sangramento vaginal precoce isolado na ausência de outras causas ou características.

See the separate Puberdade normal e anormal article. The normal pubertal development stages (known as Tanner stages) occur earlier, leading to psychosocial problems and resulting in a reduced eventual height.

A thorough history and examination will help guide subsequent investigation. Most of the approach listed below is appropriate to be done in secondary rather than primary care.

História

• Idade e ritmo das mudanças pubertárias.

• Histórico familiar.

• Sintomas do sistema nervoso central (SNC): dor de cabeça, alterações visuais, convulsões.

• Growth history plotted on a gráfico de crescimento.

Exame

• Altura e peso.

• Assess Tanner stage of pubertal development.⁹

• Medir o volume testicular:

  • Aumento semelhante ao da puberdade normal na CPP e às vezes com distúrbios testiculares.

  • O volume permanece pré-puberal em muitas causas de puberdade precoce periférica, como distúrbios adrenais.

• Exame do SNC - fundoscopy, nervos cranianos.

• Exame testicular e pélvico em busca de massas.

• Exame para causas específicas - sinais de hipotireoidismo, lesões cutâneas (MAS, neurofibromatose).

Investigações são usadas de forma seletiva após uma avaliação clínica completa. Os testes disponíveis para refinar ainda mais o diagnóstico são:

• Níveis de esteroides sexuais:

  • Testosterona matinal em meninos é mais alta no início da puberdade.

  • Os níveis de estradiol são uma medida menos confiável do estágio da puberdade em meninas, pois são altamente variáveis. Níveis muito altos sugerem patologia ovariana.

• Gonadotrofinas (hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH)):

  • Um LH aleatório é um teste inicial útil para TPC. Um FSH aleatório não distinguirá pré-puberdade de puberdade.

  • Níveis baixos ou prépuberais com níveis elevados de esteroides sexuais são encontrados na puberdade precoce independente de gonadotrofinas.

• TFTs.

• Precursores de esteroides adrenais if CAH is suspected.

• HCG when hCG-secreting tumours are suspected.

• 17-cetosteroides urinários to quantify the amount of adrenal androgens being produced.

• Imagem diagnóstica:

  • Ultrassom.

    • Ultrassonografia pélvica é essencial na puberdade precoce independente de gonadotrofinas (pseudo-puberdade precoce) para detectar tumores ou cistos ovarianos. Embora não seja obrigatória na puberdade precoce central, ela mostrará alterações nos ovários e no útero.

    • Outros ultrassons: ultrassom testicular e adrenal podem ajudar a estabelecer o diagnóstico de tumores; no entanto, uma imagem muito melhor é obtida com ressonância magnética para tumores adrenais.

  • Hand and wrist X-rays for bone age:

    • Se a idade óssea estiver dentro de um ano da idade cronológica, significa que a puberdade ainda não começou ou acabou de começar.

    • Se a idade óssea estiver avançada em dois anos, a puberdade provavelmente já está presente há pelo menos um ano ou está progredindo rapidamente.

  • O exame de cintilografia óssea não é rotineiramente necessário, mas é útil quando há suspeita de MAS.

  • Ressonância magnética do cérebro para excluir anormalidades do SNC deve ser realizada em todos os casos de CPP progressiva. A presença de tais lesões é maior em meninos com puberdade precoce do que em meninas.

  • Ressonância magnética pélvica pode ser útil em meninas para avaliar o útero e os ovários.

• Outros exames:

  • GnRH stimulation test (see also the separate Testes de função pituitária article): LH and FSH levels are measured sequentially after GnRH is given. The gonadotrophin stimulation test is useful in the assessment of precocious puberty. There is a flat response in gonadotrophin-independent precocious puberty.

  • O teste de estímulo com acetato de leuprorrelina é uma alternativa e pode prever com precisão a progressão puberal.

For cases of CPP with no underlying brain pathology and no psychosocial complications, treatment for the pubertal changes alone may not be required. Puberty can be arrested and growth hormone given if the height prognosis is poor. Examples of treatment include:¹⁰

• Cirurgia: tumores podem necessitar de ressecção, mas a ressecção de lesões centrais não causará regressão das alterações pubertárias. Tumores gonadais requerem cirurgia com ou sem radioterapia/quimioterapia subsequente.

• Medical treatments include:

  • GnRH agonists - used in CPP, as well as for other aetiologies, including MAS and testotoxicosis.¹¹ These come in a number of depot preparations. They work by overstimulating the pituitary gland, causing desensitisation and thereby less release of LH and FSH. They are continued until the time for normal puberty arrives. If started early they can help the individual achieve predicted adult height.

  • Glucocorticoides - usados para CAH.

  • Tamoxifeno - tem sido usado em MAS.

  • Ketoconazole - may be used (for example, in testotoxicosis) to inhibit steroid biosynthesis, however the risk of liver toxicity often limits its use.

• Dificuldades psicológicas, incluindo sentir-se estressado e se tornar retraído devido às mudanças físicas precoces. Baixa autoestima e bullying podem ser problemas.

• Problemas comportamentais e problemas emocionais.

• A puberdade precoce acelera o crescimento, mas a maturação óssea também é acelerada, e assim a altura adulta é reduzida.

This depends on the aetiology. The possible diagnoses already discussed cover a range of possible outcomes. Early puberty is linked to long-term risks which include obesity, short stature as an adult, anxiety and depression and breast cancer. Early treatment means that a normal adult height is more likely. The prognosis otherwise depends on the underlying cause.