Síndrome pré-menstrual

Sinônimos: TPM, distúrbios pré-menstruais (DPM), tensão pré-menstrual (TPM), transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM), transtorno disfórico da fase lútea tardia (LPPDD)

O que é síndrome pré-menstrual?¹

Síndrome pré-menstrual (SPM) inclui uma variedade de sintomas físicos, psicológicos e comportamentais angustiantes experimentados por muitas mulheres pré-menopáusicas durante a fase lútea do ciclo menstrual, na ausência de doença orgânica ou psiquiátrica subjacente, e que desaparecem ou regressam significativamente ao final da menstruação."²

A característica principal é o momento dos sintomas; por definição, haverá um intervalo claro sem sintomas em algum momento entre o fim da menstruação e o tempo estimado de ovulação.³

Os sintomas comuns incluem ansiedade, irritabilidade, depressão, mudanças de humor, distúrbios do sono, fadiga, alteração no interesse sexual, sensibilidade nos seios, ganho de peso, dores de cabeça, alteração no apetite, dores e desconfortos gerais e sensação de inchaço.

Transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM), um subtipo severo de TPM, foi definido no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) como ocorrendo quando uma mulher apresenta pelo menos cinco sintomas psicológicos pré-menstruais distintos.

A TPM é diferenciada dos sintomas psicológicos e físicos normais experimentados pela maioria das mulheres na fase pré-menstrual, pela gravidade do desconforto que causam e pelo efeito negativo que têm na vida diária. A TPM severa é conhecida como transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM) e a TDP engloba tanto a TPM quanto a TDPM.

Foi proposto que a TPM seja classificada em 'TPM Central' e 'Variações da TPM', como agravamento pré-menstrual significativo de um transtorno subjacente ou sintomas devido à administração de progestágeno exógeno — por exemplo, aquele encontrado na terapia de reposição hormonal (TRH).³

À medida que os sintomas aparecem e desaparecem de acordo com o ciclo menstrual, há muito tempo se pensa que as mudanças hormonais dos esteroides sexuais são responsáveis pela TPM. Para se encaixar nessa teoria, os sintomas tendem a estar ausentes durante ciclos anovulatórios, desaparecem após o ooforectomia ou tratamento com inibidores de ovulação, e retornam com a administração de hormônios exógenos.⁴ No entanto, o mecanismo pelo qual as mudanças nos níveis hormonais causam os sintomas da TPM ainda é desconhecido.

Uma teoria alternativa envolve os esteroides sexuais e seu efeito na serotonina dentro do cérebro. Modelos animais mostraram que a serotonina pode ter um papel na modulação dos efeitos do comportamento impulsionado pelos esteroides sexuais, como agressividade e humor. Nessa teoria, a deficiência de serotonina causaria oscilações excessivas nesses comportamentos. Além disso, dentro desse modelo, sintomas somáticos como sensibilidade mamária e inchaço representam uma falta de disposição para tolerar essas mudanças (normais) enquanto estão em um estado disfórico.

Foi sugerido que a TPM pode conferir uma vantagem evolutiva ao aumentar as chances de um casal infértil se separar, melhorando assim as chances de reprodução da mulher nesses relacionamentos.⁵

Os sintomas pré-menstruais ocorrem em 95% das mulheres em idade reprodutiva. Sintomas severos e incapacitantes ocorrem em cerca de 5% dessas mulheres.⁶

Há uma prevalência de 1,8 a 5,8% de transtorno disfórico pré-menstrual em mulheres menstruadas nos últimos 12 meses.⁷

Fatores de risco⁸

O maior fator de risco para a síndrome pré-menstrual (SPM) é a presença de ciclos menstruais ovulatórios. Outros fatores de risco possíveis incluem:

• Histórico familiar de TPM.

• Transtornos de humor. TPM ou transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM) podem ser precurssores de depressão maior ou ocorrer após um diagnóstico de depressão.

• Tabagismo.

• Consumo de álcool.

• Abuso sexual e/ou trauma.

• Ganho de peso.

• Estresse.

Os sintomas variam entre os ciclos; tendem a piorar significativamente cerca de seis dias antes da menstruação e atingem o pico dois dias antes, havendo sempre um período sem sintomas no ciclo, geralmente após o início da menstruação. Os principais sintomas que levam à procura de atendimento são irritabilidade e incapacidade de lidar com as demandas domésticas ou no trabalho.

• Sintomas físicos geralmente levam a uma consulta apenas quando mastalgia, dismenorreia ou enxaqueca não respondem ao autocuidado.

• Relacionamentos interpessoais difíceis com o cônjuge ou filhos também podem levar a uma consulta. O risco de depressão perimenopáusica e pós-parto, bem como transtornos de ansiedade, parece ser maior entre mulheres com TPM.⁴

• Problemas psicosexuais, perda de libido e dispareunia podem ser relatados, mas geralmente precisam ser perguntados especificamente.

Não há sinais específicos da síndrome, portanto, o problema é melhor delineado com base em um histórico e diário de sintomas mantidos por 2-3 meses. Pode haver edema nas pernas ou nos seios.

O clínico deve ter cuidado especial para não aceitar sem questionar o diagnóstico de TPM relatado pelos pais em adolescentes que podem ter uma doença psicológica mais grave subjacente.

Isso inclui condições psicológicas agravadas pela TPM. Dependendo da apresentação individual, diagnósticos diferenciais que podem precisar ser considerados incluem:⁸

• Depressão.

• Ansiedade e transtornos de pânico.

• Hipotireoidismo.

• Anemia, incluindo anemia por deficiência de ferro, anemia por deficiência de B12 e Anemia por deficiência de folato.

• Dismenorreia.

• Síndrome do intestino irritável.

• Cistite intersticial.

• Endometriose.

• Síndrome da fadiga crônica.

• Fibromialgia.

• Lúpus eritematoso sistêmico.

Peça ao paciente para manter um diário de sintomas durante dois ciclos completos, para ajudar no diagnóstico. Mais tarde, isso também ajudará a avaliar a eficácia de quaisquer intervenções.

• Verifique a pressão arterial e a frequência do pulso.

• Considere exame de mama e tireoide, conforme necessário.

• Considere o exame pélvico, especialmente se o inchaço for um problema principal (pode ser ascite devido a uma patologia ovariana alternativa), ou por outro motivo que levante suspeitas de uma causa física para o inchaço abdominal.

Não há testes úteis para confirmar o diagnóstico. Considere outros exames de sangue apenas se houver motivo para suspeitar de uma causa física alternativa para os sintomas.

O manejo deve ser adaptado à gravidade e ao tipo de sintomas, às preferências de tratamento da mulher e a qualquer desejo de engravidar. Explicação, tranquilização e apoio podem ser tudo o que é necessário.

A gravidade geralmente é baseada no julgamento clínico após considerar a percepção da mulher sobre a gravidade dos sintomas, o impacto dos sintomas na qualidade de vida da mulher e a presença ou ausência de sofrimento ou prejuízo na função socioeconômica.

Conselhos para todas as mulheres com síndrome pré-menstrual

• Ofereça conselhos de estilo de vida que incluam:

  • Refeições regulares, frequentes (a cada 2-3 horas), pequenas e equilibradas, ricas em carboidratos complexos.

  • Exercício regular.

  • Sono regular.

  • Redução do estresse.

  • Cessação do tabagismo.

  • Restrição de álcool.

• Meias de compressão para aliviar as pernas cansadas.

• Se o sintoma predominante for dor (por exemplo, dor de cabeça ou dores e desconfortos generalizados), prescreva um analgésico simples, como paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroide (AINE).

• Uso de um sutiã firme e de suporte. Veja também o artigo sobre Dor no Peito.

• As evidências disponíveis sugerem que a acupuntura e a acupressão podem melhorar os sintomas físicos e psicológicos da TPM quando comparadas a um controle simulado.¹⁰

• Caso contrário, há apenas evidências limitadas que apoiam o uso de tratamentos complementares e suplementos alimentares, incluindo reflexologia, cálcio e vitamina D, ginkgo biloba, óleo de prímula, vitamina B6 e magnésio.

Para mulheres com sintomas moderados de TPM

• Contraceptivo oral combinado (COC) de nova geração anticoncepcional oral combinado (AOC), especialmente se também for necessária contracepção.

• Encaminhamento para terapia cognitivo-comportamental (TCC) se houver benefício potencial da intervenção psicológica.

Para mulheres com TPM severa

• Considere inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) continuamente ou apenas durante a fase lútea (por exemplo, dias 15-28 do ciclo, dependendo do comprimento do ciclo).

• Providencie encaminhamento para TCC se considerado potencialmente benéfico.

Revisão e encaminhamento

• Revisão após dois meses para avaliar a eficácia do tratamento. A eficácia deve ser avaliada usando um diário de sintomas validado, como o questionário Diário de Registro da Gravidade dos Problemas (DRSP).

• Se não houver melhora, considere outras condições que possam explicar os sintomas - por exemplo, depressão, hipotireoidismo, anemia, síndrome do intestino irritável e endometriose.

• Se não houver condições subjacentes e o manejo na atenção primária não for suficientemente eficaz, considere encaminhar para uma clínica com interesse específico em TPM (clínica de ginecologia geral, se não disponível) para avaliação e manejo adicionais.

Farmacológico

Muitos tratamentos foram propostos, mas poucos possuem evidências que justifiquem seu uso. O tratamento deve ser ajustado à gravidade da TPM. Experimente analgésicos simples, conforme necessário, para sensibilidade mamária, dores de cabeça e cólicas menstruais. As opções farmacológicas se dividem em duas categorias principais: aquelas que afetam os neurotransmissores cerebrais, especialmente a serotonina, e aquelas que interferem na ovulação.

• Psicotrópicos - inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs):

  • ISRSs são a primeira linha de tratamento para mulheres com mais de 18 anos com TPM severa. Demonstraram ser eficazes em vários estudos, com 60-90% das mulheres apresentando melhora com o tratamento ativo versus 30-40% com placebo.¹¹

  • Os ISRSs reduzem tanto os sintomas de humor quanto as queixas somáticas e podem ser prescritos na atenção primária para mulheres que apresentam predominantemente sintomas de humor. Este é um uso off-label e a mulher deve ser informada sobre isso.

  • A rápida ação permite limitar seu uso à fase lútea sintomática do ciclo menstrual, geralmente começando 14 dias antes do início esperado da menstruação e continuando até o início do sangramento.

  • Podem ser eficazes quando tomados 'quando necessário', mas atualmente há evidências limitadas para essa estratégia.¹²

• Supressão da ovulação

  • Contraceptivos hormonais combinados (CHCs) Acredita-se que eles melhorem os sintomas, mas há poucos dados de estudos confiáveis que apoiem seu uso. Drospirenona mais 20 mg de estradiol podem ajudar a reduzir os sintomas da TPM, mas uma revisão da Cochrane concluiu que qualquer superioridade em relação a outros anticoncepcionais hormonais combinados (AHC) não é clara.¹³ Tomar um anticoncepcional oral combinado (AOC) continuamente por três ciclos pode reduzir os sintomas de TPM e pode ser uma opção para mulheres que desejam usar AOCs para contracepção.¹⁴

  • Oestrogênio transdérmico é um dos tratamentos mais eficazes para os sintomas da TPM. Deve ser administrado por meio de um adesivo transdérmico, gel ou implante subcutâneo, pois o oestrogênio oral geralmente é insuficiente para suprimir a ovulação; podem ser necessários 100, 150 ou 200 microgramas. Se a mulher tiver útero intacto, ela precisará receber um progestagênio para prevenir hiperplasia endometrial. A Sistema intrauterino contendo levonorgestrel (SIU-LNG) entrega isso sem causar o retorno dos sintomas.²

  • O uso de análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) com terapia de reposição hormonal (TRH) complementada consegue inibir a ovulação enquanto também fornece proteção ao útero. Nenhuma forma específica de TRH parece ser superior a outra. A taxa de resposta é relatada entre 60-75%.¹² Mulheres que tenham inibição da ovulação a longo prazo (> 6 meses) devem fazer exames de densitometria óssea (DEXA) anuais durante o tratamento.

  • Danazol, embora seja eficaz na redução da dor mamária pré-menstrual, é raramente utilizado atualmente devido ao risco de masculinização e outros efeitos colaterais.¹²

  • O progestógeno isolado não é recomendado para mulheres com TPM, devido à insuficiência de evidências que comprovem sua eficácia.¹⁵

Cirurgia

Em mulheres com sintomas graves de TPM, a cirurgia (histerectomia ou salpingo-ooforectomia bilateral) pode ser considerada na atenção secundária.⁸

A maioria das mulheres consegue encontrar soluções eficazes para seus sintomas. Um pequeno número de mulheres continua a ser afetado de forma grave, com sintomas que pioram até a menopausa.⁸