Menorragia

O que é menorragia? (Definição)

A menorragia é a perda de sangue menstrual que interfere na qualidade de vida física, emocional, social e material de uma mulher, podendo ocorrer isoladamente ou em combinação com outros sintomas. Qualquer intervenção deve visar a melhorar sua qualidade de vida. Estudos de pesquisa geralmente definem menorragia como uma perda de sangue menstrual mensal superior a 80 ml.

O ciclo menstrual médio apresenta uma perda de sangue durante sete dias de um ciclo de entre 21 e 35 dias. A abreviação usual para isso é:

K = 7/21-35, onde K representa o ciclo menstrual, 7 é a duração do sangramento e 21-35 indica a duração do ciclo.

A perda menstrual é mais intensa nos primeiros dias e fica muito mais leve, diminuindo até o final.

Outras definições incluem:

• Metrorragia - fluxo em intervalos irregulares.

• Menometrorragia - fluxo frequente e excessivo.

• Polimenorreia - sangramento em intervalos inferiores a 21 dias.

• Sangramento uterino disfuncional (SUD) - sangramento uterino anormal sem patologia estrutural ou sistêmica evidente. Geralmente se apresenta como menorragia. O diagnóstico de SUD só pode ser feito após a exclusão de todas as outras causas de sangramento uterino anormal ou intenso.

• Dismenorreia - dor durante a menstruação.

A perda média de sangue menstrual é de aproximadamente 30-40 ml. A perda excessiva de sangue menstrual é classificada como 80 ml ou mais e/ou uma duração superior a sete dias.

Muitas mulheres que reclamam de menstruação intensa na verdade não têm uma perda de sangue superior a 80 ml. A menorragia é muito subjetiva; uma definição mais prática pode ser que seja uma perda menstrual maior do que a mulher sente que pode gerenciar razoavelmente.

O Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) define perda menstrual intensa como uma perda de sangue excessiva que interfere na vida física, social, emocional e/ou na qualidade de vida de uma mulher.¹

A menorragia está relacionada a limitações aumentadas nas atividades físicas e limitações nas atividades sociais e de lazer.²

A menorragia é uma queixa muito comum:

• A prevalência de menorragia aumenta com a idade, atingindo o pico em mulheres de 30 a 49 anos. 5% das mulheres nessa faixa etária no Reino Unido consultam seu médico a cada ano devido a sangramento uterino excessivo.

• A percepção do que constitui um fluxo menstrual ' intenso' é subjetiva. A prevalência de menorragia varia de 9 a 14% em estudos que avaliam a perda de sangue menstrual de forma objetiva, medindo-a, mas é muito maior (20-52%) em estudos baseados em avaliação subjetiva.

• HMB é mais comum ao redor da menarca e da perimenopausa.

• Distúrbios menstruais são a segunda condição ginecológica mais comum a ser encaminhada ao hospital, representando cerca de 12% de todos os encaminhamentos ginecológicos.

• 40-60% daqueles que se queixam de sangramento excessivo não apresentam patologia, e isso é chamado de DUB.

• 20% dos casos estão associados a ciclos anovulatórios e esses são mais comuns nos extremos da vida reprodutiva.

• Causas locais incluem:
  

  • Miomas.

  • Pólipos endometriais.

  • Endometriose.

  • Adenomiose.

  • Endometrite.

  • Doença inflamatória pélvica (DIP).

  • Hiperplasia endometrial ou endometrial carcinoma. Carcinoma endometrial ocorre na maioria dos casos em mulheres com mais de 50 anos e, classicamente, com sangramento pós-menopausa;³ no entanto, alguns casos apresentam anomalias no ciclo menstrual - geralmente associadas à anovulação. 90% apresentam sangramento uterino anormal de alguma forma.

• Doenças sistêmicas podem incluir hipotireoidismo, doenças do fígado ou rins, obesidade e distúrbios de coagulação - por exemplo, a doença de von Willebrand.

• Dispositivo intrauterino (DIU) ou tratamento anticoagulante pode aumentar o fluxo menstrual.

Veja o artigo separado sobre Histórico ginecológico e exame .

História

• Observe a duração total do sangramento e quanto desse tempo é intenso. Mais de 90% da perda menstrual ocorre nos primeiros três dias e não há correlação entre a duração da perda e o volume total. Gráficos de avaliação pictórica da perda de sangue podem ser úteis.

• Observe o comprimento do ciclo, ou seja, a duração desde o início de um período até o início do próximo.

• Se a paciente precisa usar tampões e absorventes ao mesmo tempo, o fluxo é intenso.

• A passagem de coágulos indica fluxo intenso. Os coágulos podem ser dolorosos ao passarem pelo colo do útero.

• Pergunte sobre outros problemas menstruais associados - por exemplo, síndrome pré-menstrual, sangramento intermenstrual (SIM), sangramento pós-coital (SPC), dispareunia e dor pélvica.

• Pergunte sobre contracepção e intenções em relação a futuros filhos, pois isso pode afetar o manejo.

• Pergunte sobre quaisquer sintomas que possam indicar anemia.

• Verifique o impacto na vida pessoal, incluindo qualquer afastamento do trabalho.

• Pergunte sobre problemas médicos anteriores, incluindo distúrbios de coagulação, estado da tireoide e histórico ginecológico.

• Pergunte sobre hematomas fáceis ou gengivas que sangram.

Exame

O exame clínico deve ser realizado para avaliar a presença de anemia e também para descartar possíveis causas orgânicas de menorragia.

• Observe a aparência geral e BMI. A gordura corporal é muito importante em relação ao metabolismo dos hormônios esteroides.

• Anote quaisquer sinais sugestivos de anormalidade endócrina (hirsutismo, acne) ou hematomas.

• Observe a língua por palidez e as unhas por unhas em colher.

• A avaliação do abdômen sempre precede a avaliação pélvica; caso contrário, massas pélvicas grandes podem ser ignoradas.

• O exame pélvico nem sempre é apropriado (por exemplo, em adolescentes), mas deve ser considerado:

  • Onde a patologia subjacente parece provável com base na história.

  • Quando o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS) está sendo considerado como tratamento.

  • Onde o tratamento inicial não foi eficaz.

• Quando relevante, verifique se o exame de Papanicolau está atualizado.

• Inspecione o colo do útero e faça esfregaços se clinicamente indicado.

• Quando indicado, realize um exame bimanual. Anormalidades podem incluir um útero volumoso ou grandemente aumentado, fixação do útero ou sensibilidade.

• As mulheres podem ser solicitadas a completar uma representação pictórica para avaliar o volume de perda de sangue.

• Hemograma completo é importante. Toda mulher que apresentar sangramento menstrual intenso deve fazer um hemograma completo. A causa mais comum de anemia por deficiência de ferro em mulheres é a menorragia.

• Testes para anormalidades endócrinas, incluindo TFTs, devem ser realizados apenas se houver suspeita clínica.

• Avaliação de distúrbios hemorrágicos é indicada apenas se houver suspeita clínica.

• Considere realizar uma ultrassonografia em mulheres que apresentem sintomas ou sinais sugestivos de patologia subjacente.

Se for apropriado, você deve encaminhar o paciente para um biópsia de endométrio para excluir câncer de endométrio ou hiperplasia atípica. Indicações para uma biópsia incluem:¹

• .

• Sintomas que não melhoraram com o tratamento médico.

• Mulheres com mais de 45 anos com sangramento menstrual intenso.

• Mulheres com histórico que sugira patologia endometrial.

• Se uma anormalidade for suspeitada após o exame físico (além de miomas com menos de 3 cm de diâmetro).

• Mulheres com fatores de risco para câncer de endométrio ou hiperplasia.

Outras indicações para encaminhamento ao cuidado secundário incluem:

• Sintomas ou sinais sugestivos de malignidade (encaminhamento em duas semanas).

• A mulher deseja tratamento cirúrgico.

• Anemia por deficiência de ferro não responde ao tratamento.

Ultrassom (idealmente transvaginal) é a ferramenta diagnóstica de primeira linha para identificar anomalias estruturais - por exemplo, miomas. Uma espessura endometrial de <12 mm é normal em mulheres pré-menopáusicas. Além disso, a histeroscopia pode ser usada para avaliar a cavidade endometrial.

O guia do NICE recomenda:¹

• Considerando iniciar tratamento farmacológico para menorragia sem investigar a causa se o histórico e/ou exame da mulher sugerirem baixo risco de miomas, anormalidades na cavidade uterina, anormalidades histológicas ou adenomiose.

• Se uma mulher recusar a histeroscopia ambulatorial, considere oferecer a histeroscopia sob anestesia geral ou regional.

• Para mulheres que recusam a histeroscopia, considere organizar uma ultrassonografia pélvica, explicando as limitações dessa técnica na detecção de causas de menorragia na cavidade uterina.

Padrão de Qualidade NICE para sangramento menstrual intenso
A NICE emitiu um novo padrão de qualidade sobre sangramento menstrual intenso.⁶ Recomenda que:

Pessoas que apresentam sintomas relacionados a sangramento menstrual intenso têm uma história detalhada que inclui o impacto na qualidade de vida.

Pessoas com sangramento menstrual intenso e suspeita de miomas submucosos, pólipos ou patologia endometrial são encaminhadas para histeroscopia ambulatorial.

Pessoas com sangramento menstrual intenso discutem com seu profissional de saúde todas as opções de tratamento disponíveis.

Nem todos precisam de encaminhamento para cuidados secundários.¹ Se o histórico e o hemograma completo forem tranquilizadores, o tratamento médico deve ser considerado, se necessário. O tratamento médico pode ser iniciado na atenção primária. Os pacientes são encaminhados para excluir patologias graves e quando o tratamento na atenção primária não obtiver sucesso.

Os principais objetivos do tratamento são melhorar os sintomas e também a qualidade de vida. As mulheres devem ser informadas sobre as vantagens e desvantagens dos tratamentos e também receber informações por escrito.

Farmacológico

Quando o primeiro tratamento farmacológico se mostrar ineficaz, deve-se considerar um segundo tratamento farmacológico em vez de encaminhamento imediato para cirurgia. A deficiência de ferro deve ser corrigida com ferro oral.

Tratamento de primeira linha

Este é o DIU de LNG - Mirena®. Este é um tratamento de longo prazo e deve permanecer no local por pelo menos 12 meses.¹

• Estudos mostram que mulheres com menorragia relataram maior melhora no sangramento e tinham mais probabilidade de continuar com este tratamento.⁷

• Uma revisão recente da Cochrane compara o DIU hormonal aos tratamentos orais, ablação endometrial e histerectomia:⁸

  • O DIU é mais eficaz do que o tratamento oral, resulta em uma maior redução do sangramento e uma melhora na qualidade de vida, além de ser mais aceitável a longo prazo. No entanto, há mais efeitos adversos menores com o DIU do que com o tratamento oral.

  • O IUS é semelhante em resultado à ablação, mas é mais econômico. Novamente, há mais efeitos adversos menores relatados. As taxas de satisfação geral são semelhantes.

  • Em comparação com a histerectomia, o DIU é menos eficaz, mas mais econômico, e não está associado às complicações e riscos ligados à cirurgia de grande porte.

Tratamento de segunda linha

Isso inclui ácido tranexâmico, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) como o ácido mefenâmico, ou a pílula anticoncepcional combinada (PAC):

• Ácido mefenâmico age por inibir a síntese de prostaglandinas. Reduz a perda menstrual em cerca de 25% em três quartos das mulheres e é melhor tolerado do que o ácido tranexâmico. Naproxeno e ibuprofeno também podem ser utilizados, e não foi demonstrada diferença entre os AINEs.⁹ Eles são menos eficazes do que o ácido tranexâmico.

• Ácido tranexâmico é um inibidor de ativador de plasminogênio. Inibe a dissolução do trombo que leva ao fluxo menstrual. Pode reduzir o fluxo em até 50%.¹⁰ É mais eficaz na redução da perda menstrual associada a DIU, fibromas e diátese hemorrágica. Os efeitos colaterais incluem náusea, vômito e diarreia. Se houver distúrbio na visão de cores, deve ser descontinuado.

• O comprimido COC suprime a produção de gonadotrofinas e acredita-se que reduza a perda de sangue menstrual em até 50%. Pode melhorar a dismenorreia, tornar os períodos mais leves, regular o ciclo, melhorar os sintomas pré-menstruais, reduzir o risco de PID e proteger os ovários e o endométrio contra o câncer. Uma revisão Cochrane encontrou evidências insuficientes para determinar a eficácia comparativa dos contraceptivos hormonais combinados com AINEs ou progestágenos de longo curso.¹¹

Tratamento de terceira linha

Progestágenos como noretisterona 5 mg três vezes ao dia do dia 5 ao 26, ou progestágenos de ação prolongada injetáveis, como acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera®) a cada 12 semanas.

• Uma revisão da Cochrane constatou que isso é menos eficaz do que outras opções médicas.¹²

• Este regime de progestógeno pode ter um papel no tratamento de curto prazo da menorragia. Existem dados muito limitados sobre o uso de progestágenos e de estrogênios e progestágenos em combinação no tratamento de sangramento menstrual irregular associado à anovulação.

• Ainda não há consenso sobre quais regimes são os mais eficazes.¹³

Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) pode ser oferecido por 3-4 meses na fase secundária antes da histerectomia ou miomectomia, quando o útero está aumentado ou distorcido por fibroides.

• Também é uma escolha razoável de terapia se outros métodos forem contra-indicados - mas a terapia hormonal de reposição será necessária se for continuada por mais de 6 meses.

• Análogos de GnRH também têm sido utilizados antes da cirurgia ablativa do endométrio.¹⁴ Os análogos de GnRH não devem ser iniciados na atenção primária.

Acetato de ulipristal é indicado apenas para algumas mulheres pré-menopáusicas com miomas que tenham diâmetro de pelo menos 3 cm.¹ Em essas mulheres, o acetato de ulipristal para o tratamento intermitente de sintomas moderados a graves de miomas uterinos em mulheres pré-menopáusicas deve ser considerado apenas se:

• Cirurgia e embolização da artéria uterina para fibromas não são adequadas - por exemplo, porque os riscos para a mulher superam os possíveis benefícios; ou

• A cirurgia e a embolização da artéria uterina para fibroides falharam; ou

• A mulher recusa cirurgia e embolização da artéria uterina para os fibromas.

As mulheres devem ser informadas de que o acetato de ulipristal pode estar associado a lesões hepáticas graves que podem levar à insuficiência hepática, e os sinais e sintomas a serem observados.¹⁵ As transaminases hepáticas devem ser medidas antes do início do tratamento, mensalmente nos dois primeiros ciclos e uma vez antes de cada novo ciclo de tratamento, quando clinicamente indicado. O tratamento deve ser interrompido e as transaminases hepáticas verificadas com urgência se a mulher apresentar sinais e sintomas de insuficiência hepática durante o tratamento. Se os critérios acima se aplicarem, o acetato de ulipristal 5 mg pode ser considerado por até quatro ciclos para mulheres na pré-menopausa com sangramento menstrual intenso e miomas de 3 cm ou mais de diâmetro, especialmente se o nível de hemoglobina for 102 g por litro ou abaixo.

Noretisterona em dose elevada (30 mg diariamente) pode ser usado (fora da indicação) na situação aguda em que um episódio de sangramento é extremamente incapacitante para a mulher. Isso é mantido até que o sangramento seja controlado, mas depois é reduzido gradualmente.

Opções cirúrgicas

A cirurgia, especialmente a histerectomia, melhora o sangramento menstrual intenso de forma mais eficaz do que as opções médicas.¹⁶ No entanto, devido à reversibilidade do tratamento médico e aos riscos e complicações adicionais da cirurgia, o tratamento cirúrgico geralmente não é considerado a primeira linha.

A escolha do tratamento dependerá tanto do tamanho do útero quanto do desejo da mulher de manter seu útero:

Ablação endometrial

Este é o tratamento de primeira linha recomendado se o útero estiver com menos de 10 semanas de gestação ao palpar.¹ Envolve a remoção de toda a espessura do endométrio juntamente com o miométrio superficial e as glândulas basais consideradas o foco do crescimento endometrial. Mantém o útero.

• Ablation endometrial é contra-indicada em mulheres com miomas grandes ou suspeita de malignidade e naquelas que não concluíram sua família.

• Existem vários tipos de ablação endometrial:
  

  • Ablação por radiofrequência bipolar controlada por impedância: um eletrodo de radiofrequência bipolar é inserido através do colo do útero e energia de radiofrequência é aplicada ao útero.

  • Ablação térmica com balão: um balão é inserido através do colo do útero até a cavidade endometrial, inflado com uma solução pressurizada e depois aquecido para destruir o endométrio.

  • Ablação por micro-ondas: uma sonda de micro-ondas é inserida na cavidade uterina para aquecer o endométrio e movida de um lado para o outro para destruí-lo.

  • Ablação térmica de líquido livre: solução salina aquecida é usada para destruir o endométrio.

  • Ablação com rollerball: uma corrente é passada por um eletrodo de bola de rolo que é movido ao redor do endométrio.

  • Ressecção transcervical do endométrio:</b>: Miomas pequenos são removidos usando um laço de corte.

• Resultados indesejados da ablação incluem secreção vaginal; aumento da dor menstrual (mesmo que não haja mais sangramento); necessidade de cirurgia adicional; infecção; perfuração (muito rara). NB: a contracepção após ablação endometrial ainda é recomendada, embora a fertilidade geralmente não seja preservada.

• Revisões Cochrane descobriram que a ablação endometrial é uma alternativa eficaz à histerectomia, com altas taxas de satisfação.¹⁷

Embolização da artéria uterina (EAU) ou miomectomia histeroscópica

Se o útero tiver mais de 10 semanas de tamanho e a mulher desejar manter o útero, as opções de tratamento são embolização da artéria uterina ou miomectomia histeroscópica.¹⁸ Uma meta-análise de 2024 de aproximadamente 196.595 pacientes demonstra que a miomectomia resulta em uma redução significativa na taxa de reintervenção em comparação com a UAE.

Histerectomia

Se a paciente não desejar manter o útero, o tratamento é com histerectomia — primeiro considerar a vaginal, depois a abdominal, com preservação dos ovários, se for o caso. Ovários saudáveis não devem ser removidos.

• Histerectomia não é o tratamento cirúrgico de primeira linha. Considere apenas quando:
  

  • Outros tratamentos falharam, são contra-indicados ou recusados.

  • Há desejo de amenorreia.

  • A mulher está completamente informada e solicita isso.

  • Não há desejo de manter o útero e a fertilidade.

• Resultados indesejados da histerectomia incluem:¹⁹

  • Longo tempo de recuperação.

  • Infecção.

  • Sangramento intraoperatório.

  • Dano a outros órgãos, como trato urinário e intestino.

  • Disfunção urinária.

  • Trombose.

  • Sintomas da menopausa se os ovários forem removidos.