O que é menorragia? (Definição)

A menorragia é a perda de sangue menstrual que interfere na qualidade de vida física, emocional, social e material de uma mulher, podendo ocorrer isoladamente ou em combinação com outros sintomas. Qualquer intervenção deve visar a melhorar sua qualidade de vida. Estudos de pesquisa geralmente definem menorragia como uma perda de sangue menstrual mensal superior a 80 ml.

O ciclo menstrual médio apresenta uma perda de sangue durante sete dias de um ciclo de entre 21 e 35 dias. A abreviação usual para isso é:

K = 7/21-35, onde K representa o ciclo menstrual, 7 é a duração do sangramento e 21-35 indica a duração do ciclo.

A perda menstrual é mais intensa nos primeiros dias e fica muito mais leve, diminuindo até o final.

Outras definições incluem:

• Metrorragia - fluxo em intervalos irregulares.

• Menometrorragia - fluxo frequente e excessivo.

• Polimenorreia - sangramento em intervalos inferiores a 21 dias.

• Sangramento uterino disfuncional (SUD) - sangramento uterino anormal sem patologia estrutural ou sistêmica evidente. Geralmente se apresenta como menorragia. O diagnóstico de SUD só pode ser feito após a exclusão de todas as outras causas de sangramento uterino anormal ou intenso.

• Dismenorreia - dor durante a menstruação.

A perda média de sangue menstrual é de aproximadamente 30-40 ml. A perda excessiva de sangue menstrual é classificada como 80 ml ou mais e/ou uma duração superior a sete dias.

Muitas mulheres que reclamam de menstruação intensa na verdade não têm uma perda de sangue superior a 80 ml. A menorragia é muito subjetiva; uma definição mais prática pode ser que seja uma perda menstrual maior do que a mulher sente que pode gerenciar razoavelmente.

O Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) define perda menstrual intensa como uma perda de sangue excessiva que interfere na vida física, social, emocional e/ou na qualidade de vida de uma mulher.¹

A menorragia está relacionada a limitações aumentadas nas atividades físicas e limitações nas atividades sociais e de lazer.²

A menorragia é uma queixa muito comum:

• A prevalência de menorragia aumenta com a idade, atingindo o pico em mulheres de 30 a 49 anos. 5% das mulheres nessa faixa etária no Reino Unido consultam seu médico a cada ano devido a sangramento uterino excessivo.

• The perception of what constitutes 'heavy' menstrual bleeding is subjective. The prevalence of menorrhagia ranges from 9-14% in studies that assess menstrual blood loss objectively by measuring it, but is much higher (20-52%) in studies which are based on subjective assessment.

• HMB é mais comum ao redor da menarca e da perimenopausa.

• Distúrbios menstruais são a segunda condição ginecológica mais comum a ser encaminhada ao hospital, representando cerca de 12% de todos os encaminhamentos ginecológicos.

• 40-60% daqueles que se queixam de sangramento excessivo não apresentam patologia, e isso é chamado de DUB.

• 20% dos casos estão associados a ciclos anovulatórios e esses são mais comuns nos extremos da vida reprodutiva.

• Causas locais incluem:
  

  • Miomas.

  • Pólipos endometriais.

  • Endometriose.

  • Adenomiose.

  • Endometrite.

  • Doença inflamatória pélvica (DIP).

  • Hiperplasia endometrial ou endometrial carcinoma. Carcinoma endometrial ocorre na maioria dos casos em mulheres com mais de 50 anos e, classicamente, com sangramento pós-menopausa;³ however, some cases present with abnormalities of the menstrual cycle - usually associated with anovulation. 90% present with abnormal uterine bleeding in some form.

• Doenças sistêmicas podem incluir hipotireoidismo, doenças do fígado ou rins, obesidade e distúrbios de coagulação - por exemplo, a doença de von Willebrand.

• Dispositivo intrauterino (DIU) ou tratamento anticoagulante can increase menstrual flow.

See the separate Histórico ginecológico e exame artigo.

História

• Observe a duração total do sangramento e quanto desse tempo é intenso. Mais de 90% da perda menstrual ocorre nos primeiros três dias e não há correlação entre a duração da perda e o volume total. Gráficos de avaliação pictórica da perda de sangue podem ser úteis.

• Observe o comprimento do ciclo, ou seja, a duração desde o início de um período até o início do próximo.

• Se a paciente precisa usar tampões e absorventes ao mesmo tempo, o fluxo é intenso.

• A passagem de coágulos indica fluxo intenso. Os coágulos podem ser dolorosos ao passarem pelo colo do útero.

• Pergunte sobre outros problemas menstruais associados - por exemplo, síndrome pré-menstrual, sangramento intermenstrual (SIM), sangramento pós-coital (SPC), dispareunia e dor pélvica.

• Pergunte sobre contracepção e intenções em relação a futuros filhos, pois isso pode afetar o manejo.

• Pergunte sobre quaisquer sintomas que possam indicar anemia.

• Verifique o impacto na vida pessoal, incluindo qualquer afastamento do trabalho.

• Pergunte sobre problemas médicos anteriores, incluindo distúrbios de coagulação, estado da tireoide e histórico ginecológico.

• Pergunte sobre hematomas fáceis ou gengivas que sangram.

Exame

O exame clínico deve ser realizado para avaliar a presença de anemia e também para descartar possíveis causas orgânicas de menorragia.

• Note general appearance and BMI. A gordura corporal é muito importante em relação ao metabolismo dos hormônios esteroides.

• Anote quaisquer sinais sugestivos de anormalidade endócrina (hirsutismo, acne) ou hematomas.

• Observe a língua por palidez e as unhas por unhas em colher.

• A avaliação do abdômen sempre precede a avaliação pélvica; caso contrário, massas pélvicas grandes podem ser ignoradas.

• O exame pélvico nem sempre é apropriado (por exemplo, em adolescentes), mas deve ser considerado:

  • Onde a patologia subjacente parece provável com base na história.

  • Quando o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS) está sendo considerado como tratamento.

  • Onde o tratamento inicial não foi eficaz.

• Quando relevante, verifique se o exame de Papanicolau está atualizado.

• Inspecione o colo do útero e faça esfregaços se clinicamente indicado.

• Quando indicado, realize um exame bimanual. Anormalidades podem incluir um útero volumoso ou grandemente aumentado, fixação do útero ou sensibilidade.

• As mulheres podem ser solicitadas a completar uma representação pictórica para avaliar o volume de perda de sangue.

• Hemograma completo é importante. Toda mulher que apresentar sangramento menstrual intenso deve fazer um hemograma completo. A causa mais comum de anemia por deficiência de ferro em mulheres é a menorragia.

• Testes para anormalidades endócrinas, incluindo TFTs, devem ser realizados apenas se houver suspeita clínica.

• Avaliação de distúrbios hemorrágicos é indicada apenas se houver suspeita clínica.

• Considere realizar uma ultrassonografia em mulheres que apresentem sintomas ou sinais sugestivos de patologia subjacente.

If appropriate, you should refer the patient for an biópsia de endométrio to exclude endometrial cancer or atypical hyperplasia. Indications for a biopsy include:¹

• .

• Sintomas que não melhoraram com o tratamento médico.

• Mulheres com mais de 45 anos com sangramento menstrual intenso.

• Mulheres com histórico que sugira patologia endometrial.

• Se uma anormalidade for suspeitada após o exame físico (além de miomas com menos de 3 cm de diâmetro).

• Mulheres com fatores de risco para câncer de endométrio ou hiperplasia.

Outras indicações para encaminhamento ao cuidado secundário incluem:

• Sintomas ou sinais sugestivos de malignidade (encaminhamento em duas semanas).

• A mulher deseja tratamento cirúrgico.

• Anemia por deficiência de ferro não responde ao tratamento.

Ultrassom (idealmente transvaginal) é a ferramenta diagnóstica de primeira linha para identificar anomalias estruturais - por exemplo, miomas. Uma espessura endometrial de <12 mm é normal em mulheres pré-menopáusicas. Além disso, a histeroscopia pode ser usada para avaliar a cavidade endometrial.

O guia do NICE recomenda:¹

• Considerando iniciar tratamento farmacológico para menorragia sem investigar a causa se o histórico e/ou exame da mulher sugerirem baixo risco de miomas, anormalidades na cavidade uterina, anormalidades histológicas ou adenomiose.

• If a woman declines outpatient hysteroscopy, consider offering hysteroscopy under general or regional anaesthesia.

• Para mulheres que recusam a histeroscopia, considere organizar uma ultrassonografia pélvica, explicando as limitações dessa técnica na detecção de causas de menorragia na cavidade uterina.

Padrão de Qualidade NICE para sangramento menstrual intenso
A NICE emitiu um novo padrão de qualidade sobre sangramento menstrual intenso.⁶ It recommends that:

Pessoas que apresentam sintomas relacionados a sangramento menstrual intenso têm uma história detalhada que inclui o impacto na qualidade de vida.

Pessoas com sangramento menstrual intenso e suspeita de miomas submucosos, pólipos ou patologia endometrial são encaminhadas para histeroscopia ambulatorial.

People with heavy menstrual bleeding have a discussion with their healthcare professional about all their treatment options.

Nem todos precisam de encaminhamento para cuidados secundários.¹ If history and FBC are reassuring, medical treatment should be considered, if required. Medical treatment can be instituted in primary care. Patients are referred to exclude sinister pathology and when treatment in primary care has failed.

Os principais objetivos do tratamento são melhorar os sintomas e também a qualidade de vida. As mulheres devem ser informadas sobre as vantagens e desvantagens dos tratamentos e também receber informações por escrito.

Farmacológico

Quando o primeiro tratamento farmacológico se mostrar ineficaz, deve-se considerar um segundo tratamento farmacológico em vez de encaminhamento imediato para cirurgia. A deficiência de ferro deve ser corrigida com ferro oral.

Tratamento de primeira linha

Este é o DIU de LNG - Mirena®. Este é um tratamento de longo prazo e deve permanecer no local por pelo menos 12 meses.¹

• Estudos mostram que mulheres com menorragia relataram maior melhora no sangramento e tinham mais probabilidade de continuar com este tratamento.⁷

• Uma revisão recente da Cochrane compara o DIU hormonal aos tratamentos orais, ablação endometrial e histerectomia:⁸

  • O DIU é mais eficaz do que o tratamento oral, resulta em uma maior redução do sangramento e uma melhora na qualidade de vida, além de ser mais aceitável a longo prazo. No entanto, há mais efeitos adversos menores com o DIU do que com o tratamento oral.

  • O IUS é semelhante em resultado à ablação, mas é mais econômico. Novamente, há mais efeitos adversos menores relatados. As taxas de satisfação geral são semelhantes.

  • Em comparação com a histerectomia, o DIU é menos eficaz, mas mais econômico, e não está associado às complicações e riscos ligados à cirurgia de grande porte.

Tratamento de segunda linha

Isso inclui ácido tranexâmico, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) como o ácido mefenâmico, ou a pílula anticoncepcional combinada (PAC):

• Ácido mefenâmico works by inhibiting prostaglandin synthesis. It reduces menstrual loss by around 25% in three quarters of women and is better tolerated than tranexamic acid. Naproxen and ibuprofen may also be used and no difference has been demonstrated between the NSAIDs.⁹ They are less effective than tranexamic acid.

• Ácido tranexâmico is a plasminogen-activator inhibitor. It inhibits the dissolution of thrombosis that leads to menstrual flow. It can reduce flow by up to 50%.¹⁰ It is most effective at reducing menstrual loss associated with IUCDs, fibroids and bleeding diathesis. Side-effects include nausea, vomiting and diarrhoea. If there is disturbance in colour vision then it should be discontinued.

• The COC pill suprime a produção de gonadotrofinas e acredita-se que reduza a perda de sangue menstrual em até 50%. Pode melhorar a dismenorreia, tornar os períodos mais leves, regular o ciclo, melhorar os sintomas pré-menstruais, reduzir o risco de PID e proteger os ovários e o endométrio contra o câncer. Uma revisão Cochrane encontrou evidências insuficientes para determinar a eficácia comparativa dos contraceptivos hormonais combinados com AINEs ou progestágenos de longo curso.¹¹

Tratamento de terceira linha

Progestágenos como noretisterona 5 mg tds from day 5 to 26, or injected long-acting progestogens such as acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera®) every 12 weeks.

• Uma revisão da Cochrane constatou que isso é menos eficaz do que outras opções médicas.¹²

• This regimen of progestogen may have a role in the short-term treatment of menorrhagia. There are very limited data regarding the use of progestogens and of oestrogens and progestogens in combination in the treatment of irregular menstrual bleeding associated with anovulation.

• Ainda não há consenso sobre quais regimes são os mais eficazes.¹³

Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) may be offered for 3-4 months in secondary before hysterectomy or myomectomy, where the uterus is enlarged or distorted by fibroids.

• It is also a reasonable choice of therapy if other methods are contra-indicated - but 'add-back' hormone therapy will be needed if continued for >6 months.

• Análogos de GnRH também têm sido utilizados antes da cirurgia ablativa do endométrio.¹⁴ GnRH analogues should not be initiated in primary care.

Acetato de ulipristal is only indicated for some premenopausal women with fibroids that have a diameter of at least 3 cm.¹ In these women, ulipristal acetate for the intermittent treatment of moderate to severe symptoms of uterine fibroids in premenopausal women should only be considered if:

• Surgery and uterine artery embolisation for fibroids are not suitable - for example, because the risks to a woman outweigh the possible benefits; ou

• Surgery and uterine artery embolisation for fibroids have failed; ou

• A mulher recusa cirurgia e embolização da artéria uterina para os fibromas.

As mulheres devem ser informadas de que o acetato de ulipristal pode estar associado a lesões hepáticas graves que podem levar à insuficiência hepática, e os sinais e sintomas a serem observados.¹⁵ LFTs should be measured before starting treatment, monthly for the first two courses and once before each new treatment course when clinically indicated. Treatment should be stopped and LFTs checked urgently if a woman shows signs and symptoms of liver failure during treatment. If the criteria above apply, ulipristal acetate 5 mg can be considered for up to four courses for premenopausal women with heavy menstrual bleeding and fibroids of 3 cm or more in diameter, particularly if the haemoglobin level is 102 g per litre or below.

Noretisterona em dose elevada (30 mg diariamente) may be used (off-label) in the acute situation where a bleeding episode is extremely disabling for the woman. This is continued until bleeding is controlled, but is then tailed off.

Opções cirúrgicas

A cirurgia, especialmente a histerectomia, melhora o sangramento menstrual intenso de forma mais eficaz do que as opções médicas.¹⁶ However because of the reversibility of medical treatment and the added risks and complications of surgery, surgical treatment is not usually considered first-line.

A escolha do tratamento dependerá tanto do tamanho do útero quanto do desejo da mulher de manter seu útero:

Ablação endometrial

Este é o tratamento de primeira linha recomendado se o útero estiver com menos de 10 semanas de gestação ao palpar.¹ It involves removing the full thickness of the endometrium together with the superficial myometrium and the basal glands thought to be the focus of endometrial growth. It retains the uterus.

• Ablation endometrial é contra-indicada em mulheres com miomas grandes ou suspeita de malignidade e naquelas que não concluíram sua família.

• Existem vários tipos de ablação endometrial:
  

  • Ablação por radiofrequência bipolar controlada por impedância: um eletrodo de radiofrequência bipolar é inserido através do colo do útero e energia de radiofrequência é aplicada ao útero.

  • Ablação térmica com balão: um balão é inserido através do colo do útero até a cavidade endometrial, inflado com uma solução pressurizada e depois aquecido para destruir o endométrio.

  • Ablação por micro-ondas: uma sonda de micro-ondas é inserida na cavidade uterina para aquecer o endométrio e movida de um lado para o outro para destruí-lo.

  • Ablação térmica de líquido livre: solução salina aquecida é usada para destruir o endométrio.

  • Ablação com rollerball: a current is passed through a rollerball electrode which is moved around the endometrium.

  • Ressecção transcervical do endométrio:: small fibroids are removed using a cutting loop.

• Unwanted outcomes of ablation include vaginal discharge; increased period pain (even if there is no further bleeding); the need for additional surgery; infection; perforation (very rare). NB: a contracepção após ablação endometrial ainda é recomendada, embora a fertilidade geralmente não seja preservada.

• Revisões Cochrane descobriram que a ablação endometrial é uma alternativa eficaz à histerectomia, com altas taxas de satisfação.¹⁷

Embolização da artéria uterina (EAU) ou miomectomia histeroscópica

Se o útero tiver mais de 10 semanas de tamanho e a mulher desejar manter o útero, as opções de tratamento são embolização da artéria uterina ou miomectomia histeroscópica.¹⁸ A 2024 meta-analysis of approximately 196,595 patients demonstrates that myomectomy results in a significant reduction in re-intervention rate compared to UAE.

Histerectomia

Se a paciente não desejar manter o útero, o tratamento é com histerectomia — primeiro considerar a vaginal, depois a abdominal, com preservação dos ovários, se for o caso. Ovários saudáveis não devem ser removidos.

• Histerectomia não é o tratamento cirúrgico de primeira linha. Considere apenas quando:
  

  • Outros tratamentos falharam, são contra-indicados ou recusados.

  • Há desejo de amenorreia.

  • A mulher está completamente informada e solicita isso.

  • Não há desejo de manter o útero e a fertilidade.

• Resultados indesejados da histerectomia incluem:¹⁹

  • Longo tempo de recuperação.

  • Infecção.

  • Sangramento intraoperatório.

  • Dano a outros órgãos, como trato urinário e intestino.

  • Disfunção urinária.

  • Trombose.

  • Sintomas da menopausa se os ovários forem removidos.