Sangramento intermenstrual e pós-coital

Definições

Sangramento intermenstrual (SIM) refere-se a sangramento vaginal (além do pós-coital) em qualquer momento do ciclo menstrual, exceto durante a menstruação normal. Às vezes, pode ser difícil diferenciar o verdadeiro sangramento de IMB de metrorragia ( períodos irregulares e frequentes).

Sangramento pós-coital (SPC) é um sangramento que não é menstrual e ocorre imediatamente após o ato sexual.

Sangramento de escape (BTB) é sangramento irregular associado à contracepção hormonal.

IMB e PCB são ambos sintomas, em vez de diagnósticos, e justificam uma avaliação adicional. Eles ocorrem com frequência e causam preocupação em mulheres e seus médicos, pois podem ser sintomas de câncer, embora o câncer não seja a causa na maioria dos casos. Embora a malignidade do trato genital seja uma causa incomum de sangramento e uma causa rara em mulheres jovens, deve ser considerada em todas as pacientes.

A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) propôs sistemas de terminologia para sangramento uterino normal e anormal (AUB) nos anos reprodutivos em 2011, e atualizou isso em 2018.¹ A recomendação da FIGO é que termos antigos, como oligomenorreia, menorragia e sangramento uterino disfuncional, para os quais não há definições padrão, sejam descartados em favor do uso de termos simples para descrever a natureza do sangramento uterino anormal. Ela descreve parâmetros para duração/frequência/perda normais, etc., e a atualização de 2018 incluiu a categoria de sangramento intermenstrual. Estes se referem apenas ao sangramento proveniente do útero. O sistema PALM-COEIN classifica as causas de sangramento uterino anormal como estruturais (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma ou Malignidade ou hiperplasia - PALM) ou não estruturais (Coagulopatia, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênico, Ainda não classificado - COEIN).²

A prevalência de sangramento uterino anormal entre mulheres em idade reprodutiva internacionalmente é estimada entre 3% e 30%, com uma incidência maior ocorrendo próximo à menarca e à perimenopausa.³ Muitos estudos se limitam ao sangramento menstrual intenso (SMI), mas quando o sangramento irregular e intermenstrual é considerado, a prevalência aumenta para 35% ou mais.

• Um artigo brasileiro de 2023 relatou que a prevalência de sangramento uterino anormal (SUA) foi de 31,4%, avaliada por auto-percepção, em concordância com os parâmetros objetivos de SUA.⁴

• A prevalência de TPC varia de 0,7% a 9% das mulheres menstruadas.⁵

• A incidência cumulativa de dois anos de IMB foi de 24% e a de PCB foi de cerca de 8% em um estudo realizado no Reino Unido com mulheres na perimenopausa.⁶ As taxas de resolução espontânea foram de 37% e 51%, respectivamente, e a associação com malignidade foi fraca.

• Sangramento fora do previsto causa ansiedade e preocupação porque pode ser um sintoma inicial de câncer ginecológico.

As causas de sangramento anormal geralmente variam com a idade, e uma causa maligna é muito incomum em mulheres mais jovens. Além disso, a probabilidade de pólipos uterinos e miomas aumenta com a idade.

Muitas mulheres apresentarão uma combinação de PCB e sangramento de origem mamária (IMB).

Causas de PCB

• Infecção.

• Ectropion cervical - especialmente naquelas mulheres que usam a pílula anticoncepcional combinada (COC).

• Pólipos cervical ou endometrial.

• Câncer vaginal.

• Câncer cervical - geralmente evidente no exame com espéculo.

• Trauma ou abuso sexual.

• Alteração atrófica vaginal.

NB: em cerca de 50% das mulheres, não é encontrada uma causa específica para o sangramento.⁷

Causas de Sangramento Uterino Anormal (SUA)

• Relativo à gravidez, incluindo gravidez ectópica e doença trofoblástica gestacional.

• Fisiológico:
  

  • Leucorreia vaginal pode ocorrer por volta do período de ovulação.

  • Variações hormonais durante a perimenopausa (isso deve ser um diagnóstico de exclusão).

• Causas vaginais:
  

  • Adenose.

  • Vaginite (sangramento incomum antes da menopausa).

  • Tumores.

• Causas cervicais:
  

  • Infecção - clamídia, gonorreia.

  • Câncer (mas o sangramento ocorre mais frequentemente após o ato sexual).

  • Pólipos cervicais.

  • Ectropion cervical.

  • Condilomas acuminados do colo do útero.

• Causas uterinas:
  

  • Miomas (ocorrem em mais de 25% das mulheres em idade reprodutiva).

  • Pólipos endometriais.

  • Câncer (adenocarcinoma endometrial, adenosarcoma e leiossarcoma).

  • Adenomiose (geralmente sintomática apenas em anos reprodutivos mais avançados).

  • Endometrite.

• Cânceres ovarianos que secretam estrogênio.

• Causas iatrogênicas:
  

  • Tamoxifeno.

  • Após o exame de Papanicolau ou tratamento do colo do útero.

  • Pílulas anticoncepcionais esquecidas.

  • Medicamentos que alteram os parâmetros de coagulação - por exemplo, anticoagulantes, inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), corticosteroides.

  • Remédios alternativos quando usados com contraceptivos hormonais - por exemplo, ginseng, ginkgo, suplementos de soja e erva-de-são-joão.

Causas do sangramento de escape

Sangramento vaginal não programado é comum quando um novo método contraceptivo é iniciado e muitas vezes se resolve sem intervenção.⁸ É importante excluir pílulas esquecidas, gravidez, patologias cervicais e também qualquer infecção sexualmente transmissível.

Problemas de sangramento são mais comuns com métodos que usam apenas progestagênio. Fumantes têm um risco maior de sangramento de escape.

• Pílula anticoncepcional:
  

  • Preparações contendo 20 microgramas de etinilestradiol têm maior probabilidade de estar associadas a sangramento de escape do que aquelas contendo 30-35 microgramas.⁹

  • Em combinação com um medicamento indutor de enzimas - por exemplo, rifampicina.

• Pílula contraceptiva de progestagênio isolado (POP).

• Injeções contraceptivas de depósito.

• Sistema intrauterino (SIU) ou implante.

• Contracepção hormonal de emergência.

Considerando a ampla variedade de causas para o sangramento vaginal não relacionado à menstruação, uma história detalhada e um exame cuidadoso são essenciais.

História

• Histórico menstrual:
  

  • Última menstruação - pergunte se a última menstruação foi uma menstruação 'normal'.

  • Regularidade e duração do ciclo.

  • Duração do sangramento anormal - discutir prolongado versus mudança recente.

  • Presença de menorragia.

  • Momento do sangramento no ciclo menstrual.

  • Sintomas associados - por exemplo, dor abdominal, febre, corrimento vaginal, dispareunia.

  • Fatores que agravem o sangramento - por exemplo, exercício, relação sexual.

• Histórico obstétrico:
  

  • Gravidezes e partos anteriores, incluindo o tempo desde o último parto/aborto/interrupção.

  • Amamentação atual.

  • Risco de gravidez atual - aumentado, por exemplo, com relação sexual desprotegida, pílulas esquecidas ou gastroenterite.

  • Fatores de risco para gravidez ectópica - por exemplo, histórico de doença inflamatória pélvica ou endometriose, tratamento de fertilização in vitro (FIV), uso de dispositivo intrauterino (DIU) ou contraceptivo oral de progestágeno (POP).

• Histórico ginecológico:
  

  • Uso atual de contracepção

  • Papanicolau - resultados do teste mais recente, quaisquer anormalidades anteriores, colposcopia, tratamento de anormalidades, etc.

  • Investigações ou cirurgias ginecológicas anteriores.

• Histórico sexual - fatores de risco para infecção sexualmente transmissível (IST) em pessoas com menos de 25 anos, ou em qualquer idade com um parceiro novo ou mais de um parceiro no ano anterior; histórico anterior e tratamento para ISTs.

• Histórico médico - por exemplo, distúrbios hemorrágicos, diabetes.

• Medicação atual (incluindo as não prescritas).

Exame

• Estabeleça (por história e exame) que o sangramento é proveniente da vagina, e não do reto ou na urina. A dúvida pode ser eliminada pedindo à paciente que insira um tampão, o que confirmará a presença de sangue na vagina.

• IMC - IMC elevado é um fator de risco independente para câncer de endométrio.

• Exame abdominal observando a presença/ausência de massas pélvicas.

• Exame do trato genital inferior (especulo e bimanual) procurando por patologias evidentes do trato genital. Observe se ocorre sangramento de contato, fragilidade do tecido, 'excitação' ou sensibilidade do colo do útero, presença de ulcerações, pólipos ou secreção, e quaisquer outros locais de sangramento no trato genital inferior. Achados comuns incluem:

  • Ectropion cervical (ou erosão) - aparece como um anel vermelho ao redor do óstio externo devido à extensão do epitélio colunar endocervical sobre o ectocérvix.

  • Pólipo cervical - massa que surge do endocérvix, geralmente protruindo através do os externo para a vagina. Podem ser removidos e enviados para histologia. Ocasionalmente, pólipos endometriais podem ser vistos extruindo através do colo do útero.

  • Cervicite - o colo aparece vermelho, congestionado e às vezes edematoso. Pode haver secreção purulenta e o colo geralmente está sensível à palpação. A causa mais comum de infecção atualmente é Chlamydia trachomatis. Neisseria gonorrhoeae como causa de cervicite não deve ser esquecida. Uma causa mais rara é Trichomonas vaginalis onde o colo do útero é frágil, com papilas proeminentes e hemorragias puntiformes, sendo comumente descrito como um 'colo do útero morango'. A cervicite herpética dá origem a múltiplas regiões ulceradas.

Exames de sangue podem incluir:

• Hemograma completo.

• Coagulação.

• TSH.

• Níveis de FSH/LH (se a menopausa for suspeitada).

Ultrassonografia transvaginal é o exame de escolha para procurar anormalidades estruturais. A ultrassonografia deve ser realizada idealmente imediatamente após a menstruação, pois o endométrio está mais fino e pólipos e áreas císticas tendem a ser mais evidentes. Evidências de espessamento do endométrio devem levar à referência para biópsia.

Biópsia do endométrio pode ser realizado como um procedimento cirúrgico ou ambulatorial, geralmente usando um dispositivo como o Pipelle®.

As diretrizes do NICE sobre fluxo intenso Sangramento menstrual recomenda histeroscopia com biópsia endometrial como investigação de escolha para mulheres com sangramento menstrual intenso e IMB persistente associado, cujo histórico sugere miomas, pólipos ou patologia endometrial.¹⁰

Deve-se excluir a presença de doença maligna cervical ou endometrial quando não for identificada uma causa óbvia para o sangramento pós-coital, pois o PCB é atribuível à neoplasia intraepitelial cervical e ao câncer cervical em 7%–18% e 3%–5% dos pacientes afetados, respectivamente.⁵ Citologia cervical anormal ou lesões visíveis na vulva, vagina ou colo do útero requerem encaminhamento urgente ao ginecologista para colposcopia.

• Mulheres com colo do útero de aparência anormal, suspeito de câncer cervical, devem ser encaminhadas com urgência pelo caminho de encaminhamento para câncer suspeito.¹¹ Estes recomendam que as pessoas tenham um diagnóstico ou a exclusão de câncer dentro de 28 dias após a referência.

• Mulheres com um pólipo cervical que não pode ser facilmente removido na atenção primária ou que parece suspeito.

• Mulheres com uma massa pélvica detectada durante o exame ou uma anormalidade significativa na ultrassonografia.

• Mulheres com alto risco de câncer de endométrio:

  • Aqueles com histórico familiar de câncer dependente de hormônios.

  • Aqueles com ciclos prolongados e irregulares.

  • Aquelas mulheres que estão tomando tamoxifeno.

• Mulheres com 45 anos ou mais com sangramento uterino irregular (IMB) e mulheres com menos de 45 anos com sintomas persistentes ou fatores de risco para câncer de endométrio.

• Mulheres sem causa encontrada na avaliação de sangramento pós-coital.

NB: sangramento com duração superior a três meses, especialmente quando intenso, exigirá uma avaliação adicional.

O tratamento depende da causa do sangramento.

Câncer suspeito

Se suspeitar de câncer ginecológico, encaminhe com urgência para investigação. As diretrizes mais recentes do NICE consideram o encaminhamento por sangramento pós-menopausa, em vez de sangramento anormal pré-menopausa, como um sinal de câncer.¹¹ Além de uma alteração na aparência do colo do útero sugestiva de câncer, não há recomendações específicas para encaminhamento por suspeita de câncer em relação a esse tipo de sangramento anormal. No entanto, sempre tenha em mente a malignidade como uma possível causa.

Infecção

• O tratamento com antibióticos dependerá do organismo envolvido e dos padrões locais de sensibilidade.

• Deve-se iniciar o rastreamento de contatos e o tratamento dos parceiros sexuais.

• Eletrocautério de folículos de Nabothi secundariamente infectados é às vezes realizado para cervicite crônica.

Anticoncepção hormonal¹²

• Informe às mulheres que sangramento não programado nos primeiros três meses após iniciar um novo método contraceptivo hormonal é comum. Isso geralmente persiste por pelo menos seis meses com o DIU de liberação de levonorgestrel (LNG-IUS) e implantes de progestagênio isolado.

• Recomenda-se um teste de gravidez em todas as mulheres que usam contracepção hormonal e apresentam sangramento problemático. As que estão em risco de DSTs devem fazer teste de clamídia como mínimo, considerando outros exames conforme necessário.

• Verifique se o método está sendo utilizado corretamente e se não há medicamentos que interagem ou doenças que alteram a absorção.

• O exame pode não ser necessário desde que não haja riscos de DST, a citologia da mulher esteja atualizada, não haja sintomas concomitantes e a contracepção hormonal tenha sido iniciada há menos de três meses.

• Para sangramento persistente além dos primeiros três meses de uso, ou quando houver alteração no padrão de sangramento, ou quando a mulher não tiver participado de um Programa Nacional de Rastreamento do Cérvix, deve ser realizado um exame com espéculo.

• Em mulheres com 45 anos ou mais que apresentam sangramento problemático em contracepção hormonal por mais de três meses, ou com alteração no padrão de sangramento durante o uso de contracepção hormonal, deve-se considerar uma biópsia endometrial. Mulheres com menos de 45 anos que apresentem fatores de risco para câncer de endométrio também devem ser avaliadas para uma biópsia endometrial.

Estratégias para tratar sangramento não programado em usuários de contracepção hormonal:

• Para usuários de pílula anticoncepcional combinada (COC):
  

  • Mantenha o mesmo anticoncepcional por pelo menos três meses de teste, pois o sangramento pode diminuir.

  • Use uma pílula com uma dose de etinilestradiol suficiente para proporcionar o melhor controle do ciclo - considere aumentar até um máximo de 35 microgramas.

  • Pode-se experimentar um comprimido de anticoncepcional oral combinado diferente, com uma dose diferente de etinilestradiol ou uma dose ou tipo diferente de progestagênio.

• Para usuárias de anticoncepcionais de progestagênio isolado (POP):
  

  • Pode-se tentar um anticoncepcional oral de progestágeno diferente (embora não haja evidências de que trocar o tipo de progestágeno ou aumentar a dose melhore o sangramento).

  • Não há evidências de que as pílulas apenas com desogestrel (por exemplo, Cerazette®) apresentem padrões de sangramento melhores do que os anticoncepcionais orais combinados tradicionais.

  • Não há evidências de que dobrar a dose para duas pílulas por dia melhore o sangramento.

• Para usuários de implantes, depots e DIU de progestagênio isolado:
  

  • Uma pílula COC de primeira linha (com 30-35 microgramas de etinilestradiol e LNG ou noretisterona) pode ser considerada por até três meses consecutivos ou no esquema cíclico habitual. Isso pode ser repetido sempre que necessário.

  • Não há evidências de que reduzir o intervalo entre as injeções de progestágeno de depósito melhore o sangramento, mas a injeção pode ser administrada a partir de 10 semanas após a última.

  • Ácido mefenâmico ou ácido tranexâmico podem ser usados para reduzir a duração do sangramento nas mulheres, mas não oferecem benefício a longo prazo.

Pólipos cervicais

• Pólipos cervicais devem ser removidos e enviados para histologia.

• Uma revisão sistemática e meta-análise de 51 estudos que relataram dados de 35.345 mulheres encontrou que a prevalência de pólipos malignos foi de 2,73%, com heterogeneidade muito alta entre os estudos. As taxas foram menores para mulheres pré-menopáusicas (1,12%) do que para as pós-menopáusicas (4,93%).¹³ O risco de malignidade foi maior em pólipos sintomáticos (5,14%) do que em pólipos assintomáticos (1,89%).

Miomas

• Pequenos fibromas podem ser removidos por histeroscopia.

• Embolização da artéria uterina pode ser eficaz.¹⁴

• O manejo médico inclui o uso de medicamentos que reduzem os níveis de estrogênio.

• Mulheres com fibroides maiores podem ser tratadas com medicamentos, embolização vascular, cirurgia ou uma combinação desses métodos, com boa resolução do seu distúrbio hemorrágico.¹⁵

NB: há uma alta taxa de resolução espontânea de sangramento intermenstrual e pós-coital em mulheres que menstruam naturalmente durante os anos da perimenopausa. Como mencionado anteriormente, um estudo demonstrou que as taxas de resolução espontânea sem recorrência por dois anos foram de 37% para mulheres com IMB e 51% naquelas com PCB.⁶

AUB representa dois terços das indicações de histerectomia em todo o mundo e é a causa mais comum de anemia por deficiência de ferro em mulheres durante o período reprodutivo. Em um estudo, a prevalência de anemia secundária a sangramento anormal foi de 47,0% e, entre elas, 6,3% necessitaram de tratamento intravenoso com ferro ou transfusão de sangue (2,2%).⁴