Contracepção

A importância da contracepção

O planejamento familiar não é apenas uma escolha individual; é uma preocupação global urgente.

"Devemos agora explicar aos casais do Reino Unido que planejam uma família que parar em dois filhos, ou pelo menos ter um a menos do que inicialmente pretendido, é a contribuição mais simples e importante que alguém pode fazer para deixar um planeta habitável para nossos netos?" Professor John Guillebaud, Patrono da Population Matters, Professor Emérito de Planejamento Familiar e Saúde Reprodutiva, University College, Londres e ex-Diretor Médico do Margaret Pyke Centre for Family Planning.

• A projeção atual para a população global é que ela aumentará de 7 bilhões atualmente para 8-10,5 bilhões até 2050.¹

• No Reino Unido, a população cresceu de 55.928.000 em 1971 para 67.081.000.² A população total atual está estimada para aumentar para 70 milhões até 2027.³

Ao considerar e respeitar diferentes valores religiosos e culturais, devemos nos esforçar para garantir que toda mulher, que assim desejar, tenha acesso a métodos contraceptivos seguros e eficazes.

A última pesquisa sobre o uso de contraceptivos foi realizada pelo Escritório de Estatísticas Nacionais (ONS) em 2008-9 e, na época, mostrou:⁴

• 75% das mulheres com idades entre 16 e 49 anos usam algum tipo de contracepção.

• 25% das mulheres usam a pílula anticoncepcional oral combinada (COC).

• 25% das mulheres confiam no uso de preservativo masculino.

• Entre mulheres com idades entre 18 e 29 anos, números semelhantes de mulheres usam a pílula COC e preservativos (os métodos mais frequentes).

• Aproximadamente um terço das mulheres com idades entre 16 e 19 anos usam contraceptivos - metade usa preservativos e a outra metade toma a pílula COC.

• Uma mulher ou parceiro foi esterilizado em 17% dos casos relatados.

• A esterilização é usada com mais frequência em mulheres com mais de 30 anos.

No entanto, estatísticas de clínicas comunitárias de contracepção na Inglaterra em 2013-2014 (e, portanto, envolvendo um grupo mais limitado da população) publicadas pelo Centro de Informação de Saúde e Assistência Social (HSCIC) mostraram:⁵

• 1,34 milhões de pessoas acessaram serviços de saúde sexual e reprodutiva no período de um ano, das quais 89% eram mulheres.

• O serviço foi utilizado principalmente por mulheres com idades entre 18 e 19 anos.

• Os contraceptivos orais foram a forma de contracepção mais comumente usada em todas as idades, utilizados por 47% das mulheres.

• 31% usaram contraceptivos reversíveis de longa duração (LARCs), um aumento em relação a 18% em 2003-2004.

Dois tipos de falha contraceptiva:

• Falha do usuário: quando o método contraceptivo não estava sendo usado corretamente.

• Falha do método: a gravidez ocorre mesmo que o método contraceptivo tenha sido usado corretamente.

As taxas de falha do usuário são muito mais altas do que as taxas de falha do método, especialmente no primeiro ano de uso.

As taxas de falha publicadas geralmente são baseadas na 'tabela de Trussell' abaixo, com base nas taxas de falha nos EUA.⁶ Onde o Resumo de Conhecimento Clínico (CKS) do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) calculou esses valores de forma diferente ao considerar outras diretrizes e revisões baseadas no Reino Unido, esses números estão entre parênteses.

• As preferências e escolhas individuais da mulher.

• Educação. Certifique-se de que ela esteja ciente de todas as opções adequadas e totalmente informada. Aborde quaisquer equívocos.

• Comorbidade. Considere condições que possam excluir certas opções como escolhas.

• Medicação. Considere medicações concomitantes que possam afetar a escolha - por exemplo, medicação antiepiléptica.

• Idade e paridade. Isso influenciará a escolha mais apropriada.

• Histórico de tabagismo e peso.

• Planos familiares. A necessidade de contracepção de curto ou longo prazo afetará a escolha.

• Proteção contra infecções sexualmente transmissíveis. Incentive o uso de preservativos além do método contraceptivo escolhido, quando apropriado.

• Excluir gravidez.

• Questões éticas: prescrição para meninas menores de 16 anos ou mulheres com dificuldades de aprendizagem.

Contracepção e grupos especiais

Vários grupos de mulheres têm necessidades especiais. Atenção extra, por exemplo, pode ser necessária ao considerar:

• Contracepção para a mulher madura - >40 anos de idade.

• Mulheres que estão amamentando.

• Fumantes.

• Contracepção para mulheres mais jovens.

• Mulheres que têm diabetes.

Veja também o separado Contracepção e Grupos Especiais, Contraceptivos de Emergência e Questões Etnoculturais na Contracepção artigos.

Resumos breves dos métodos contraceptivos reversíveis são apresentados abaixo. A esterilização para homens e mulheres, embora tecnicamente reversível, deve ser vista como permanente. Eles são abordados separadamente Esterilização (Vasectomia e Esterilização Feminina) .

Para informações mais abrangentes, consulte os artigos separados Pílula Anticoncepcional Combinada (Primeira Prescrição), e Pílula Anticoncepcional Combinada (Acompanhamento e Problemas Comuns).

A pílula COC é uma forma de contracepção altamente eficaz e é o método de contracepção mais comumente usado no Reino Unido.⁹

A pílula COC contém uma combinação de estrogênio sintético e um progestógeno. Elas foram classificadas em preparações de primeira, segunda e terceira geração, refletindo seu conteúdo hormonal e período de desenvolvimento. Todas as marcas atuais contêm 20-40 microgramas de estrogênio. A combinação hormonal também está disponível como um adesivo transdérmico, Evra®, e um anel vaginal contraceptivo, NuvaRing®. Ambos têm eficácia aproximadamente semelhante à pílula COC.¹⁰

Ação da pílula contraceptiva

A pílula COC previne a concepção agindo sobre:

• O eixo hipotálamo-hipófise-ovário, para suprimir a síntese e secreção do hormônio folículo-estimulante e o pico de meio de ciclo do hormônio luteinizante, inibindo assim o desenvolvimento dos folículos ovarianos e a ovulação. (Método primário de ação.)

• Muco cervical para prevenir a penetração de espermatozoides. (Espessa o muco cervical.)

• O endométrio para inibir a implantação do blastocisto. (Reduz a receptividade endometrial.)

Benefícios da pílula contraceptiva

• Altamente eficaz, fácil de reverter e conveniente de usar.

• Pode trazer alívio para problemas menstruais.

• Pode proteger contra doença inflamatória pélvica (DIP).

• Reduz a incidência de doenças benignas da mama, cistos ovarianos, câncer de ovário e câncer endometrial.

Efeitos colaterais da pílula anticoncepcional

• Efeitos colaterais - por exemplo, sangramento de escape, sensibilidade nos seios, alterações de humor.

• Risco aumentado de tromboembolismo venoso:

  • O dobro do risco em comparação com não usuários em todas as marcas, mas muito menor do que o risco na gravidez e imediatamente após o parto.

  • Debate contínuo sobre os riscos relativos de diferentes preparações, mas acredita-se que o menor risco esteja associado às preparações de levonorgestrel, norgestimato e noretisterona, e a revisão Cochrane de 2014 sugere que a opção de menor risco é a menor dose possível de estrogênio combinada com levonorgestrel.¹¹

• Aumento do risco de infarto do miocárdio; o risco aumentado é mais pronunciado em mulheres com fatores de risco - por exemplo, tabagismo, hipertensão, diabetes.

• Possível aumento do risco de acidente vascular cerebral, aumentado naqueles com histórico de enxaqueca com aura e outros fatores de risco para acidente vascular cerebral em geral.

• Risco ligeiramente aumentado de câncer de mama; como a incidência de câncer de mama em mulheres com menos de 40 anos é baixa, o risco absoluto em mulheres jovens é pequeno.

• Possível pequeno aumento do risco de câncer cervical; no entanto, isso pode estar relacionado a outros fatores - por exemplo, o número de parceiros sexuais, o não uso de barreiras durante a relação sexual, exposição ao papilomavírus humano (HPV).

Para informações mais abrangentes, consulte o artigo separado Pílula Contraceptiva Somente com Progestógeno.

A pílula anticoncepcional somente de progestógeno (POP) é particularmente usada quando a contracepção hormonal combinada é contraindicada - por exemplo, mães que amamentam ou mulheres com fatores de risco para a pílula COC.

Ação da pílula anticoncepcional somente com progestógeno

• A ovulação é inibida em graus variados. Ela é inibida em cerca de 60% dos ciclos para pílulas contendo levonorgestrel (embora não ocorra em 100% dos ciclos normalmente) e em 97% dos ciclos com desogestrel.

• O transporte do óvulo está atrasado.

• O muco cervical torna-se mais viscoso e impenetrável aos espermatozoides.

• O endométrio torna-se inadequado para a implantação.

Benefícios da pílula anticoncepcional somente com progestógeno

• É confiável se usado corretamente, é facilmente reversível e conveniente de usar.

• Evita os riscos cardiovasculares do estrogênio.

• Ele pode ser frequentemente usado por muitas mulheres com contraindicações à pílula COC. Poucas condições médicas restringem o uso do POP.

• Pode ser usado durante a amamentação.

• Pode ser usado até a idade de 55 anos.

Efeitos colaterais da pílula anticoncepcional somente com progestógeno

• Problemas menstruais como amenorreia e sangramento de escape.

• Deve ser tomado meticulosamente no mesmo horário todos os dias. (O erro para pílulas esquecidas é de apenas três horas de atraso para POPs, exceto para pílulas que contêm desogestrel, que têm uma janela de 12 horas.)

• Há um risco aumentado de cistos ovarianos funcionais e uma pequena possibilidade de um risco aumentado de câncer de mama.

• Quando a gravidez ocorre com o POP, pode haver um risco ligeiramente aumentado de que seja ectópica (estimado em 1 em 10).

Levonelle® é um contraceptivo de emergência à base de progestógeno.

Para informações mais abrangentes, consulte o artigo separado Contraceptivos Injetáveis de Progestagênio.

Uma injeção somente de progestógeno é um contraceptivo de longa duração e reversível. Um progesterona sintética, ou progestógeno, é liberada lentamente na circulação sistêmica após injeção intramuscular ou subcutânea.

Existem três formas de injeção depot atualmente disponíveis no mercado do Reino Unido:

• Depo-Provera® é uma suspensão aquosa de acetato de medroxiprogesterona depot (DMPA) 150 mg em 1 ml para injeção intramuscular profunda.

• Sayana Press® é DMPA 104 mg MPA em 0,65 ml para injeção subcutânea.

• Noristerat® é enantato de noretisterona (oenanthate) 200 mg em 1 ml em um líquido oleoso. Este é licenciado apenas para uso a curto prazo - por exemplo, para mulheres cujos parceiros passaram por vasectomia, até que a vasectomia seja eficaz.

Ação do contraceptivo injetável somente com progestógeno

• Seu principal mecanismo de ação é suprimir a ovulação.

• Também torna o endométrio inadequado para implantação caso ocorra a fertilização.

• Também aumenta a viscosidade do muco cervical, tornando o muco menos penetrável pelos espermatozoides.

Benefícios do contraceptivo injetável somente com progestógeno

• Muito eficaz e conveniente. Desde que as injeções sejam administradas regularmente (a cada 12 semanas para Depo-Provera®, a cada 13 semanas para Sayana Press®, a cada 8 semanas para Noristerat®), há uma taxa de falha muito baixa.

• Pode ser usado durante a amamentação.

• A amenorreia é comum, o que pode ser uma vantagem para mulheres com menorragia ou dismenorreia.

• A autoadministração pode ser uma opção para o Sayana Press® no futuro, embora atualmente esteja fora da licença do produto.

Efeitos colaterais do contraceptivo injetável somente com progestógeno

• Não é rapidamente reversível.

• Há uma pequena perda associada de densidade mineral óssea e possivelmente um aumento subsequente do risco de fraturas, que se recupera após a interrupção.¹⁴ O conselho da Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde (MHRA) e da Faculdade de Saúde Sexual e Reprodutiva (FSRH) é, portanto:

  • Injeções contraceptivas não devem ser usadas por mulheres com menos de 18 anos, a menos que nenhuma outra opção seja adequada.

  • Os riscos e benefícios devem ser revisados a cada dois anos.

  • Considere outras opções contraceptivas em mulheres com outros fatores de risco para osteoporose.

• Irregularidades menstruais são comuns em mulheres que usam este método, com o sangramento irregular sendo uma razão comum para interromper. No entanto, a amenorreia geralmente se desenvolve com o tempo, e as mulheres devem ser aconselhadas sobre a possibilidade de sangramento precoce e encorajadas a perseverar.

• O ganho de peso de até 2-3 kg em um ano pode ocorrer. Um IMC inicial mais alto (≥30 kg/m²) torna isso mais provável, particularmente em mulheres com menos de 18 anos.

• Retorno retardado da fertilidade de até um ano após a interrupção.

• Possível aumento do risco de câncer de mama; ainda não claramente demonstrado; além disso, uma associação fraca com câncer do colo do útero.

Para informações mais abrangentes, consulte o artigo separado Implantes Subdérmicos Apenas com Progestógeno.

O implante subdérmico apenas com progestogênio (POSDI) é um contraceptivo reversível de longa duração. O etonogestrel (um progestogênio) contido em uma haste é liberado lentamente na circulação sistêmica após a inserção subdérmica no braço superior.

Nexplanon® é agora o único implante contraceptivo no mercado do Reino Unido. É uma haste flexível de 4 cm contendo 68 mg de etonogestrel. Nexplanon® deve ser removido após três anos, quando então pode ser substituído.

Ação do implante subdérmico somente com progestógeno

O principal mecanismo de ação do Nexplanon® é inibir a ovulação. Ele também engrossa o muco cervical, inibindo a passagem dos espermatozoides para o útero, além de afinar o endométrio, prevenindo a implantação caso um óvulo seja fertilizado.¹⁷

Benefícios do implante subdérmico somente com progestógeno

• Altamente eficaz com muito poucas gravidezes relatadas. O NICE cita uma taxa de falha de menos de 1 em 1.000 mulheres em três anos de uso.¹⁸ A principal razão para o 'fracasso' é o momento incorreto da inserção, concepção antes da inserção e falha na inserção.

• Longa duração de ação.

• Reversível. Não há evidências de atraso no retorno à fertilidade após a remoção do Nexplanon®.

• É muito conveniente.

• Redução de problemas menstruais, como dismenorreia.

Efeitos colaterais do implante subdérmico somente com progestógeno

• Sangramento irregular; comum no primeiro ano, mas diminui depois disso.

• Alterações no peso, humor e libido foram relatadas; no entanto, nenhuma associação causal foi encontrada..

Para informações mais abrangentes, consulte o artigo separado Dispositivo Intrauterino.

O DIU é um método contraceptivo seguro e eficaz. Evidências sugerem que os DIUs de cobre com banda mais recentes são melhores do que a pílula COC e tão eficazes quanto a esterilização reversível.

Os dispositivos mais eficazes são em forma de T, com 380 mm² de cobre, e bandas adicionais de cobre nos braços transversais.

DIUs têm um fio monofilamento para permitir a verificação de presença e facilitar a remoção.

Ação contraceptiva intrauterina

• A fertilização é impedida pelo efeito do cobre sobre os óvulos e espermatozoides.

• Penetração reduzida de espermatozoides devido ao efeito do cobre no muco cervical.

• Reação inflamatória endometrial proporcionando um efeito anti-implantação.

Benefícios do contraceptivo intrauterino

• Altamente eficaz, reversível e conveniente.

• Eficaz diretamente após o ajuste.

• Pode ser usado para contracepção de emergência.

• Sem hormônios envolvidos, reduzindo o potencial de riscos e efeitos adversos.

• Eficaz por até 10 anos.

• Possivelmente reduz o risco de câncer endometrial.

Efeitos colaterais do contraceptivo intrauterino

• A inserção pode ser desconfortável, mas um anestésico local pode ser usado.

• Manchas e sangramentos entre os períodos. Muitos pacientes solicitam a remoção dentro de cinco anos.

• Dor pélvica.

• Aumento da perda de sangue e períodos mais dolorosos, especialmente durante os primeiros ciclos.

• Deslocamento ou expulsão: 1 em cada 20 mulheres.

• Risco aumentado de DIP: risco seis vezes maior apenas nos primeiros 20 dias, e as mulheres devem ser examinadas antes da inserção.

• Perfuração uterina: aproximadamente 2/1.000 inserções.

• Gravidez ectópica: risco absoluto muito baixo; no entanto, em gestações que ocorrem com um DIU no lugar, até metade delas pode ser ectópica.

O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) foi licenciado como contraceptivo no Reino Unido desde maio de 1995. Existem dois sistemas disponíveis (Mirena® e Jaydess®). Ambos são dispositivos em forma de T para uso intrauterino. Mirena® é eficaz por cinco anos ou até que a contracepção não seja mais necessária. Jaydess® é eficaz por três anos. Mirena® agora também tem licença para o tratamento de menorragia idiopática e também para proteção endometrial com TRH e, portanto, pode ser usado por mulheres que não necessitam de contracepção.

Ação do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel

• Isso ocorre principalmente pela redução do crescimento endometrial e prevenção da implantação. Há atrofia endometrial dentro de um mês após a inserção.

• Os efeitos progestagênicos no muco cervical reduzem a penetração dos espermatozoides.

• A ovulação geralmente não é inibida.

Benefícios do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel

• É muito eficaz, conveniente e reversível.

• Reduz a perda de sangue e a dismenorreia.

• Pode reduzir o risco de DIP em comparação com DIUs normais, devido ao espessamento do muco cervical.

• Não interage significativamente com outros medicamentos, pois sua ação é principalmente local.

• Nenhum efeito demonstrável na densidade óssea.

Efeitos colaterais do dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel

• A inserção pode ser desagradável.

• Irregularidades menstruais são comuns nos primeiros seis meses. Após 12 meses, amenorreia ou sangramento leve é comum.

• Existem efeitos colaterais progestagênicos típicos (potencialmente acne/sensibilidade nos seios/dor de cabeça/mudanças de humor). Estes podem se resolver com o tempo.

• Cistos ovarianos disfuncionais; no entanto, estes geralmente se resolvem espontaneamente.

• Gravidez ectópica. O risco absoluto é baixo, mas o risco de gravidez ectópica, onde a gravidez ocorre, é alto. Possivelmente maior para a preparação de dose mais baixa Jaydess®.

• Expulsão. Provavelmente um risco semelhante ao DIU de cobre, embora os resultados dos estudos variem.

• Risco de perfuração em cerca de 2 em 1.000 inserções - pode ser seis vezes maior em mulheres que estão amamentando.

Para informações mais abrangentes, consulte o documento separado Métodos de Barreira Femininos de Contracepção .

A popularidade dos diafragmas e capuzes como formas de contracepção diminuiu com a disponibilidade de métodos mais eficazes e com a conscientização sobre a necessidade de proteção contra infecções sexualmente transmissíveis.

Diafragmas são dispositivos finos em forma de cúpula feitos de látex ou silicone. Eles vêm em uma variedade de tamanhos e tipos de mola. Os diafragmas devem ser posicionados diagonalmente entre o fórnice posterior e atrás do osso púbico. Os capuzes são menores que os diafragmas, ajustando-se firmemente sobre o colo do útero. Ambos devem ser usados com espermicidas.

Modo de ação

Diafragmas e capuzes formam uma barreira física, impedindo a entrada de espermatozoides no colo do útero.

Benefícios

• Comparado com o momento de uso exigido pelos preservativos, a inserção de diafragmas ou capuzes antes da relação sexual pode permitir mais espontaneidade.

• Sem efeitos colaterais graves e sem efeitos hormonais.

Problemas com diafragmas e capuzes

• As mulheres precisam estar bem motivadas e cuidadosas em seu uso.

• Não é tão eficaz quanto alguns dos métodos acima.

• Espermicidas podem causar uma reação local.

• Poucas evidências de proteção contra infecções sexualmente transmissíveis, ao contrário de outros métodos de barreira.

• A incidência de infecções do trato urinário pode aumentar com o uso de diafragmas.

O preservativo feminino (Femidom®) está disponível na Grã-Bretanha desde 1992. É feito de poliuretano macio e flexível, pré-lubrificado e com dois anéis flexíveis.

Ação do preservativo feminino

Este é um método de barreira.

Benefícios do preservativo feminino

• Não há efeitos colaterais conhecidos.

• Ajuda a prevenir infecções sexualmente transmissíveis e possivelmente reduz o risco de carcinoma cervical.

• Pode ser inserido antes da relação sexual.

• Não é necessário ajuste.

Problemas com o preservativo feminino

• Requer inserção cuidadosa.

• Pode ser inserido na vagina ou desviado.

• Pode ser desconfortável ou barulhento, ou interferir na sensação.

• Não é tão eficaz quanto alguns dos outros métodos contraceptivos mencionados acima.

A única contraindicação para o uso de preservativos de látex é para pessoas com sensibilidade ou alergia às proteínas do látex, pois os riscos geralmente superam os benefícios. Homens e mulheres com sensibilidade ao látex podem usar preservativos masculinos ou femininos de poliuretano ou preservativos masculinos de látex desproteinizado.

Ação do preservativo masculino

Este é um método de barreira.

Benefícios do preservativo masculino

• Disponibilidade imediata.

• Protege contra infecções sexualmente transmissíveis e pode proteger as mulheres contra o câncer cervical.

Problemas com preservativos masculinos

• Eles são relativamente caros se comprados (a adesão a preservativos gratuitos em clínicas de planejamento familiar é baixa).

• Há a necessidade de planejamento prévio.

• Falta espontaneidade.

• Requer a cooperação de ambos os parceiros.

• Pode reduzir a sensibilidade.

• Podem romper ou escorregar, embora pesquisas mostrem que falhas devido a rompimento ou escorregamento diminuem com o aumento da experiência de uso.

• Eficácia relativamente baixa.

Vários métodos estão disponíveis, incluindo calendário, temperatura, observação do muco cervical e palpação do colo do útero. Dispositivos (como o Persona®) e tiras de teste podem ser adquiridos para ajudar uma mulher a acompanhar seu ciclo e períodos férteis.

O método de amenorreia lactacional (LAM) é também uma opção eficaz de planejamento familiar natural para mães que amamentam. Para que o LAM seja eficaz, a mulher deve estar amamentando exclusivamente, ter amenorreia e um bebê com menos de 6 meses de idade.

Benefícios

• Não há efeitos colaterais.

• Está em conformidade com as práticas religiosas de alguns pacientes.

Problemas

• É necessário um compromisso considerável de ambos os parceiros.

• Inconfiável com ciclos imprevisíveis.

• Menos eficaz do que alguns outros métodos descritos acima.