Aborto espontâneo

Sinônimo: aborto espontâneo

O aborto espontâneo é definido como a perda de uma gravidez antes das 24 semanas de gestação¹ . Gravidez ectópica e doença trofoblástica gestacional não estão incluídas.

Sangramento após 24 semanas é denominado 'hemorragia anteparto'.

Tipos de aborto espontâneo

• Ameaça de aborto espontâneo: sintomas leves de sangramento. Geralmente pouca ou nenhuma dor. O orifício cervical está fechado.

• Aborto inevitável: geralmente se apresenta com sangramento intenso com coágulos e dor. O orifício cervical está aberto. A gravidez não continuará e evoluirá para um aborto incompleto ou completo.

• Aborto incompleto: isso ocorre quando os produtos da concepção são parcialmente expelidos. Muitos abortos incompletos podem ser abortos retidos não reconhecidos.

• Aborto completo: apresenta um histórico de gravidez intrauterina confirmada, seguido de sangramento intenso e coágulos, mas um ultrassom subsequente não mostra tecido gestacional na cavidade uterina. (Se a gravidez não foi previamente confirmada como intrauterina em um ultrassom, é descrita como uma 'gravidez de localização desconhecida'.)

• Aborto retido: o feto está morto, mas retido. Também descrito como morte fetal precoce, saco vazio ou óvulo cego. O útero está pequeno para as datas. Um teste de gravidez pode permanecer positivo por vários dias ou até semanas em alguns casos. Apresenta-se com histórico de ameaça de aborto e corrimento persistente, de cor marrom escuro. Os sintomas iniciais de gravidez podem ter diminuído ou desaparecido.

• Abortos recorrentes: três ou mais abortos espontâneos consecutivos.

Causas de aborto espontâneo (etiologia)²

Muitas vezes, nenhuma causa é encontrada, mas causas comuns reconhecidas de aborto espontâneo incluem:

• Desenvolvimento fetal anormal.

• Translocação parental geneticamente equilibrada.

• Anomalia uterina.

• Incompetência istmo-cervical (segundo trimestre).

• Falha placentária.

• Gravidez múltipla.

• Síndrome do ovário policístico.

• Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo.

• Trombofilias hereditárias.

• Infecções.

• Diabetes mal controlada.

• Mal controlada doença da tireoide.

• A perda precoce da gravidez representa 50.000 internações hospitalares no Reino Unido anualmente³ .

• O aborto espontâneo ocorre em 12-24% das gravidezes reconhecidas; a taxa real é provavelmente maior, pois muitos podem ocorrer antes que a mulher perceba que está grávida² .

• O risco diminui rapidamente com o avanço da gestação⁴ :

  • 9,4% em 6 semanas completas de gestação.

  • 4,2% em 7 semanas.

  • 1,5% em 8 semanas.

  • 0,5% em 9 semanas.

  • 0,7 % em 10 semanas.
    

Fatores de risco de aborto espontâneo⁵

• Idade: o aborto espontâneo é mais frequente em mulheres com mais de 30 anos e ainda mais comum naquelas com mais de 35 anos (devido a um risco aumentado de anomalias cromossômicas aleatórias).

• Fumar cigarro: o risco aumenta ao fumar durante a gravidez e com a quantidade fumada⁶ .

• Excesso de álcool. Mesmo pequenas quantidades - quatro unidades por semana de consumo de álcool durante o início da gravidez - demonstraram aumentar substancialmente o risco de aborto espontâneo⁷ .

• Baixo IMC pré-gestacional.

• Idade paterna >45 anos (independente da idade materna).

• Problemas de fertilidade e demora para conceber.

• Uso de drogas ilícitas.

• Cirurgia uterina ou anomalias - por exemplo, colo do útero incompetente.

• Distúrbios do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico, anticorpos antifosfolípides - anticoagulante lúpico/anticorpo anticardiolipina).

• Diabetes mellitus descontrolada.

• Estar estressado, ansioso ou vivenciar um ou mais eventos estressantes ou traumáticos.

Um nascimento anterior, náusea e uma alimentação saudável são todos fatores de proteção.

O status socioeconômico, trabalhar em tempo integral, intervalo curto entre gestações, levantamento de peso e exercícios extenuantes não parecem aumentar o risco de aborto espontâneo. A obesidade também não é um fator de risco, exceto em mulheres obesas que engravidaram após concepção assistida.

Uma associação entre baixos níveis de vitamina D e um risco aumentado de aborto espontâneo no primeiro trimestre foi identificada, mas não se sabe se é causal⁸ .

• A maioria dos casos apresenta sangramento vaginal e dor que é pior para a paciente do que uma menstruação.

• O paciente pode ter visto produtos da concepção, mas pode não reconhecê-los como tal.

• Aproximadamente metade das mulheres com ameaça de aborto espontâneo acabará tendo um aborto completo. Isso é mais provável se elas tiverem sangramento que está aumentando, sangramento mais intenso do que um período menstrual normal ou sangramento com coágulos.

• Um histórico de vômitos contínuos associados à gravidez, juntamente com sangramento no início da gestação, diminui o risco de aborto espontâneo para aproximadamente 30%.

• Existem sinais a serem observados em casos de sangramento no primeiro trimestre:

  • O paciente está em choque devido à perda de sangue? Se sim, exames pélvico e com espéculo são indicados:

    • Existem produtos da concepção no canal cervical? (Remova com pinça de esponja.)

    • O orifício cervical está aberto? (O orifício externo de uma multípara geralmente admite a ponta do dedo.)

    • O sangramento é proveniente de lesões cervicais e não do útero?

    • O tamanho uterino é adequado para as datas?

• Gravidez ectópica:
  

  • O diagnóstico mais importante a ser excluído.

  • Na gravidez ectópica, a dor geralmente é intensa, pode ser unilateral e geralmente precede o sangramento.

  • Comparado a um aborto espontâneo, a perda geralmente é menos intensa e mais escura - quase preta em alguns casos - e há dor aguda ao manipular o colo do útero (excitação cervical).

• Sangramento de implantação (ocorre quando um óvulo fertilizado se fixa no revestimento do útero).

• Pólipo cervical.

• Ectropion cervical.

• Cervicite/vaginite.

• Neoplasia.

• Molé hidatiforme.

• Ultrassonografia transvaginal para identificar a localização da gravidez e verificar se há um polo fetal e batimentos cardíacos. Se uma ultrassonografia transvaginal for inaceitável para a mulher, ofereça uma ultrassonografia transabdominal e explique as limitações deste método de exame.

• O diagnóstico de aborto espontâneo usando um único exame de ultrassom não pode ser garantido como 100% preciso e há uma pequena chance de que o diagnóstico possa estar incorreto, especialmente em idades gestacionais muito iniciais. Exames adicionais podem ser necessários antes que um diagnóstico possa ser feito.

• A idade gestacional a partir apenas da última menstruação não deve ser usada para determinar se um batimento cardíaco fetal deve ser visível. A data da última menstruação pode não fornecer uma representação precisa da idade gestacional devido à variabilidade no ciclo menstrual.

• Ao diagnosticar um aborto completo em um exame de ultrassom, na ausência de um exame anterior confirmando uma gravidez intrauterina, esteja sempre ciente da possibilidade de uma gravidez de localização desconhecida. Aconselhe essas mulheres a retornarem para acompanhamento (por exemplo, níveis de hCG, exames de ultrassom) até que um diagnóstico definitivo seja obtido.

• Realize duas medições de hCG sérico com um intervalo de 48 horas entre elas (mas não antes) para determinar o manejo subsequente de uma gravidez de localização desconhecida.

• Uma mulher com um aumento nos níveis de hCG sérico superior a 63% após 48 horas provavelmente tem uma gravidez intrauterina em desenvolvimento (embora a possibilidade de uma gravidez ectópica não possa ser excluída):

  • Ofereça uma ultrassonografia transvaginal para determinar a localização da gravidez entre 7 e 14 dias depois. Considere uma ultrassonografia mais cedo se o nível de hCG sérico for maior ou igual a 1.500 UI/litro.

  • Se uma gravidez intrauterina viável for confirmada, ofereça a ela cuidados pré-natais de rotina.

  • Se uma gravidez intrauterina viável não for confirmada, encaminhe para uma revisão clínica imediata por um ginecologista sênior.

• Para uma mulher com uma diminuição nos níveis de hCG sérico superior a 50% após 48 horas, é improvável que a gravidez continue, mas isso não está confirmado. Recomende um teste de gravidez de urina 14 dias após o segundo teste de hCG sérico:

  • Se o teste for negativo, nenhuma ação adicional é necessária.

  • Se o teste for positivo, aconselhe o retorno ao serviço de avaliação de gravidez precoce para revisão clínica dentro de 24 horas.

• Para uma mulher com uma diminuição nos níveis de hCG sérico inferior a 50%, ou um aumento inferior a 63%, encaminhe-a para uma revisão clínica no serviço de avaliação de gravidez precoce dentro de 24 horas.

Causas raras de aumento de hCG também devem ser consideradas, incluindo doença trofoblástica gestacional ou tumor de células germinativas cranianas, que devem ser levadas em conta.

Para mulheres com gravidez de localização desconhecida, ao usar medições seriadas de hCG sérico, não use medições de progesterona sérica como complemento para diagnosticar gravidez intrauterina viável ou gravidez ectópica.

Ameaça de aborto espontâneo

Aconselhe uma mulher com gravidez intrauterina confirmada e batimento cardíaco fetal que apresenta sangramento vaginal, mas não tem histórico de aborto espontâneo anterior, que:

• Se o sangramento dela piorar ou persistir por mais de 14 dias, ela deve retornar para uma avaliação adicional.

• Se o sangramento parar, ela deve iniciar ou continuar o cuidado pré-natal de rotina.

Ofereça progesterona micronizada vaginal 400 mg duas vezes ao dia para mulheres com gravidez intrauterina confirmada por ultrassom, se elas tiverem sangramento vaginal e já tiverem tido um aborto espontâneo. Se um batimento cardíaco fetal for confirmado, continue a progesterona até completar 16 semanas de gravidez.

Conduta expectante

Utilize o manejo expectante por 7 a 14 dias como a estratégia de manejo de primeira linha para mulheres com diagnóstico confirmado de aborto espontâneo. Explore opções de manejo além do manejo expectante se qualquer uma das seguintes condições se aplicar:

• A mulher está em risco aumentado de hemorragia (por exemplo, ela está no final do primeiro trimestre).

• Ela tem experiência anterior adversa e/ou traumática associada à gravidez (por exemplo, natimorto, aborto espontâneo ou hemorragia anteparto).

• Ela está em maior risco devido aos efeitos de hemorragia (por exemplo, se ela tiver coagulopatias ou não puder receber uma transfusão de sangue).

• Há evidências de infecção.

Se a resolução do sangramento e da dor indicar que o aborto espontâneo foi concluído durante 7 a 14 dias de manejo expectante, aconselhe a mulher a fazer um teste de gravidez de urina após três semanas e a retornar para cuidados individualizados se o resultado for positivo.

Ofereça uma nova varredura se, após o período de manejo expectante, o sangramento e a dor:

• Não começou (sugerindo que o processo de aborto espontâneo não foi iniciado); ou

• Estão persistindo e/ou aumentando (sugerindo aborto incompleto). Discuta todas as opções de tratamento (gestão expectante continuada, gestão médica e gestão cirúrgica) com a mulher para permitir que ela faça uma escolha informada.

Revisar a condição de uma mulher que opta por manejo expectante contínuo do aborto espontâneo após um mínimo de 14 dias após a primeira consulta de acompanhamento.

Ofereça tratamento médico a mulheres com diagnóstico confirmado de aborto espontâneo se o manejo expectante não for aceitável para a mulher.

Tratamento médico

Evidências sugerem que o tratamento médico, com misoprostol, e o cuidado expectante são ambas alternativas aceitáveis à evacuação cirúrgica de rotina para aborto incompleto¹ .

• Não ofereça mifepristona como tratamento para aborto retido ou incompleto.

• Ofereça misoprostol vaginal para o tratamento médico de aborto retido ou incompleto. A administração oral é uma alternativa aceitável se essa for a preferência da mulher.

• Para mulheres com aborto retido, use uma dose única de 800 microgramas de misoprostol.

• Aconselhe a mulher que, se o sangramento não tiver começado 24 horas após o tratamento, ela deve entrar em contato com seu profissional de saúde para determinar o cuidado individualizado contínuo.

• Para mulheres com aborto incompleto, use uma dose única de 600 microgramas de misoprostol. (800 microgramas podem ser usados como alternativa para permitir o alinhamento dos protocolos de tratamento tanto para aborto retido quanto para aborto incompleto.)

• Ofereça a todas as mulheres que recebem tratamento médico para aborto espontâneo alívio da dor e antieméticos conforme necessário.

• Informe as mulheres que estão passando por tratamento médico para aborto espontâneo sobre o que esperar durante o processo, incluindo a duração e a extensão do sangramento e os potenciais efeitos colaterais do tratamento, como dor, diarreia e vômito.

• Forneça às mulheres um teste de gravidez de urina para realizar em casa três semanas após o tratamento médico do aborto espontâneo, a menos que apresentem sintomas agravantes, nesse caso, aconselhe-as a retornar ao profissional de saúde responsável por fornecer seu tratamento médico.

• Aconselhe as mulheres com um teste de gravidez de urina positivo a retornarem após três semanas para uma revisão por um profissional de saúde, a fim de garantir que não haja gravidez molar ou ectópica.

Gestão cirúrgica

Quando clinicamente apropriado, ofereça às mulheres que estão passando por um aborto espontâneo a escolha de:

• Aspiração manual a vácuo sob anestesia local em ambiente ambulatorial ou de clínica.

• Gestão cirúrgica em um centro cirúrgico sob anestesia geral.

Profilaxia anti-D rhesus

Oferecer profilaxia anti-D rhesus na dose de 250 UI (50 microgramas) a todas as mulheres rhesus-negativas que passam por um procedimento cirúrgico para tratar uma gravidez ectópica ou um aborto espontâneo.

Não ofereça profilaxia anti-D rhesus para mulheres que:

• Receba apenas tratamento médico para uma gravidez ectópica ou aborto espontâneo.

• Ter uma ameaça de aborto espontâneo.

• Ter um aborto espontâneo completo.

• Ter uma gravidez de localização desconhecida.

Não use um teste de Kleihauer para quantificar a hemorragia feto-materna.

• O manejo expectante demonstrou levar a um risco maior de aborto incompleto, necessidade de esvaziamento cirúrgico não planejado (ou adicional) do útero, sangramento e necessidade de transfusão⁹ .

• Após um aborto espontâneo completo, o sangramento normalmente cessa dentro de 10 dias. Se parte da placenta permanecer, o sangramento pode continuar com cólicas. Se isso ocorrer, uma nova ultrassonografia deve ser realizada e, muitas vezes, é necessária cirurgia.

• O relatório trienal de 2014 de Mothers and Babies: Reducing Risk through Audit and Confidential Enquiries across the UK (MBRRACE-UK) sobre mortes maternas no Reino Unido e Irlanda destacou a importância que a perda de um filho, incluindo por aborto espontâneo, tem na vulnerabilidade de uma mulher a doenças mentais e que ela precisará de monitoramento e apoio adicionais¹⁰ .

• A ameaça de aborto está associada ao risco de parto prematuro subsequente.

• Risco aumentado de mais abortos espontâneos. Após três abortos, considere como aborto espontâneo recorrente.

• No Reino Unido, houve 0,05-0,22 mortes relatadas devido a aborto espontâneo por 100.000 maternidades no período de 1985-2008² .

Incentivar:

• Redução/cessação do consumo de álcool.

• Cessação do tabagismo e interrupção do uso de drogas ilícitas.

Embora a suplementação de vitaminas antes ou no início da gravidez não previna o aborto espontâneo, há evidências de que multivitaminas com ferro e ácido fólico reduzem o risco de natimorto¹¹ .