Teste de tolerância ao exercício

Sinônimos: incluem teste de ECG de exercício, teste de esteira, teste de esforço físico

O que é o teste de tolerância ao exercício?

O teste de tolerância ao exercício (TTE) é um método utilizado para determinar a presença de doença coronariana significativa. Dor no peito é uma apresentação comum tanto para médicos de clínica geral quanto para departamentos de emergência.¹ Muitas vezes, um dos diferenciais é a dor torácica cardíaca; descartar isso em pacientes que, de outra forma, podem estar bem ou que têm poucos fatores de risco cardíaco, pode ser difícil.

O ETT foi citado como tendo uma sensibilidade de 78% e uma especificidade de 70% na detecção de doença arterial coronariana (DAC).² Assim, um teste negativo pode não ser necessariamente verdadeiro e testes adicionais ou aconselhamento podem ser necessários. A precisão diagnóstica anteriormente foi considerada baixa em mulheres, possivelmente devido ao menor tamanho do coração.³ Estudos mais recentes sugerem que a suposição anterior de baixa precisão diagnóstica (com base em angiogramas coronários normais após um teste de esforço positivo) pode também ser devido à isquemia sem doença arterial coronariana obstrutiva (INOCA), que é mais comum em mulheres. INOCA ocorre quando há anomalias estruturais ou funcionais da vasculatura coronária, como disfunção microvascular ou espasmo da artéria coronária. ⁴

O ETT tem sido substituído por técnicas de imagem cardíaca, como as cintilografias de perfusão miocárdica, em alguns centros. Mesmo assim, o ETT pode ser valioso quando realizado em pacientes selecionados e os seguintes critérios foram sugeridos:⁵

• Capacidade de se exercitar.

• ECG de 12 derivações com linha de base normal.

• Sem revascularização cardíaca prévia.

Indicações para teste de tolerância ao exercício

• Diagnóstico de doença coronariana (levando em consideração o alto número de falsos positivos e falsos negativos).

• Avaliação de 'aptidão' em certas ocupações e condições médicas - por exemplo, a força policial e algumas cardiomiopatias.

• Arritmias - O ETT pode ajudar a registrar arritmias que são provocadas por exercício (mas apenas naquelas com arritmias não ameaçadoras à vida).

A maioria dos pacientes com suspeita de angina era tradicionalmente encaminhada para teste de ECG de esforço. O teste de ECG de esforço tem uma sensibilidade relativamente alta, mas apenas uma especificidade moderada para o diagnóstico de DAC. Um teste de esforço normal pode tranquilizar muitos pacientes, mas não exclui um diagnóstico de DAC.⁶

A orientação de 2010 do Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) para pacientes que apresentam dor no peito recomenda que o ECG de esforço não deve ser usado para diagnosticar ou excluir angina estável em pessoas sem DAC conhecida.⁷

A orientação do NICE também afirma que, para pessoas com DAC confirmada (por exemplo, infarto do miocárdio anterior, revascularização, angiografia anterior), testes funcionais não invasivos devem ser oferecidos quando houver incerteza sobre se a dor no peito é causada por isquemia miocárdica, e que o ECG de esforço pode ser usado em vez de imagem funcional.⁷

O que envolve o teste de tolerância ao exercício

• ETT consiste em exercitar-se em uma esteira seguindo um protocolo definido, o protocolo de Bruce, por aproximadamente 20 minutos. O teste começa suavemente e gradualmente o nível de intensidade é aumentado através de uma combinação de aumento da velocidade e inclinação da esteira.

• A intensidade do exercício é medida em equivalentes metabólicos (METs), onde 1 MET é a quantidade de energia gasta em repouso ou 3,5 ml de oxigênio por quilograma por minuto.

• O teste é dividido em sete etapas de três minutos e há também uma versão menos extenuante chamada Bruce modificado.

• O ECG é registrado continuamente e a pressão arterial é medida intermitentemente.

• O ETT pode ser interrompido prematuramente por qualquer um dos seguintes motivos: desenvolvimento de dor no peito, presença de elevação do segmento ST, depressão do segmento ST muito profunda, de 2 mm ou mais, arritmias, hipotensão ou se o paciente ficar cansado e não conseguir continuar. Além disso, a elevação da pressão arterial a níveis perigosos, como >250/115 mm Hg, também deve levar à interrupção do teste.

• Betabloqueadores e digoxina podem interferir nos resultados, por isso geralmente são interrompidos antes do ETT.

Contraindicações para teste de tolerância ao exercício

• Dor no peito em repouso ou à noite.

• Qualquer condição em que a saída ventricular esquerda é reduzida - por exemplo, estenose aórtica ou cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (HOCM).

• Doença sistêmica ativa.

• ECG basal anormal (por exemplo, padrões de bloqueio de ramo ou hipertrofia ventricular esquerda); isso dificulta a interpretação do ETT.

• Arritmias com risco de vida suspeitas ou confirmadas.

Interpretando o teste de tolerância ao exercício

• Elevação do segmento ST - geralmente isso será detectado imediatamente e tratado.

• O paciente é normalmente considerado como tendo sido adequadamente 'estressado' se atingir 85% ou mais de sua frequência cardíaca máxima (calculada como 220 menos a idade em anos para homens e 210 menos a idade para mulheres). No entanto, dados recentes sugerem que usar esses critérios para encerrar o teste pode levar a uma subestimação da isquemia induzível.⁸

• Em cada etapa, cada lead deve ser examinado para:

  • Depressão do segmento ST plana (isso pode ser difícil de distinguir da depressão do ponto J, que é o ponto onde o complexo QRS encontra a onda ST).

  • 'Inversão' das ondas T.

  • Arritmias.

  • A análise de todas as pistas deve continuar na fase de recuperação após a conclusão da fase de exercício do teste.

Complicações do teste de tolerância ao exercício

Esses são raros, mas podem ser fatais - por exemplo, infarto do miocárdio, ruptura do ventrículo esquerdo, fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular.

Acompanhamento de um teste de tolerância ao exercício anormal

• Os cardiologistas normalmente investigarão mais a fundo se um ETT adequado foi realizado e está anormal.

• Se um teste inadequado foi realizado, investigações não invasivas adicionais podem ser indicadas, como cintilografia de perfusão miocárdica, ressonância magnética cardíaca ou ecocardiograma de estresse. Novamente, estes serão organizados por cardiologistas.