Síndrome coronariana aguda

O que é síndrome coronariana aguda?

Síndrome coronariana aguda (SCA) é uma emergência médica e requer admissão hospitalar imediata. A SCA agora é classificada com base nos achados do ECG de admissão e nos resultados das dosagens seriadas de troponina cardíaca.¹

ACS é um espectro de estados isquêmicos agudos do miocárdio, que incluem:

• Síndrome coronariana aguda com elevação do segmento ST (SCA-ACS): pacientes apresentam dor torácica aguda e elevação persistente (>20 minutos) do segmento ST. A maioria desses pacientes desenvolverá um infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCSST).

• Síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST (SCAIS): pacientes apresentam dor torácica aguda, mas sem elevação persistente do segmento ST. O ECG mostra depressão do segmento ST persistente ou transitória, inversão da onda T, ondas T achatadas, pseudo-normalização das ondas T ou alterações no ECG na apresentação.

• ACS sem elevação do segmento ST é ainda subdividido em:

  • Angina instável: níveis normais de troponina.

  • Infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI): aumento nos níveis de troponina. Isso é subdividido por pontuação de risco, que orienta o tratamento.

Este artigo refere-se principalmente à angina instável e ao NSTEMI. O STEMI é discutido em separado Infarto agudo do miocárdio, Gestão do infarto agudo do miocárdio, Complicações do infarto agudo do miocárdio e Infarto do miocárdio posterior artigos. Há também um separado Angina estável .

Veja também o separado Epidemiologia da doença coronariana .

• O impacto da SBC é um desafio significativo, com cerca de 2,3 milhões de cidadãos do Reino Unido (1,5 milhão de homens e 0,8 milhão de mulheres) vivendo com sintomas ou consequências da SBC.

• Cerca de 66.000 pessoas no Reino Unido morrem devido à DSA a cada ano. A DSA é a causa mais comum de mortalidade precoce no Reino Unido.

• Anualmente, cerca de 25.000 pessoas com menos de 75 anos morrem devido à DIC.

• O custo anual das doenças cardiovasculares no Reino Unido é estimado em 9 bilhões de libras, e a síndrome coronariana aguda é responsável por cerca de 75% desse custo econômico.

• A doença coronariana é a principal causa de morte no Reino Unido, além de ser uma das principais causas de mortalidade precoce.³

• Fatores de risco não modificáveis para aterosclerose: envelhecimento, sexo masculino, histórico familiar de doença coronariana prematura, menopausa precoce.

• Fatores de risco modificáveis para aterosclerose: tabagismo, diabetes mellitus (e intolerância à glicose), hipertensão, dislipidemia (aumento do colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL), redução do colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL)), obesidade, sedentarismo.

• Considere causas não ateroscleróticas em pacientes mais jovens ou se não houver evidências de aterosclerose: êmbolos coronarianos de fontes como uma válvula cardíaca infectada, oclusão coronariana secundária à vasculite, espasmo da artéria coronária, uso de cocaína, anomalias coronarianas congênitas, trauma coronariano, aumento na necessidade de oxigênio (por exemplo, hipertireoidismo) ou diminuição na entrega de oxigênio (por exemplo, anemia severa).

• A apresentação da angina instável e do NSTEMI pode ser indistinguível, assim como do STEMI agudo.

• O NSTE-ACS pode se apresentar de várias formas, incluindo:¹

  • Dor anginal prolongada (mais de 20 minutos) em repouso.

  • Angina de início recente com limitação nas atividades diárias.

  • Desestabilização recente da angina previamente estável, com limitação moderada ou severa das atividades diárias.

  • Angina pós-infarto do miocárdio.

• A dor no peito pode estar associada a sudorese, náusea, vômito, fadiga, falta de ar e palpitações.

• Alguns pacientes, especialmente os idosos e pacientes com diabetes, podem não apresentar dor no peito. Pacientes de alguns grupos étnicos também podem apresentar dores atípicas.

• O exame físico concentra-se na avaliação da função cardíaca e da estabilidade circulatória, além de excluir diagnósticos diferenciais importantes.

Veja também o separado Dor torácica de tipo cardíaco apresentada em cuidados primários .

• Considere a história da dor, quaisquer fatores de risco cardiovascular, histórico de doença coronariana, tratamentos anteriores e investigações prévias para dor no peito.

• Sintomas que podem indicar IAM incluem:

  • Dor no peito e/ou em outras áreas (por exemplo, braços, costas ou mandíbula) que dura mais de 15 minutos.

  • Dor no peito com náusea e vômito, sudorese intensa e/ou falta de ar, ou instabilidade hemodinâmica.

  • Dor torácica de início recente, ou deterioração abrupta da angina estável, com dor recorrente ocorrendo frequentemente com pouco ou nenhum esforço e frequentemente durando mais de 15 minutos.

• A resposta ao trinitrato de glicerina (GTN) não deve ser usada para fazer um diagnóstico e os sintomas não devem ser avaliados de forma diferente em homens e mulheres ou entre diferentes grupos étnicos.

Veja também o separado Dor no peito .

• Cardiovascular: pericardite aguda, miocardite, estenose aórtica, dissecção aórtica, embolia pulmonar.

• Respiratório: pneumonia, pneumotórax.

• Gastrointestinal: espasmo esofágico, doença do refluxo gastroesofágico, gastrite aguda, colecistite, pancreatite aguda.

• Dor no peito musculoesquelética.

É essencial excluir um infarto do miocárdio com elevação do segmento ST, para o qual a trombólise imediata está indicada.

• ECG de 12 derivações:

  • Para confirmar uma base cardíaca para a apresentação e pode mostrar doença estrutural ou coronariana preexistente (por exemplo, hipertrofia ventricular esquerda, ondas Q).

  • Um ECG normal ou inalterado não exclui a possibilidade de que a dor no peito seja de origem isquêmica.

  • Alterações que podem ser observadas durante episódios de angina incluem elevações transitórias do segmento ST (alterações fixas sugerem infarto agudo).

  • Na angina instável (e no infarto sem onda Q), o ECG geralmente mostra inversão da onda T ou depressão do segmento ST; no entanto, o ECG pode estar normal se algum tempo tiver passado desde o último episódio de dor.

• Enzimas cardíacas:

  • Troponina I e T são marcadores de lesão dos cardiomiócitos. Tornam-se detectáveis no soro de três a seis horas após o infarto, atingem o pico em 12-24 horas e permanecem elevados por até 14 dias. Também estão disponíveis testes de alta sensibilidade.

  • A medição de troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-cTn) é recomendada em todos os pacientes com suspeita de IAM. Se a apresentação clínica for compatível com isquemia miocárdica, então uma elevação e/ou queda acima do percentil 99 de indivíduos saudáveis indica um diagnóstico de IAM.

  • Em pacientes com IAM, os níveis de troponina cardíaca aumentam rapidamente (ou seja, geralmente dentro de 1 hora se forem utilizados testes de alta sensibilidade) após o início dos sintomas e permanecem elevados por um período variável de tempo (geralmente vários dias). Os exames de sangue são realizados na apresentação e após 1 hora, ou possivelmente após 2 horas, dependendo do histórico e dos resultados. Eles podem ser usados para confirmar ou excluir pessoas que provavelmente tiveram um evento coronariano.

  • A angiografia coronária em até 24 horas é oferecida a pacientes com angina instável ou NSTEMI se a pontuação de risco do Registro Global de Eventos Cardíacos Agudos (GRACE) for alta (>140).

• A hemograma completo (FBC) pode ser útil em pacientes com suspeita de anemia e como referência inicial antes do uso de anticoagulantes; glicose sanguínea, função renal e eletrólitos, e TSH. PCR como marcador de inflamação aguda.

• Glicose no sangue: a hiperglicemia é comum em pessoas admitidas no hospital com IAM. A hiperglicemia no momento da admissão com IAM é um forte indicador de pior sobrevivência e aumento do risco de complicações durante a internação, independentemente de o paciente ter ou não diabetes.⁷

• A ecocardiografia pode ser agendada próximo ao momento da alta. Ela demonstra a função do ventrículo esquerdo e anormalidades na movimentação da parede devido à isquemia. Pode ser útil na identificação de fatores precipitantes da isquemia - por exemplo, hipertrofia ventricular e doença valvular.

• A radiografia de tórax pode mostrar complicações de isquemia (por exemplo, edema pulmonar) ou explorar diagnósticos alternativos - por exemplo, pneumotórax, aneurisma da aorta.

• A imagem de ressonância magnética cardíaca (RMC) pode ser útil para a avaliação da função e perfusão, bem como para a detecção de tecido cicatricial. A RMC também pode ser útil para excluir ou detectar IAM, avaliar a viabilidade do miocárdio e detectar myocardite.

• A angiografia coronária fornece informações sobre a presença e gravidade da doença arterial coronariana e, portanto, continua sendo o padrão-ouro.

Assim que o diagnóstico de angina instável ou NSTEMI for feito e a terapia com aspirina e antitrombina for oferecida, o risco individual de futuros eventos cardiovasculares adversos deve ser avaliado usando um sistema de pontuação de risco estabelecido que prevê a mortalidade em seis meses.

Risco é definido como:

• Baixo: até 3%.

• Intermediário: acima de 3% e até 6%.

• Alto: acima de 6%.

O Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda a pontuação de risco do Registro Global de Eventos Cardíacos Agudos (GRACE).⁸

O escore de risco de Trombólise no Infarto do Miocárdio (TIMI) é outro método utilizado para avaliar o risco em pacientes com SCA.⁹ Outros escores de risco podem ser potencialmente úteis.¹⁰

Fatores a serem considerados ao avaliar o risco com um sistema de pontuação estabelecido incluem:

• Histórico clínico completo, incluindo idade, infarto do miocárdio anterior, intervenção coronariana percutânea (ICP) anterior ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM).

• Exame físico, incluindo pressão arterial e frequência cardíaca.

• ECG de repouso de 12 derivações.

• Exames de sangue (como troponina I ou T, creatinina, glicose e hemoglobina).

O risco de sangramento deve ser avaliado, assim como as comorbidades relevantes, antes de considerar os tratamentos e em cada etapa do manejo. Fatores associados a um alto risco de sangramento incluem envelhecimento, complicações hemorrágicas conhecidas, insuficiência renal e baixo peso corporal.

O tratamento inclui terapia antitrombótica, bem como angiografia coronária seguida de revascularização, se apropriado. O tratamento de pacientes com NSTE-ACS é direcionado para aliviar a dor e a ansiedade, prevenir recidivas de isquemia e evitar ou limitar a progressão para infarto agudo do miocárdio.

• Em comparação com uma estratégia conservadora, uma estratégia invasiva (PCI ou cirurgia de CABG) está associada a taxas reduzidas de angina refratária e reinternações a curto prazo e infarto do miocárdio a longo prazo. Uma estratégia invasiva está associada ao dobro do risco de infarto relacionado ao procedimento e ao aumento do risco de sangramento e vazamentos de biomarcadores durante o procedimento.¹¹

• Evidências disponíveis sugerem que uma estratégia invasiva pode ser particularmente útil naqueles com alto risco de eventos recorrentes.¹¹

• Em pacientes de menor risco, considere manejo conservador sem angiografia coronária precoce para pessoas com angina instável ou NSTEMI que apresentam baixo risco de eventos cardiovasculares adversos (mortalidade prevista em seis meses de 3,0% ou menos).

Gestão imediata de uma suspeita de IAM⁵

• Terapia antiplaquetária e anticoagulante:

  • Na presença de alterações isquêmicas no ECG ou elevação da troponina cardíaca, pacientes com IAM devem ser tratados imediatamente com aspirina (dose de ataque de 300 mg) e ticagrelor (dose de ataque de 180 mg).³

  • Não ofereça terapia antiplaquetária dupla a pacientes com dor no peito antes que o diagnóstico de angina instável ou NSTEMI seja confirmado.

  • Considere a monoterapia com clopidogrel para pacientes com hipersensibilidade à aspirina.

  • Considere o clopidogrel para pacientes com angina instável ou IAMSEM como parte da terapia antiplaquetária dupla com aspirina, se houver uma indicação separada para anticoagulação oral contínua. Essa combinação pode ser usada por até 12 meses. Manter a terapia tripla (clopidogrel mais aspirina mais anticoagulante) além de 12 meses aumenta significativamente o risco de sangramento.

  • Prasugrel em combinação com aspirina é recomendado pelo NICE como uma opção para prevenir eventos aterotrombóticos em adultos com SCA submetidos a PCI primária ou adiada.¹²

  • O ticagrelor em combinação com aspirina em baixa dose é recomendado por até 12 meses como opção de tratamento em adultos com IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) ou sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSEST):³¹³

    • STEMI que os cardiologistas pretendem tratar com PCI primária; ou

    • NSTEMI; ou

    • Internação hospitalar por angina instável.

  • Inibidores de glicoproteína IIb/IIIa devem ser considerados como complemento à PCI para pacientes de risco intermediário ou maior que ainda não estão recebendo um inibidor de glicoproteína (GPI).

  • Terapia antitrombina: os anticoagulantes são utilizados no tratamento de NSTE-ACS para inibir a geração e/ou atividade da trombina, reduzindo assim os eventos relacionados ao trombo:¹

    • Ofereça fondaparinux aos pacientes sem alto risco de sangramento, a menos que a angiografia esteja planejada dentro de 24 horas da admissão. Ofereça heparina não fracionada como alternativa ao fondaparinux se a angiografia for provável dentro de 24 horas da admissão.

    • Considere cuidadosamente a escolha e a dose de antitrombina em pacientes com alto risco de sangramento.

    • Considere heparina não fracionada, com dose ajustada de acordo com a função de coagulação, para pacientes com creatinina acima de 265 μmol/L.

    • Ofereça heparina não fracionada sistêmica (50-100 unidades/kg) no laboratório de cateterismo cardíaco a pacientes em fondaparinux que estão passando por PCI.

    • Como alternativa à combinação de heparina mais um GPI, considere bivalirudina para pacientes com risco intermediário ou maior, que não estejam recebendo um GPI ou fondaparinux e estejam agendados para angiografia dentro de 24 horas após a admissão.

    • Como alternativa à combinação de heparina mais GPI, considere bivalirudina para pacientes submetidos à PCI que estejam em risco intermediário ou maior e que não estejam já em uso de GPI ou fondaparinux.

• Revascularização:

  • Considere a angiografia coronária (com PCI subsequente, se indicado) dentro de 72 horas da primeira admissão para pessoas com angina instável ou NSTEMI que apresentem risco intermediário ou maior de eventos cardiovasculares adversos (mortalidade prevista em seis meses acima de 3,0%) e sem contraindicações à angiografia (como sangramento ativo ou comorbidades). Os riscos e benefícios da intervenção precoce devem ser considerados. O NICE oferece orientações detalhadas a esse respeito.

  • A angiografia coronária (com PCI subsequente, se indicado) deve ser considerada para pessoas com angina instável ou NSTEMI que inicialmente são avaliadas como de baixo risco de eventos cardiovasculares adversos (mortalidade prevista de 3,0% ou menos em seis meses) se isquemia for posteriormente experimentada ou demonstrada por testes de isquemia.

  • Pessoas mais jovens com baixos escores de risco de mortalidade em seis meses ainda podem estar em risco de eventos cardiovasculares e podem se beneficiar de uma angiografia precoce.

  • Se a colocação de stent for considerada, os pacientes com NSTE-ACS devem receber um stent liberador de droga.

  • A proporção de pacientes com NSTE-ACS submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio durante a hospitalização inicial é de aproximadamente 10%. O benefício da cirurgia de ponte de safena é maior quando os pacientes podem ser operados após vários dias de estabilização médica, dependendo do risco individual.¹

  • Para pessoas que tiveram um infarto do miocárdio anteriormente, mas não passaram por revascularização, considere se a revascularização é adequada neste momento, levando em conta as comorbidades.

• Outros tratamentos:

  • Nitratos (sublinguais, orais ou intravenosos): para dor contínua enquanto aguarda procedimentos mais definitivos, podendo superar espasmos coronarianos superpostos.

  • Os betabloqueadores melhoram o desfecho e podem reduzir a gravidade e a frequência dos ataques. A menos que uma fração de ejeção ventricular esquerda reduzida tenha sido identificada, considere continuar com os betabloqueadores por 12 meses após um IAM. Não há evidências convincentes que apoiem a continuidade dos betabloqueadores além de 12 meses, e uma discussão deve ser realizada com o paciente neste momento sobre riscos, benefícios e eventos adversos..

  • Antagonistas de cálcio (por exemplo, diltiazem, verapamil) são utilizados para pacientes que não toleram um beta-bloqueador, sem congestão pulmonar ou redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

  • Bloqueadores dos canais de cálcio podem ser usados para pessoas cujo estado está estável após um IAM, para tratar hipertensão e/ou angina. Para pessoas com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, use amlodipino e evite verapamil, diltiazem e agentes dihidropiridínicos de ação curta.

  • Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) reduzem a mortalidade e devem ser iniciados quando o paciente estiver internado, a menos que haja contraindicações.

  • Uma revisão da Cochrane descobriu que a iniciação da terapia com estatinas dentro de 14 dias após a SCA não reduz a mortalidade, infarto do miocárdio ou AVC até quatro meses; no entanto, reduz a ocorrência de angina instável em quatro meses após a SCA.¹⁴

  • Hiperglicemia:⁷

    • A hiper glicemia em pacientes admitidos no hospital por uma SCA deve ser controlada mantendo os níveis de glicose no sangue abaixo de 11,0 mmol/L, evitando a hipoglicemia. Uma infusão de insulina ajustada à dose, com monitoramento regular dos níveis de glicose no sangue, deve ser considerada.

    • Todos os pacientes com hiper glicemia após IAM e sem diabetes conhecido devem ser testados para níveis de HbA1c antes da alta e níveis de glicose em jejum não antes de quatro dias após o início do IAM.

  • Após a estabilização, devem ser implementadas medidas secundárias de redução de risco. Essas medidas incluem parar de fumar, continuar a terapia com aspirina, controle da hipertensão, se presente, uso de estatinas, inibidores da ECA e betabloqueadores.¹⁵ Se um paciente foi estabilizado com tratamento médico, é provável que ele passe por um teste de esforço em esteira.

Gestão adicional

• Para detectar e quantificar a isquemia induzível, considere realizar testes de isquemia antes da alta para pacientes cujo quadro foi manejado de forma conservadora e que não realizaram angiografia coronariana.

• Avalie a função ventricular esquerda em todos os pacientes que tiveram um infarto do miocárdio e considere avaliar a função ventricular esquerda em todos os pacientes com angina instável.

• Reabilitação cardíaca: reabilitação e planejamento de alta.

• Prevenção secundária: manejo dos fatores de risco cardiovascular com mudanças no estilo de vida e terapia medicamentosa conforme indicado.

• Infarto agudo do miocárdio.

• Choque cardiogênico.

• Isquêmico regurgitação mitral.

• Arritmias supraventriculares: complicação rara de isquemia.

• Arritmias ventriculares: contrações ventriculares prematuras simples e complexas e não sustentadas taquicardia ventricular.

• Bloqueio do nodo atrioventricular: geralmente transitório em casos de isquemia reversível (o tratamento é orientado pela localização do bloqueio e pela estabilidade hemodinâmica).

As pessoas com NSTE-ACS apresentam uma alta incidência de isquemia miocárdica recorrente, um desfecho a longo prazo semelhante ao daqueles com STEMI e um desfecho pior do que o de pessoas com angina instável.⁷

Morte hospitalar e re-infarto afetam 5-10%. Apesar do tratamento ótimo com medicamentos anti-isquêmicos e antitrombóticos, morte e infarto recorrente ocorrem em mais 5-10% dos pacientes no mês após um episódio agudo.

Fatores associados a um prognóstico mais ruim incluem:⁷

• Idade avançada.

• Presença e gravidade das alterações no ECG de isquemia.

• Magnitude do aumento nos biomarcadores de lesão miocárdica (por exemplo, troponina sérica).

• Disfunção do ventrículo esquerdo, choque cardiogênico.

• Aumento da frequência cardíaca, arritmias (fibrilação ventricular, fibrilação atrial).

• Comprometimento renal.

• Diabetes mellitus.

• Anemia.

• Doença cerebrovascular, doença arterial periférica.

Qualquer atraso na realização de angiografia para pacientes de alto risco está associado ao aumento da mortalidade e de resultados adversos¹⁶.

Prevenção primária de doenças cardiovasculares e Avaliação do risco cardiovascular:

• Cessação do tabagismo.

• Conselhos sobre dieta e exercícios.

• Controle da pressão arterial, hipercolesterolemia e diabetes.

• Adesão aos medicamentos, especialmente à aspirina.

• Avaliação de risco abrangente, incluindo teste de tolerância ao exercício para os de alto risco e identificação de doenças estruturais do coração (por exemplo, hipertrofia do ventrículo esquerdo, estenose aórtica).