Dor torácica de tipo cardíaco apresentada em cuidados primários

Freqüentemente é difícil ter certeza se a dor no peito é de causa cardíaca ou não cardíaca. Deve-se obter um histórico completo do paciente para avaliar a necessidade de internação hospitalar imediata ou encaminhamento hospitalar urgente. Qualquer dúvida deve levar ao encaminhamento para cuidados secundários para uma avaliação mais aprofundada, seja para a clínica local de dor no peito ou internação hospitalar urgente.

Veja também os artigos separados sobre Dor no Peito e História e Exame Cardiovascular.

As clínicas de acesso rápido para dor no peito melhoraram o diagnóstico de angina incidente em pessoas com alto risco de doença cardiovascular, mas as taxas de diagnóstico incorreto são altas e um estudo recente mostrou que um terço de todos os eventos cardíacos no acompanhamento subsequente ocorreu em pessoas diagnosticadas com dor no peito não cardíaca.¹ Os médicos tendem a usar sua experiência anterior com o comportamento de um paciente em comparação com a consulta atual, bem como critérios de livros didáticos, para diagnosticar dor no peito.²

Avaliação para possível síndrome coronariana aguda (SCA)³

• Considere o histórico da dor, quaisquer fatores de risco cardiovascular, histórico de doença cardíaca isquêmica e qualquer tratamento anterior, além de investigações prévias para dor no peito.

• Sintomas que podem indicar síndrome coronariana aguda incluem:

  • Dor no peito e/ou em outras áreas (por exemplo, braços, costas ou mandíbula) que dura mais de 15 minutos.

  • Dor no peito com náusea e vômito, sudorese intensa e/ou falta de ar, ou instabilidade hemodinâmica.

  • Dor torácica de início recente, ou deterioração abrupta da angina estável, com dor recorrente ocorrendo frequentemente com pouco ou nenhum esforço e frequentemente durando mais de 15 minutos.

• A resposta ao trinitrato de glicerina (GTN) não deve ser usada para fazer um diagnóstico e os sintomas não devem ser avaliados de forma diferente em homens e mulheres ou entre diferentes grupos étnicos.

• Pacientes com angina pré-existente devem ser aconselhados que, quando ocorrer um ataque de angina, eles devem:⁴

  • Pare o que estão fazendo e descanse.

  • Use spray ou comprimidos de GTN conforme instruído.

  • Tome uma segunda dose de GTN após cinco minutos se a dor não tiver aliviado.

  • Tome uma terceira dose de GTN após mais cinco minutos se a dor ainda não tiver aliviado.

  • Chame uma ambulância de emergência se a dor não tiver aliviado após mais cinco minutos (ou seja, 15 minutos após o início da dor), ou antes, se a dor estiver se intensificando ou se a pessoa não estiver bem.

Epidemiologia

• A doença coronariana continua a ser a principal causa de morte no Reino Unido e um quinto dessas mortes ocorre antes da idade de aposentadoria.

• Os principais fatores de risco são tabagismo, hipertensão, hiperlipidemia, diabetes e obesidade.

Uma avaliação cardiovascular completa é essencial (veja o artigo separado sobre História e Exame Cardiovascular).

• A dor no peito devido à isquemia cardíaca tende a ser retrosternal ou epigástrica, apertada e esmagadora em qualidade, e pode irradiar para os braços, ombros, pescoço ou mandíbula.

• Dissecção aórtica tende a causar dor com uma qualidade de rasgo; a pericardite e a dor pulmonar tendem a piorar na inspiração (pleurítica) e a dor do refluxo esofágico tem uma qualidade de queimação.

• A dor da isquemia cardíaca tende a ser retrosternal.

• Angina estável é provável se o desconforto no peito ou falta de ar estiver associado a esforço, emoção, comida ou clima frio, os sintomas forem aliviados por descanso e/ou GTN e um ou mais fatores de risco para doença arterial coronariana estiverem presentes.⁴

• Em pacientes com SCA:
  

  • A dor no peito pode estar associada a suor, náusea, vômito, dispneia, fadiga e/ou palpitações.

  • A falta de ar pode ser o principal sintoma de isquemia cardíaca, associada à dor de angina, ou um sintoma de insuficiência cardíaca.

  • Apresentações atípicas são comuns (especialmente em mulheres, homens mais velhos, pessoas com diabetes e pessoas de minorias étnicas) - por exemplo, desconforto abdominal ou dor na mandíbula; pacientes idosos podem apresentar estado mental alterado.

• A avaliação de qualquer paciente com possível dor torácica de origem cardíaca deve incluir histórico de tabagismo, histórico de doenças cardiovasculares e comorbidades, especialmente diabetes, hipertensão e hiperlipidemia.

Exame

• Muitos pacientes terão resultados de exame completamente normais. No entanto, um exame cardiovascular completo é essencial.

• Sempre verifique a frequência e o ritmo do pulso, a pressão arterial, ausculte os sons cardíacos (certifique-se de que não há sopros - por exemplo, a estenose aórtica pode se manifestar com angina) e o tórax (para excluir sinais de insuficiência cardíaca).

• Considere achados que sugerem dor torácica não cardíaca - por exemplo, sensibilidade da parede torácica, sensibilidade epigástrica devido a uma úlcera péptica e sinais pulmonares focais associados à pneumonia.

As principais causas de dor no peito incluem:

• Angina, SCA (incluindo infarto do miocárdio).

• Pericardite aguda.

• Pneumonia, embolia pulmonar, pneumotórax.

• Refluxo gastroesofágico, espasmo esofágico.

• Doença ulcerosa péptica.

• Cálculos biliares, colecistite.

• Pancreatite aguda.

• Dor na parede torácica - por exemplo, síndrome de Tietze, trauma, herpes zoster, metástases nas costelas, osteoporose.

• Dissecção aórtica.

• Ansiedade, depressão.

Dependendo do estado clínico do paciente e de qualquer suspeita de infarto do miocárdio, o paciente pode necessitar de transferência imediata para o hospital antes que qualquer investigação seja realizada.

• Investigações podem ser necessárias para excluir causas não cardíacas de dor no peito - por exemplo, RX de tórax (pneumonia), ultrassom abdominal (cálculos biliares), amilase sérica (pancreatite aguda).

• As investigações sanguíneas iniciais incluem enzimas cardíacas, lipídios em jejum, glicose em jejum e hemograma completo (para excluir anemia, e uma contagem alta de glóbulos brancos pode sugerir pneumonia).

• ECG em repouso - um ECG em repouso tem valor limitado na avaliação da doença coronariana, mas pode ser altamente específico para infarto agudo do miocárdio.⁵

• CXR - isso pode ser útil na avaliação da presença de insuficiência cardíaca ou um diagnóstico alternativo - por exemplo, aneurisma da aorta, pneumonia, fraturas de costela, metástases nas costelas ou osteoporose.

• Teste de tolerância ao exercício não deve ser usado para diagnosticar ou excluir angina estável em pessoas sem doença arterial coronariana conhecida.³ Veja o artigo separado sobre Angina Estável para uma discussão mais aprofundada sobre o diagnóstico de angina.

• Dependendo da apresentação, investigações adicionais podem incluir ecocardiograma, angiografia coronária, cintilografia V/Q ou angiografia pulmonar (embolia pulmonar), aortografia por TC (dissecção aórtica) ou endoscopia gastrointestinal superior (doença do refluxo gastroesofágico, úlcera péptica).

A orientação do Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda que a sequência de testes de imagem seja determinada pelo risco do paciente de doença arterial coronariana. A probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana utiliza idade, sexo, fatores de risco e características dos sintomas:⁶

• Pacientes com uma probabilidade pré-teste de 10-29% para doença arterial coronariana são inicialmente investigados com o pontuação de cálcio na artéria coronária usando TC.

• A angiografia coronária por TC é realizada em pacientes com uma pontuação de cálcio de 1-400 para determinar se há alguma estenose coronária.

• Pacientes com risco de 30-60% são inicialmente investigados com imagem cardíaca funcional para diagnosticar doença coronariana que limita o fluxo.

• A angiografia coronária invasiva, como investigação de primeira linha, é reservada para pacientes sintomáticos com uma probabilidade pré-teste de 61-90% de doença arterial coronariana quando a revascularização é uma opção de tratamento.

• Para aqueles pacientes que não necessitam de admissão hospitalar imediata, as clínicas de dor torácica permitem a rápida confirmação do diagnóstico, início do tratamento e, quando considerado apropriado, investigação e intervenção adicionais.

• Os pacientes devem entender que uma avaliação adicional pode levar a uma recomendação para um tratamento mais invasivo.