Revascularização coronária

Existem três opções de tratamento para pacientes com doença coronariana (CHD):

• Terapia médica e modificação de fatores de risco: esta é a principal opção para pacientes estáveis e de baixo risco e deve ser administrada a todos os pacientes com DAC. Veja separado Avaliação de Risco Cardiovascular e Reabilitação Cardíaca artigos. Em pacientes de baixo risco com doença arterial coronariana estável, a terapia agressiva de redução de lipídios é pelo menos tão eficaz quanto a angioplastia na redução da incidência de eventos isquêmicos.

• Cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM): isso demonstrou produzir melhores taxas de sobrevivência em comparação com a terapia médica em certos grupos de pacientes. Veja separado Revascularização do Miocárdio artigo.

• Intervenção coronária percutânea (ICP): isso é geralmente para pacientes com doença arterial coronariana isolada. Veja separado Intervenção Coronária Percutânea artigo.

Veja também separado Síndrome Coronariana Aguda, Infarto Agudo do Miocárdio, Gestão do Infarto Agudo do Miocárdio, Angina Estável e Cateterismo Cardíaco artigos.

Avaliação de risco¹

A revascularização coronária não está isenta de riscos; portanto, determinar os riscos/benefícios antes da revascularização é importante. A avaliação de risco é realizada usando sistemas de pontuação. Existem vários modelos de pontuação - por exemplo:

• O Sistema Europeu para Avaliação do Risco Operatório Cardíaco (EuroSCORE): o EuroSCORE é um sistema europeu semelhante para avaliação do risco operatório cardíaco baseado em um grande banco de dados. Ele pode ser usado para prever o risco de revascularização, independentemente de se considerar cirurgia ou ICP.

• A pontuação SYNTAX: prevê os riscos associados ao PCI, estratificando assim os pacientes em aqueles que têm maior probabilidade de ter efeitos adversos. Outros sistemas de pontuação para PCI incluem o escore de risco CathPCI do Registro Nacional de Banco de Dados Cardiovasculares (NCDR).

• Pontuação da Sociedade de Cirurgiões Torácicos e Idade, Creatinina e pontuação da Fração de Ejeção: ambos são usados para determinar o risco cirúrgico.

Considerações especiais¹

Vários fatores importantes influenciam o provável equilíbrio entre riscos e benefícios. Estes incluem:

• Fumar: isso está associado a uma menor sobrevivência a longo prazo após a cirurgia de revascularização do miocárdio. Aqueles que param de fumar têm menos probabilidade de passar por uma cirurgia repetida ou de ter um ataque cardíaco.

• Diabetes mellitus: pacientes têm uma sobrevivência a longo prazo pior após a revascularização e um risco maior de reestenose. Um bom controle do diabetes e da hipertensão reduz a taxa de progressão da doença vascular.

• Função ventricular esquerda comprometida: apesar de uma maior mortalidade operatória, eles também obtêm um benefício maior de sobrevivência a longo prazo com a revascularização do que pessoas sem função ventricular esquerda comprometida.

• Idade avançada: o risco associado ao procedimento aumenta rapidamente com a idade.

• Gênero: mulheres podem ter uma mortalidade associada ao procedimento mais alta em comparação com homens² .

• Infarto do miocárdio recente ou episódio de angina instável: eventos coronarianos recentes aumentam o risco do procedimento.

• Anatomia coronária desfavorável: a doença extensa nas partes distais das artérias coronárias reduz os prováveis benefícios da intervenção.

• Resultados dos testes pré-intervenção: por exemplo, cintilografia de perfusão miocárdica ou ressonância magnética cardíaca.

• Presença de doença renal crônica: O CABG é superior ao PCI quando o eGFR está entre 30-90 mL/min/1.73 m². Em doença renal crônica grave e doença renal em estágio terminal ou hemodiálise, não há tal evidência e, portanto, a decisão entre CABG e PCI é baseada no paciente individual.

Qualquer decisão deve ser tomada dentro de uma equipe multidisciplinar e os pacientes devem ter um papel ativo no processo de tomada de decisão. Obviamente, isso pode não ser possível em pacientes gravemente doentes.

Revascularização em doença estável ou isquemia silenciosa¹

Isso é necessário quando:

• O paciente apresenta sintomas persistentes (a terapia médica deve ser otimizada); e/ou

• Doença anatômica que, se tratada, melhorará o prognóstico - por exemplo, doença do tronco principal esquerdo ou doença da artéria descendente anterior esquerda proximal ou uma grande área de isquemia.

Revascularização em síndromes coronarianas agudas sem elevação do segmento ST^{1 3 4}

Neste grupo, a revascularização é realizada geralmente tanto para alívio sintomático quanto para melhoria nos resultados. Este é o maior grupo de pacientes que necessitam de ICP, mas o prognóstico é muito variável e, como tal, sistemas de pontuação também são usados na síndrome coronariana aguda para determinar a relação risco:benefício.

A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) recomenda o uso do escore do Registro Global de Eventos Coronarianos Agudos (escore GRACE) em pacientes com síndrome coronariana aguda. Isso determina os riscos a longo prazo e ajuda nas decisões sobre qual paciente deve se submeter à ICP invasiva. O escore GRACE é discutido mais detalhadamente no documento separado Síndrome Coronariana Aguda artigo.

ESC recomenda:

• Angiografia coronária urgente (dentro de 2 horas) para pacientes com risco isquêmico muito alto.

• Estratégia invasiva precoce (dentro de 24 horas) em pacientes com pelo menos um critério de alto risco.

• Uma estratégia invasiva (dentro de 72 horas após a apresentação) se houver pelo menos um critério de risco intermediário ou sintomas recorrentes.

• A estratégia de revascularização deve ser baseada no estado clínico e nas comorbidades, bem como na gravidade da doença.

• Em choque cardiogênico, a revascularização rotineira de lesões não-IRA não é recomendada durante a ICP primária.

O NICE recomenda tratar NSTEACS com stents ou com medicação, dependendo do risco da pessoa. Esses tratamentos são bastante comuns em pessoas mais jovens, mas pessoas mais velhas são menos propensas a recebê-los. Os resultados de uma meta-análise sobre o tratamento de pessoas com mais de 75 anos que têm síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST (NSTEACS) sugerem que a terapia invasiva de rotina para pessoas com mais de 75 anos com síndromes coronarianas agudas sem elevação do segmento ST reduz o risco de morte, ataque cardíaco ou derrame, e a necessidade de intervenção adicional. No entanto, houve um risco maior de sangramento grave em comparação com o tratamento com medicação, e os autores sugerem que é necessária maior clareza sobre o equilíbrio entre riscos e benefícios para este grupo de pessoas.⁵ .

Revascularização no infarto do miocárdio com elevação do segmento ST¹

• A terapia de reperfusão é indicada para todos os pacientes com tempo desde o início dos sintomas inferior a 12 horas e elevação persistente do segmento ST.

• Na ausência de elevação do segmento ST, uma estratégia de ICP primária é indicada em pacientes com suspeita de sintomas isquêmicos em andamento sugestivos de IM e pelo menos um dos seguintes:

  • Instabilidade hemodinâmica ou choque.

  • Dor torácica recorrente ou contínua refratária ao tratamento médico.

  • Arritmias com risco de vida ou parada cardíaca.

  • Complicações mecânicas do IM.

  • Insuficiência cardíaca aguda.

  • Mudanças dinâmicas recorrentes no segmento ST ou na onda T, particularmente com elevação intermitente do segmento ST.

• Uma estratégia de ICP primária é recomendada em vez de fibrinólise dentro dos prazos indicados.

• Em pacientes com início dos sintomas há mais de 12 horas, uma estratégia de ICP primária é indicada se houver sintomas contínuos ou sinais sugestivos de isquemia, instabilidade hemodinâmica ou arritmias com risco de vida.

• Uma estratégia de ICP primária de rotina deve ser considerada em pacientes que se apresentam tardiamente (12-48 horas) após o início dos sintomas.