Trombose da veia axilar

Sinônimos: doença de Paget-von Schröetter, trombose venosa profunda axilar subclávia, trombose venosa profunda de extremidade superior, trombose venosa profunda de membro superior, trombose induzida por esforço

Definição

Inchaço agudo e dor no membro superior devido à oclusão das veias axilar e/ou subclávia por trombo. Isso pode ocorrer como um fenômeno primário ou como resultado de fatores secundários, como a colocação de um cateter venoso permanente, trombofilia ou síndrome do desfiladeiro torácico.

Veja também o separado trombose venosa profunda artigo.

Epidemiologia¹

• Há uma baixa incidência de cerca de 1-2 por 100.000 pessoas por ano.²

• Apenas 1-4% de todas as tromboses venosas profundas (TVPs) ocorrem na extremidade superior.³

• Agora é mais comum devido ao uso crescente da canulação venosa central em uma variedade de procedimentos médicos.⁴ Ocorre em cerca de 25% dos pacientes que se submetem à canulação venosa central prolongada, embora muitas vezes não seja reconhecido.

• Cerca de 80% dos casos primários ocorrem no braço dominante. Pode ocorrer em indivíduos jovens, de outra forma saudáveis, que participam de exercícios repetitivos dos membros superiores.⁵ É mais comumente observado em pacientes mais jovens (na faixa dos 20 e 30 anos) com uma proporção de 2:1 entre homens e mulheres. Frequentemente, esses pacientes não apresentam outras comorbidades médicas significativas.

Fatores de risco

A síndrome de Paget Schröetter é definida como uma TVP primária de extremidade superior que ocorre sem fatores de risco significativos, principalmente em pacientes jovens e saudáveis.⁶

• A presença de um cateter venoso central.⁷

• Compressão venosa na síndrome do desfiladeiro torácico.

• Malignidade.

• Trombofilia congênita, defeitos de coagulação adquiridos.

• Diabetes mellitus.

• Hábito de fumar.

• Atividade esportiva intensa.

Apresentação

Sintomas²

Os sintomas podem ser intermitentes ou podem se desenvolver durante um período de até uma semana.

• Os pacientes tendem a apresentar desconforto e inchaço, associados à descoloração da mão.

• 3-36% dos casos podem levar a embolia pulmonar com características de dor torácica pleurítica, falta de ar e hemoptise.

Sinais

• O exame físico pode mostrar febre baixa devido à formação de trombos. Febres mais altas são observadas com tromboflebite séptica ou em pacientes com malignidade associada.

• Edema do braço e mão - meça o diâmetro do bíceps/antebraço a uma distância fixa de um ponto anatômico de referência.

• Cianose leve a moderada da mão.

• Veias colaterais superficiais dilatadas podem ser vistas sobre o tórax e o braço superior - podem ser o único indicador na canulação venosa central.

• Plenitude na fossa supraclavicular e até mesmo um cordão palpável de veia trombosada.

• A veia jugular pode estar distendida.

Diagnóstico diferencial

• Flebite superficial.

• Celulite.

• Contusão superficial severa.

• Ruptura muscular.

• Hemorragia intramuscular.

• Linfedema.

• Fratura oculta.

• Obstrução da veia cava superior.

• Linfangite.

• Alergia localizada.

• Gangrena gasosa.

Investigações³

• Ultrassom (compressão com Doppler ou Doppler colorido) é recomendado como a investigação de escolha.

• O teste de D-dímero é menos útil do que na trombose de membros inferiores, particularmente em pacientes hospitalizados com cateteres venosos centrais ou malignidade.

• Em pacientes com suspeita de TVP em extremidades superiores, nos quais o ultrassom inicial é negativo para trombose, apesar de uma alta suspeita clínica de TVP, é recomendada a tomografia computadorizada ou a flebografia por ressonância magnética.

• É incerto se a triagem rotineira para trombofilia em pacientes com esta condição é válida. Provavelmente é útil quando ocorre idiopaticamente, com histórico familiar de trombose ou histórico de abortos recorrentes ou TVP anterior.

• As investigações por imagem para detectar a síndrome do desfiladeiro torácico devem depender do grau de suspeita clínica dessa causa.

• Em casos idiopáticos, deve-se considerar investigações para procurar uma malignidade oculta ou trombofilia.

Gestão⁸

• É recomendado o tratamento agudo com anticoagulação parenteral (heparina de baixo peso molecular, fondaparinux, heparina não fracionada intravenosa/subcutânea). Heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux são preferidos. Rivaroxabana e apixabana também podem ser usados.⁹

• A terapia anticoagulante é recomendada em preferência à trombólise. A anticoagulação deve ser de três a seis meses.³

• A anticoagulação isolada pode ser apropriada para pacientes que se apresentam mais de 2 semanas após o início dos sintomas ou para pacientes com sintomas muito leves [26]. Para todos os outros pacientes com TVPUE primária, o tratamento trombolítico baseado em cateter deve ser administrado, levando em consideração o risco de sangramento em pacientes de alto risco.³

• Para os pacientes com TVP de extremidade superior associada a um cateter venoso central, recomenda-se que o cateter não seja removido se estiver funcional e houver necessidade contínua do cateter.

• Se o cateter não for removido, a anticoagulação deve ser continuada enquanto o cateter venoso central permanecer, mas deve haver um mínimo de três meses de tratamento.

• Recomenda-se um teste com bandagens ou mangas de compressão para reduzir os sintomas da síndrome pós-trombótica do braço (insuficiência venosa crônica que pode causar dor, edema, pigmentação, alterações na pele e úlceras venosas).

Prevenção

O uso de profilaxia anticoagulante em pacientes que estão gravemente doentes e aqueles que passam por cateterização venosa central pode prevenir TVP em membros superiores. Muitos pacientes também estão em risco de trombose em membros inferiores, o que justifica a profilaxia anticoagulante por si só.¹

Prognóstico

Associado a morbidade e mortalidade significativas devido aos potenciais riscos de embolia pulmonar, síndrome pós-trombótica e perda de acesso vascular.

• Cerca de 10-20% desenvolvem embolia pulmonar.¹⁰

• As taxas de mortalidade relatadas variaram de 15-50%, dependendo em grande parte da causa subjacente.¹¹

• A trombose recorrente afeta entre 2% e 5% dos pacientes.¹

• A síndrome pós-trombótica afeta 13% (veja 'Complicações', abaixo).¹¹

Complicações

• Embolia pulmonar foi detectado por meio de exames radiológicos em até 20% dos pacientes com TVP de membro superior (a incidência é maior em casos não tratados/com cateter).

• Phlegmasia caerulea dolens (PCD) pode ocorrer (raramente); há comprometimento arterial e venoso com risco de gangrena.

• Síndrome compartimental.

• Trombose recorrente.

• Síndrome pós-trombótica - dor e inchaço crônicos no membro superior.

• Acidente Vascular Cerebral (AVC) seguindo a embolização paradoxal em casos com forame oval patente.

• Falha ventricular direita.

• Obstrução do ducto torácico.

• Pleural quiloso ou derrame pericárdico.