Cefaleia primária associada à atividade sexual

Sinônimos: cefaleia orgásmica, dor de cabeça orgásmica, cefaleia sexual primária, dor de cabeça coital, cefaleia coital precoce, cefaleia coital orgásmica

What is a primary headache associated with sexual activity? ¹

Primary sexual headache has been re-classified by the International Headache Society (IHS) as primary headache associated with sexual activity (PHASA). The exact prevalence in not known, although it is more common in men.

It used to be considered that there were two types - pre-orgasmic and orgasmic headache, but clinical studies have since been unable to distinguish these. Therefore, PHASA is now considered a single entity with variable presentations.

Os sintomas podem se assemelhar a causas significativas de cefaleia secundária, incluindo hemorragia subaracnoide (e sangramentos de alerta para hemorragia subaracnoide) e síndromes de vasoconstrição cerebral reversível. Portanto, é necessário neuroimagem para distinguir causas primárias e benignas de cefaleia sexual de causas secundárias, potencialmente fatais.

PHASA está incluído na lista de 'Outros Distúrbios de Cefaleia Primária', que é o quarto grupo de cefaleias primárias na Classificação Internacional de Distúrbios de Cefaleia, terceira edição (ICHD-3).

Várias teorias foram propostas para explicar o mecanismo subjacente do PHASA. A fisiopatologia exata é desconhecida. No entanto, um componente muscular e a autorregulação cerebrovascular prejudicada foram sugeridos. Um caso relatado afirmou que a angiografia por ressonância magnética era normal.²

Cefaleias provocadas por tosse e esforço compartilham algumas características com PHASA, embora afetem diferentes faixas etárias e tenham distribuições de gênero diferentes. Manobras semelhantes à de Valsalva são os gatilhos comuns. A enxaqueca é comumente comórbida com cefaleias de esforço e cefaleias coitais, e alguns pacientes com cefaleia coital podem ter síndromes de vasoconstrição cerebral reversível.³

Embora a maioria das dores de cabeça relacionadas à atividade sexual sejam benignas, algumas estão associadas a morbidade significativa ('cefalalgia coital maligna'):

• Some patients have reversible cerebral vasoconstriction syndromes. ^{3 4} These can be difficult to distinguish from PHASA.⁵

• O sangramento subaracnóideo pode ser precipitado pelo coito em pacientes com aneurismas saculares e malformações arteriovenosas (um estudo sugeriu que 3-12% dos aneurismas saculares e 4% das malformações arteriovenosas podem romper dessa forma, embora no caso dos aneurismas saculares o risco de ruptura também esteja relacionado ao tamanho e outros fatores).

• Dissecção da artéria basilar apresentando-se como cefaleia em trovoada com orgasmo foi relatada.⁶

A dor de cabeça é precipitada pela atividade sexual, muitas vezes começando com uma dor bilateral leve à medida que a excitação sexual aumenta. Ela se torna subitamente intensa no orgasmo, na ausência de qualquer distúrbio intracraniano.

Além disso, uma cefaleia secundária chamada cefaleia coital tardia tem sido associada à atividade sexual. No entanto, é considerada uma cefaleia secundária atribuída à pressão baixa espontânea ou idiopática do LCR e é codificada como cefaleia secundária. (Cefaleia 7.2.3 na versão 3 do ICHD). Ela surge ao se levantar após o ato sexual e pode durar horas ou dias. Acredita-se que seja causada por pressão baixa do LCR secundária a uma ruptura dural após o estresse fisiológico do coito e é idêntica à cefaleia observada após punção lombar.⁷

PHASA pode ser recorrente com episódios que se resolvem sozinhos, pode ter recaídas e remissões em alguns pacientes ou ser crônica em outros, mas também pode ocorrer apenas ocasionalmente.⁸

A amnésia foi descrita como uma associação rara. Geralmente é benigna e autolimitada, mas claramente requer investigação.⁹

• The prevalence of PHASA is quoted as 1-1.6%. ¹¹

• É aproximadamente 3 vezes mais comum em homens.¹¹

• Pode ocorrer em qualquer idade sexualmente ativa¹but most commonly initially presents between the ages of 35 and 45. ¹¹

• Parece haver uma alta comorbidade com enxaqueca, cefaleia benigna de esforço e cefaleia do tipo tensional.

• A ocorrência não depende de hábitos sexuais específicos. Ela ocorre mais frequentemente durante a atividade sexual com o parceiro habitual, mas também ocorre durante a masturbação. Em alguns pacientes, a ocorrência depende da posição durante o sexo.^{12 11}

Isso inclui:

• Obesidade.

• The degree of sexual excitement.

• Estresse.

• Histórico de enxaqueca e cefaleia de esforço.¹⁰

• Histórico familiar de dor de cabeça e doença arterial oclusiva.

Casos de cefaleia sexual familiar foram relatados.¹⁰

Os gatilhos farmacológicos podem incluir maconha, nitrito de amilo, anfetaminas, sildenafil e alguns ansiolíticos.⁸¹³

A IHS sugere os seguintes critérios de diagnóstico:

• A. Pelo menos dois episódios de dor na cabeça e/ou pescoço que atendem aos critérios B–D.

• B. Provocado por e ocorrendo apenas durante a atividade sexual.

• C. Um ou ambos dos seguintes:

  • 1. Aumentando em intensidade com o aumento da excitação sexual.

  • 2. Intensidade explosiva abrupta pouco antes ou durante o orgasmo.

• D. Durando de um minuto a 24 horas com intensidade severa e/ou até 72 horas com intensidade leve.

• E. Não melhor explicado por outro diagnóstico no novo sistema de classificação (terceira edição).

Even though the presentation may fit the IHS classification criteria, a low threshold should be maintained for ruling out subarachnoid bleeding. This is particularly the case on the first occurrence. Lack of accompanying symptoms such as vomiting or visual, sensory, or motor disturbance is reassuring (but not completely so). Sudden-onset ('thunderclap') headaches represent hemorragia subaracnoide even in the absence of associated symptoms in 1 in 10 cases.

História e exame cuidadosos são essenciais, mas a neuroimagem é necessária no primeiro episódio.⁵ Among patients with subarachnoid haemorrhage who initially present in good condition, misdiagnosis is associated with increased mortality and morbidity.^{1 14} CT head is advised in the emergency setting;¹⁵Ressonância Magnética ou Angiografia por Ressonância Magnética também pode ser recomendada.⁵

A orientação do Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda avaliação para investigação adicional em pessoas que apresentam qualquer um dos seguintes, o que inclui a maioria das cefaleias primárias associadas à atividade sexual:¹⁶

• Cefaleia de início súbito atingindo intensidade máxima em cinco minutos.

• Dores de cabeça desencadeadas por tosse, espirro ou manobra de Valsalva.

• Dores de cabeça desencadeadas por exercício.

A redução de peso, o aumento do exercício, assumir um papel passivo na relação sexual e evitar drogas que atuam como fatores desencadeantes são considerados úteis.¹⁷

O tratamento primário é geralmente a tranquilização, pois as dores de cabeça muitas vezes não são recorrentes. O tratamento medicamentoso pode ser oferecido. Todos os seguintes são apoiados por ensaios randomizados ou relatos de casos:

• Propranolol - 40-240 mg por dia. Pode ser usado de forma preventiva.^{10 18}

• Indometacina - 25-75 mg por dia pode ser usada de forma intermitente ou regular. O uso de indometacina 60 minutos antes da atividade sexual planejada mostrou benefício em 90% dos pacientes.^{3 19}

• Os triptanos demonstraram ser benéficos para pessoas que não conseguem tolerar a indometacina quando usados 60 minutos antes da atividade sexual planejada.¹⁹

• Topiramato (50 g diários) pode ser outra opção útil.²⁰ However, women and girls of childbearing potential should be advised of the MHRA warning about the risk of major congenital abnormality with this drug, and - if other options are contra-indicated - effective contraception is vital.¹⁶

• Bloqueadores dos canais de cálcio (por exemplo, diltiazem 60 mg tds, nimodipina, nifedipina duas vezes ao dia) têm sido úteis em alguns pacientes, particularmente onde a vasoconstrição cerebral é a causa provável.^{21 22 8}

• One case report described benefit from erenumab in a patient with PHASA and migraines, where propranolol alone was ineffective in managing her PHASA. ²³

• Another case report described benefit from spinal manipulation. ²⁴ Given the natural history of PHASA, which is that remission is common without any management, the value of individual case reports is unclear.

Many patients will experience only one episode but the condition may be recurrent. The official diagnosis requires a minimum of two episodes to have occurred.

Em um estudo, de 45 pacientes que haviam experimentado ataques ou episódios únicos antes do exame inicial, 37 não tiveram mais ataques. Sete pacientes experimentaram pelo menos um episódio adicional com duração média de 2,1 meses. Um paciente desenvolveu um curso crônico da doença após um início episódico. Em 69% dos pacientes que experimentaram PHASA recorrente, a condição foi completamente resolvida ao longo de três anos.²⁵

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.