Êmbolos de colesterol

Sinônimos: síndrome de êmbolo de colesterol (SEC), embolização de cristais de colesterol (ECC), ateroembolismo

O que são êmbolos de colesterol?¹

Cristais de colesterol e componentes associados de placas ateroscleróticas podem embolizar espontaneamente, como resultado de instrumentação vascular ou após outras desestabilizações da superfície trombótica organizada de uma placa.

Síndrome de embolização de colesterol (SEC) é uma doença sistêmica causada pelo desprendimento de materiais de placas ateroscleróticas, como cristais de colesterol, da aorta e seus principais ramos para a circulação distal, levando a danos isquêmicos e inflamatórios em múltiplos órgãos.

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São necessários os seguintes seis fatores para o desenvolvimento da síndrome de embolização de colesterol:²

• Placa em uma artéria proximal de grande calibre (como a artéria carótida interna, as artérias ilíacas ou a aorta).

• Ruptura de placa - que pode ser espontânea, traumática ou iatrogênica.

• Embolização de detritos de placa (contendo cristais de colesterol, plaquetas, fibrina e detritos calcificados).

• Obstrução de êmbolos em artérias de pequeno a médio calibre, levando à oclusão mecânica.

• Resposta inflamatória a corpos estranhos por êmbolos de colesterol.

• Dano ao órgão final devido ao entupimento mecânico e inflamação.

Os pulmões são poupados de danos diretos causados por êmbolos de colesterol, mas podem sofrer danos devido à inflamação.

CES provavelmente está subdiagnosticada. É uma consequência incomum de uma doença muito comum (aterosclerose). Há uma prevalência de fundo apreciável na população geral, especialmente em pacientes mais velhos do sexo masculino.

A incidência de CES clinicamente evidente foi relatada entre 0,09% e 2,9%. Em séries de autópsia, o CES foi encontrado com uma frequência de 0,31% a 2,4%. No entanto, a frequência de CES foi significativamente maior (12% a 77%) em estudos de autópsia realizados em populações selecionadas, como idosos que morreram após cirurgia aórtica ou aortografia.¹

Fatores de risco³

• Intervenção vascular, especialmente com acesso femoral.⁴

• Gênero masculino.

• Idade acima de 50 anos.

• Aterosclerose conhecida.

• Histórico de hipertensão.

• Fumar.

• Aumento do nível de proteína C-reativa (PCR) antes da instrumentação arterial.

• Anticoagulação.

• Coexistência de calcificação do anel da válvula mitral.

Pode afetar incomumente aqueles que desenvolvem doença aterosclerótica acelerada devido à dislipidemia ou outras causas de risco vascular aumentado.

The most common embolic source is the aorta, so it tends to cause disruption of blood supply to the visceral organs and lower extremities. The syndrome should be considered as a cause of deteriorating renal function, worsening hypertension, distal ischaemia or sudden-onset multisystem dysfunction after an invasive arterial procedure.

The syndrome can manifest in a myriad of presentations, making diagnosis a challenge. It may directly affect all tissues of the body with the exception of the lungs. However, systemic inflammatory mediators released by cholesterol emboli may affect pulmonary tissues.

Sintomas e sinais

A embolização de colesterol é caracterizada por uma resposta inflamatória aguda inespecífica que leva a sintomas constitucionais, incluindo:²

• Febre.

• Cachexia.

• Mal-estar inespecífico.

• Mialgia.

• Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) devido a mediadores inflamatórios circulantes.

• Estado hipercatabólico.

Embolia de colesterol originada na aorta torácica descendente e na aorta abdominal pode levar à insuficiência renal, isquemia intestinal e embolia nos músculos esqueléticos e na pele.

Embolias de colesterol originadas na aorta ascendente podem, além disso, causar danos neurológicos que geralmente são difusos e devido a pequenos infartos.

Dermatological manifestations (most commonly livedo reticularis and blue toe syndrome) are usually confined to the lower extremities but may extend to the abdomen and the chest.

O diagnóstico diferencial da síndrome de embolização por colesterol inclui tromboembolismo arterial associado a:¹

• Lesão renal aguda induzida por contraste.

• Necrose tubular aguda isquêmica.

• Nefrite intersticial induzida por medicamentos.

• Endocardite.

• Dissecção aórtica.

• Mixoma atrial esquerdo.

• Linfoma.

• Tuberculose.

• Sífilis secundária.

• Pheochromocytoma.

• fenômeno de Raynaud.

• Vasculite (poliarterite nodosa, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite, tromboangeíte obliterante).

• Crioglobulinemia.

• Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo.

• Vasculite de Vera.

• Púrpura trombocitopênica trombótica.

O padrão-ouro para o diagnóstico de CES é a biópsia de tecido, que pode ser obtida da pele, músculo, rim, medula óssea e mucosa gástrica e colônica.¹ Other investigations may include:

• FBC revela leucocitose em alguns casos, mas é inespecífico.

• Eosinofilia (encontrada nos primeiros dias em 80% dos pacientes).³

• Os exames de ureia e creatinina quase sempre mostram níveis elevados de ureia e creatinina em graus variados.

• A creatina quinase, enzimas cardíacas, testes de função hepática e amilase podem estar elevados.

• Microscopia de urina mostra cilindros hialinos e eosinófilos (fortemente sugestivo do diagnóstico).

• A urina pode mostrar hematúria microscópica e proteinúria.

• CRP elevado antes da instrumentação arterial é um fator preditivo útil com uma razão de chances de 4,6.³

• Indicadores de um excesso de mediadores inflamatórios podem ser sugeridos pela elevação de VHS, PCR, fator reumatoide e anticorpos antinucleares. Níveis baixos de complemento podem ser encontrados.

• A angiografia pode ser considerada para procurar outras causas de comprometimento vascular e também é uma causa da condição.

• Ecocardiografia transesofágica, angiotomografia helicoidal por TC e angiotomografia por ressonância magnética podem detectar doença ateromatosa instável na aorta e sugerir o diagnóstico em conjunto com características típicas.

Treatment is mainly supportive and aimed at seeing the patient through the effects of multi-organ dysfunction or síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Atualmente, não há tratamento disponível para remoção direta de cristais de colesterol que causam o oclusão mecânica e não há tratamento para danos irreversíveis.

Therefore, the goal of treatment is to minimise the secondary inflammatory response that triggers the foreign body reaction against crystals and to prevent irreversible damage to target organs. Treatment for inflammatory reactions should be initiated as soon as possible.

Os corticosteroides apresentaram resultados variados, mas relatos mostraram melhorias eficazes. A dose e a duração ideais do tratamento com corticosteroides ainda não foram determinados. A terapia combinada com outros agentes anti-inflamatórios pode aumentar a eficácia do tratamento, mas pode também agravar o risco de infecção devido à imunodeficiência.

A prostaglandina E1 é um medicamento que pode ser usado com segurança e também é eficaz no tratamento do êmbolo de colesterol. A prostaglandina E1 possui atividade vasodilatadora, resultando na inibição da agregação plaquetária e na modulação da proliferação celular. A terapia combinada com corticosteroides e alprostadil pode ser mais eficaz do que a monoterapia.

Portanto, o manejo da síndrome de embolização por colesterol pode incluir:¹

• Prevenção secundária de doenças cardiovasculares.

• Tratamentos anti-inflamatórios, por exemplo, corticosteroides.

• Outros tratamentos médicos podem incluir iloprost, dipiridamol, pentoxifilina e a suspensão de anticoagulantes, se não houver indicação contrária.

• Os tratamentos intervencionistas e cirúrgicos podem incluir: implantação de stent e endopróteses, endarterectomia e cirurgia de bypass.

• Comprometimento renal progressivo.

• Hipertensão acelerada ou maligna.

• Isquemia e disfunção de órgãos e vísceras/tecidos dos membros periféricos.

• Lesões dermatológicas.

• Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

• Catabolismo e cachexia.

• Infarto do miocárdio ou deficiência.

• Disfunção neurológica.

• Insuficiência adrenal.

• Falência múltipla de órgãos e morte.

A prognose geralmente é ruim, com alta mortalidade, provavelmente devido à aterosclerose avançada e às doenças cardiovasculares associadas. O envolvimento renal na CES pode ter implicações prognósticas adversas importantes.¹

Como a síndrome de êmbolo de colesterol é uma manifestação da aterosclerose, recomenda-se fortemente a modificação dos fatores de risco tradicionais, como tabagismo, hipertensão e colesterol sérico. Há algumas evidências de que a terapia com estatinas reduz o risco de síndrome de êmbolo de colesterol.²

• Equilíbrio cuidadoso entre riscos e benefícios em pacientes que estão prestes a passar por procedimentos arteriais, que sabem ter ou estão em alto risco de doença vascular aterosclerótica.

• A verificação do PCR pré-procedimento pode ser útil como um indicador preditivo e pode influenciar a opinião sobre o equilíbrio risco/benefício.

• O uso de abordagens pela artéria braquial ou radial era considerado uma forma de reduzir o risco do síndrome, mas as análises não confirmaram essa hipótese, levando à conclusão de que a aorta é a principal fonte de êmbolos.³

• Técnicas cirúrgicas, que envolvem a colocação cuidadosa das pinças na aorta e a manipulação suave da aorta durante cirurgias cardíacas ou aórticas, podem reduzir a incidência da doença nesta coorte de alto risco.