Hipersensibilidade do seio carotídeo

O que é hipersensibilidade do seio carotídeo?

Hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) é uma resposta exagerada à estimulação do barorreceptor do seio carotídeo. É definida pela resposta à massagem suave do seio carotídeo (MSC) aplicada logo abaixo do ângulo da mandíbula, perto da bifurcação carotídea, por entre 5 e 10 segundos:¹

• Assistolia de pelo menos três segundos (cardioinibição - a forma mais comum; 70-75% dos casos).

• Redução da pressão arterial em pelo menos 50 mm Hg (vasodepressão; 5-10% dos casos) sem diminuição da frequência cardíaca.

• Uma combinação de cardio-inibição e vasodepressão (20-25% dos casos).

A síncope pode ocorrer com ou sem acompanhamento bradicardia.

• Embora a função dos barorreceptores geralmente diminua com a idade, algumas pessoas experimentam reflexos barorreceptores carotídeos hipersensíveis. CSH é raro antes dos 50 anos.²

• CSH é a causa mais comumente relatada de quedas e síncope em pessoas mais velhas. A prevalência de CSH em pacientes idosos que apresentam quedas é estimado em cerca de 25%.

• No entanto, foi alegado que os critérios atuais para CSH são muito sensíveis e isso, em parte, explica a alta prevalência relatada de CSH na população idosa em geral.

• Os homens são afetados com mais frequência do que as mulheres.

• A hipersensibilidade ocorre mais frequentemente no seio carotídeo direito do que no esquerdo.

CSH está associado a:

• Hipertensão.

• Doença arterial coronariana.

• Outras causas de síncope.

• Demência com corpos de Lewy.

• Medicação - por exemplo, digitalis, beta-bloqueadores e metildopa.

• Um histórico cuidadoso e um exame físico minucioso podem apontar para um diagnóstico óbvio de CSH e nenhuma investigação adicional pode ser necessária.

• A avaliação deve fazer parte de uma avaliação completa de recorrente tontura, síncope e quedas.

• Fatores desencadeantes típicos são barbear, virar a cabeça, extensão do pescoço ou colares apertados. Mesmo uma leve estimulação no pescoço pode causar bradicardia e hipotensão acentuadas. As características da CSH podem ocasionalmente ocorrer sem qualquer estimulação.³

• Muitos pacientes permanecem assintomáticos.

• Os sinais durante um ataque incluirão hipotensão, bradicardia ou ambos.

• A ausculta de um sopro na artéria carótida antes do CSM é essencial na avaliação da oclusão da artéria carótida.

• Hipotensão postural.

• Outras causas de síncope, incluindo síncope por tosse ou micção, anormalidades de ritmo cardíaco ou estruturais, epilepsia, isquemia miocárdica, embolia pulmonar, síndrome do nó sinusal, hipoglicemia.

• Estenose estenose aórtica.

• Convulsões.

• Cardiomiopatia hipertrófica.

• Acidente isquêmico transitório.

• Efeito adverso de medicação.

• A exclusão de outras causas de síncope é feita principalmente por meio de uma história clínica e exame minuciosos.

• O ECG pode ser usado para descartar arritmias e indicar doenças cardíacas estruturais e funcionais. Pode ser necessário o monitoramento ambulatorial de ECG.

• O ecocardiograma transtorácico pode ser usado para descartar doenças cardíacas estruturais e problemas de função miocárdica.

• A gravação de eventos é indicada para a avaliação de pacientes com episódios infrequentes de síncope ou pré-síncope. A monitorização Holter deve ser realizada em pacientes que não respondem ao CSM.

• Teste de esteira ergométrica: avaliar a função cardíaca, isquemia e arritmias cardíacas de esforço.

• Um EEG também pode ser indicado.

Massagem diagnóstica do seio carotídeo

Isso deve ser realizado com monitoramento contínuo de ECG e pressão arterial. CSM é potencialmente perigoso e pode precipitar um acidente vascular cerebral (0,24%).¹ Também foi relatado que pode precipitar fibrilação ventricular. Portanto, instalações completas de ressuscitação e expertise devem estar imediatamente disponíveis e este teste não é apropriado na maioria dos ambientes de cuidados primários.

CSM é contraindicado em pacientes com:³

• Infarto do miocárdio.

• Ataque isquêmico transitório (AIT) ou uma evento cerebrovascular nos últimos três meses.

• Oclusão da artéria carótida.

• Histórico de taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular.

• Uma reação adversa anterior ao CSM.

Ambas as carótidas devem ser confirmadas como pulsáteis antecipadamente. A ausculta das artérias carótidas também é essencial antes que o teste possa ser considerado. Um sopro carotídeo é uma contra-indicação relativa e um ultrassom carotídeo deve ser realizado para avaliar mais detalhadamente qualquer paciente que apresente um sopro carotídeo.

O seguinte protocolo é retirado das Diretrizes para o Manejo da Síncope da Sociedade Europeia de Cardiologia:¹

• CSM pode ser realizado apenas na posição supina ou em ambas as posições supina e ereta. O diagnóstico pode ser perdido em um terço dos casos se a massagem não for realizada na posição ereta (geralmente em uma mesa inclinada).

• Após as medições de referência, a artéria carótida direita é massageada por entre 5 e 10 segundos na margem anterior do músculo esternocleidomastóideo, ao nível da cartilagem cricóide. A artéria temporal ipsilateral pode ser palpada durante o procedimento para garantir que a carótida não está sendo ocluída.

• Se não houver resposta significativa em termos de pressão arterial ou frequência de pulso, após 1 ou 2 segundos o procedimento é repetido do lado oposto.

• Se houver uma resposta assistólica, a massagem geralmente é repetida após uma injeção intravenosa de atropina. Isso é para garantir que um componente vasodepressor não tenha sido ocultado pela resposta assistólica.

• Uma massagem é considerada positiva se houver:

  • Assistolia por mais de três segundos.

  • Redução da pressão arterial sistólica em 50 mm Hg ou mais, independentemente da diminuição da frequência cardíaca.

• Um método alternativo é tentar reproduzir os sintomas durante a massagem carotídea. A massagem é realizada por 10 segundos tanto na posição supina quanto na posição ereta.

Há alguma dúvida sobre o valor do CSM; pesquisas mostraram que a resposta ao CSM em pacientes com e sem síncope foi semelhante;² portanto, CSH pode ser uma condição inespecífica.

• Modificação do estilo de vida:

  • Evite fatores que aumentem a pressão sobre o seio carotídeo. Roupas folgadas com colarinhos abertos podem ser úteis.

  • Mantenha uma ingestão adequada de líquidos.

  • Aprenda a estar atento aos sintomas de alerta.

• Não foi demonstrado nenhum benefício consistente das terapias médicas (por exemplo, vasopressores ou medicamentos retentores de sal) ou do uso de meias de compressão elástica. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) sertralina e fluoxetina foram usados em pacientes que não responderam ao marcapasso de câmara dupla. No entanto, nenhum medicamento demonstrou ser eficaz.

• Estimulação cardíaca com um marcapasso cardíaco permanente:⁴

  • A terapia com marcapasso permanente pode ser eficaz se a assistolia (cardio-inibitória) for uma característica dominante da síncope reflexa.

  • A estimulação cardíaca tem pouco ou nenhum efeito sobre o tipo vasodepressor de CSH.

• Denervação cirúrgica do seio carotídeo:

  • A denervação cirúrgica ou radiológica do seio carotídeo era anteriormente utilizada para tratar CSH. No entanto, esses procedimentos não são mais usados devido às suas complicações.⁵

• As complicações mais comuns e importantes são lesões relacionadas a quedas e outros acidentes, como acidentes de veículos que ocorrem durante um episódio de síncope.

• Portanto, há uma potencial perda de confiança, e o isolamento social pode ocorrer.