Torsades de pointes

O que é torsades de pointes?

Torsades de pointes é uma taquicardia ventricular polimórfica distinta em que a amplitude do QRS varia e os complexos QRS parecem girar em torno da linha de base. Torsades de pointes está associada a um intervalo QT prolongado, que pode ser congênito ou adquirido.^{1 2}

Torsades de pointes geralmente não é sustentada e termina espontaneamente, mas frequentemente recorre a menos que a causa subjacente seja corrigida. Torsades de pointes pode degenerar em taquicardia ventricular sustentada ou fibrilação ventricular. Torsades é uma arritmia com risco de vida e pode se manifestar como morte súbita cardíaca em pacientes com corações estruturalmente normais.³

Torsades de pointes

© Jer5150, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

• Polimorfismos genéticos que levam ao prolongamento do QT (e, assim, predispõem a torsades de pointes) foram identificados.⁵ No entanto, atualmente há evidências inconsistentes para identificar uma única população como estando mais em risco do que outra.

• Torsades ocorre em qualquer idade. Se ocorrer em idade precoce, a causa geralmente é devido à síndrome do QT longo congênita. Em anos posteriores, a causa geralmente é devido à síndrome do QT longo adquirida.

Fatores de risco

• Síndromes de QT longo congênito - por exemplo, síndrome de Jervell e Lange-Nielsen, síndrome de Romano-Ward.^{6 7}

• Síndromes de QT longo adquiridas:
  

  • Infarto agudo do miocárdio.

  • Medicamentos - por exemplo, agentes antiarrítmicos das classes Ia e III, eritromicina, cetoconazol, antidepressivos tricíclicos, metadona, antipsicóticos.⁸

  • Distúrbios eletrolíticos; hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia.

  • Lesão renal aguda, falência hepática.

  • Metabólico; hipotireoidismo, anorexia nervosa, desnutrição.

  • Bradicardia; doença do nó sinusal, bloqueio atrioventricular (AV).

  • Toxinas; metais pesados, inseticidas.

Cerca de 50% das pessoas com torsades de pointes são assintomáticas.

• Episódios de torsades em pacientes com síndromes de QT longo congênito podem ser desencadeados por estresse, medo ou esforço físico.

• Pacientes com torsades geralmente apresentam episódios recorrentes de palpitações, tontura e síncope. A morte súbita cardíaca pode ocorrer no primeiro episódio e é a característica de apresentação em até 10% dos casos.

• Náusea, palidez, suor frio, falta de ar e dor no peito podem ocorrer.

• Um histórico de surdez congênita ou um histórico familiar de morte súbita pode indicar uma síndrome do QT longo congênita.

• Os achados físicos dependem da taxa e duração da taquicardia e do grau de hipoperfusão cerebral. Os achados incluem pulso rápido, pressão arterial baixa ou normal, e perda de consciência transitória ou prolongada.

• Outros sinais físicos dependem da causa - por exemplo, características de um distúrbio congênito.

• Taquicardia ventricular.

• Taquicardia supraventricular com condução aberrante.

• Outras causas de síncope ou morte súbita cardíaca.

• Toxicidade de medicamentos.

• ECG:^{10 11}
  

  • Paroxismos de 5-20 batimentos, com uma frequência cardíaca superior a 200 batimentos por minuto. Episódios sustentados são ocasionalmente observados.

  • A mudança progressiva na polaridade do QRS em relação à linha isoelétrica ocorre com uma torção completa de 180° dos complexos QRS em 10-12 batimentos.

  • Geralmente, estão presentes um intervalo QT prolongado e ondas U patológicas.³ O indicador mais consistente de prolongamento do QT é um QT de 0,60 segundos ou mais ou um QTc (corrigido para a frequência cardíaca) de 0,45 segundos ou mais. QTc = intervalo QT dividido pela raiz quadrada do intervalo (em segundos) entre o início de cada complexo QRS (fórmula de Bazett).

  • Uma sequência curta-longa-curta entre o intervalo R-R ocorre antes da resposta de gatilho.

• Eletrólitos; hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia.

• Enzimas cardíacas; avaliação para isquemia miocárdica.

• Radiografia de tórax e ecocardiografia, para descartar doença cardíaca estrutural.

Tratamento de curto prazo

• Ressuscitação.

• Desfibrilação:
  

  • Embora a torsades frequentemente se resolva sozinha, ela pode evoluir para fibrilação ventricular, que requer desfibrilação.¹²

  • Em um paciente de outra forma estável, a cardioversão por corrente contínua (CC) geralmente é um último recurso porque a torsades é de natureza paroxística e frequentemente recorre após a cardioversão.

• Descontinuação de qualquer agente ofensivo (parar todos os medicamentos que prolongam o QT) e correção de qualquer causa subjacente, como hipocalemia, hipomagnesemia e bradicardia.

• O magnésio intravenoso é o medicamento de escolha para torsades de pointes. O magnésio é eficaz mesmo em pacientes com níveis normais de magnésio.

• A aceleração da frequência cardíaca pode ser alcançada usando agonistas beta 1-adrenérgicos, como isoprenalina, ou estimulação elétrica por sobrecarga.

• Isoprenalina é usada como tratamento provisório até que o marcapasso de sobrecarga possa ser iniciado:
  

  • Isoprenalina acelera a condução AV e diminui o intervalo QT.

  • Pode ser usado em torsades dependente de bradicardia, que geralmente está associado à síndrome do QT longo adquirido.

  • Isoprenalina é administrada como uma infusão intravenosa contínua para manter a frequência cardíaca acima de 90 batimentos por minuto.

  • Os agonistas beta-adrenérgicos são contraindicados na forma congênita da síndrome do QT longo.

• Estimulação transvenosa temporária:
  

  • O marcapasso pode ser eficaz na interrupção de torsades ao aumentar a frequência cardíaca e, assim, reduzir o intervalo QT.

  • O marcapasso atrial é o modo preferido porque preserva a contribuição atrial para o enchimento ventricular. Em pacientes com bloqueio AV, o marcapasso ventricular pode ser usado para suprimir torsades.

Tratamento a longo prazo

• Pacientes sem síncope, taquiarritmia ventricular ou histórico familiar de morte súbita cardíaca podem ser observados sem iniciar qualquer tratamento.

• Síndrome do QT longo congênito:
  

  • Antagonistas beta-adrenérgicos são usados como terapia de primeira linha a longo prazo na síndrome do QT longo congênito. O propranolol tem sido o mais amplamente utilizado.

  • Os beta-bloqueadores são contraindicados em casos adquiridos porque a bradicardia produzida por esses agentes pode precipitar torsades. Eles também devem ser evitados naqueles casos congênitos em que a bradicardia é uma característica proeminente.

  • A estimulação permanente beneficia pacientes que permanecem sintomáticos apesar de receberem a dose máxima tolerada de beta-bloqueadores e pode ser usada em adição aos beta-bloqueadores.

  • A simpatectomia torácica alta à esquerda é eficaz em pacientes que permanecem refratários ao bloqueio beta e ao marcapasso.

  • Desfibriladores cardioversores implantáveis (DCIs) são úteis em casos raros quando a torsades ainda continua apesar de todos esses tratamentos. Betabloqueadores devem ser usados junto com ICDs porque o choque pode precipitar ainda mais a torsades por estimulação adrenérgica.

• Síndrome do QT longo adquirida:
  

  • O tratamento a longo prazo em casos adquiridos geralmente não é necessário porque o intervalo QT retorna ao normal uma vez que o fator predisponente tenha sido corrigido.

  • Implantação de marcapasso é eficaz em casos associados a bloqueio cardíaco ou bradicardia.

  • CDIs são indicados em casos que não podem ser geridos pela evitação de qualquer fator precipitante específico.

• Taquicardia ventricular.

• Fibrilação ventricular.

• Morte súbita cardíaca.

• Os pacientes podem reverter espontaneamente ou converter-se para uma taquicardia ventricular não polimórfica ou fibrilação ventricular.¹²

• Torsades é uma arritmia com risco de vida e pode se manifestar como morte súbita cardíaca em pacientes com corações estruturalmente normais.

• No síndrome do QT longo adquirido, o prognóstico é excelente uma vez que qualquer fator precipitante tenha sido removido.

• Evite medicamentos que prolongam o intervalo QT.

• Prevenir condições predisponentes como hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia, especialmente em pacientes que apresentam intervalo QT prolongado.

• Examine as famílias de pacientes com torsades para os quais a causa do QT prolongado é sugerida como congênita.