Poliarterite nodosa

O que é poliarterite nodosa?

Esta foi a primeira vasculite não infecciosa a ser descrita e estudada em detalhe,¹ com o relatório de caso inicial de Kussmaul e Maier datando de 1866.² O termo poliarterite nodosa (PAN) foi adotado em 1992.³ A definição atual de PAN foi acordada na Conferência de Chapel Hill de 2012:

• PAN é uma arterite necrosante de artérias médias ou pequenas sem glomerulonefrite ou vasculite em arteríolas, capilares ou vênulas, e não associada a anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCAs).⁴

Pode afetar qualquer órgão, mas, por razões desconhecidas, poupa as artérias pulmonares e glomerulares.⁵

Uma forma menos severa chamada poliarterite nodosa cutânea (CPAN) também foi descrita. Suas características incluem nódulos subcutâneos dolorosos, livedo reticular, úlceras cutâneas e necrose.⁶ Muitas vezes está associada à infecção estreptocócica. Embora tenha sido relatada a progressão para PAN clássica em um estágio posterior, geralmente acredita-se que seja improvável.⁷

• A prevalência de PAN é de aproximadamente 3,1 por 100.000 pessoas.⁸

• É observado em todos os grupos étnicos e parece estar presente em todo o mundo, embora a incidência seja maior em áreas onde a hepatite B é endêmica.

• A poliarterite nodosa primária, idiopática ou 'clássica' é a mais comum.⁹

• A infecção por hepatite B é uma causa importante de poliarterite nodosa secundária.

• Também foram relatadas associações com outros agentes infecciosos, como estreptococo do grupo A, hepatite C, HIV e vírus da leucemia de células T humanas 1, mas há uma falta de evidências consistentes para qualquer envolvimento microbiano específico na poliarterite nodosa idiopática.^{2 10}

• Uma condição genética, deficiência de adenosina desaminase-2 (DADA2), causa uma condição que imita a poliarterite nodosa, e isso às vezes é descrito como um subtipo da doença. A triagem para mutações ADA2 em pacientes inicialmente considerados como tendo poliarterite nodosa idiopática identificou DADA2 em 7% a 31%.¹⁰

• A idade média de início é de aproximadamente 50 anos.² Pode ocorrer, raramente, na infância, com uma idade média de diagnóstico de 10 anos.^{11 12}

• Em adultos e crianças, os homens parecem ser mais comumente afetados do que as mulheres. ^{10 12}

A poliarterite nodosa parece ter se tornado uma doença ainda mais rara ao longo do tempo. Historicamente, a poliarterite nodosa era usada para descrever qualquer vasculite sistêmica de causa desconhecida; o aperto dos critérios diagnósticos contribuiu para que menos diagnósticos fossem feitos.² As campanhas de vacinação contra a hepatite B e as medidas de segurança para transfusões de sangue reduziram substancialmente as taxas de poliarterite nodosa associada à hepatite B.¹⁰

O diagnóstico não é fácil, pois a PAN frequentemente se apresenta de forma vaga com sintomas como febre, perda de peso, dor de cabeça e mialgia. Há um espectro de envolvimento de órgãos que varia de um único órgão a uma doença multissistêmica.

• Os nervos periféricos e a pele são os tecidos mais frequentemente afetados.

• A pele pode apresentar uma variedade de lesões, incluindo púrpura, livedo, nódulos subcutâneos e úlceras necróticas.⁵

• Neurologicamente, a mononeurite múltipla é a apresentação mais comum.

• O envolvimento do trato gastrointestinal, rins, coração e sistema nervoso central está associado a uma maior mortalidade.⁹

• Se houver envolvimento renal, os pacientes podem apresentar hipertensão ou lesão renal aguda. O infarto renal pode produzir micro ou macro-hematúria e proteinúria leve a moderada.

• Sintomas gastrointestinais ocorrem em 14-65% dos pacientes e a dor abdominal pós-prandial por isquemia é o sintoma mais comum.¹³ A necrose intestinal e a perfuração estão associadas a um prognóstico ruim.

• Mialgia é relatada em 72% dos pacientes pediátricos.¹⁴

• A apresentação típica em crianças é o envolvimento de um ou dois órgãos, com sintomas constitucionais, e o diagnóstico é frequentemente baseado em patologia.¹⁵

O diagnóstico de poliarterite nodosa requer a integração de achados clínicos, de biópsia e angiográficos.

Adulto

Historicamente, estes incluíram o American College of Rheumatology (ACR) e os critérios do Consenso de Chapel Hill.^{4 16} Os critérios do ACR (10 fatores) para classificar um paciente com vasculite dentro de uma entidade de doença específica são úteis na prática clínica; no entanto, eles foram desenvolvidos antes que a poliangiite microscópica fosse reclassificada como uma condição separada e não fazem referência aos ANCA. Os ANCA estão ausentes na poliarterite nodosa, e sua presença a descarta.¹⁰

De acordo com os critérios do ACR, a poliarterite nodosa pode ser diagnosticada em um paciente com vasculite se três ou mais das seguintes características estiverem presentes:¹⁶

• Perda de peso superior a 4 kg.

• Livedo reticular.

• Dor ou sensibilidade testicular.

• Mialgias.

• Mononeuropatia ou polineuropatia.

• Início recente de pressão arterial diastólica superior a 90 mm Hg.

• Disfunção renal (ureia no sangue maior que 14,3 mmol/L ou creatinina maior que 133 µmol/L).

• Evidência de infecção por hepatite B.

• Arteriograma mostrando as artérias que estão dilatadas ou contraídas pela inflamação dos vasos sanguíneos.

• Na biópsia, presença de infiltrado de granulócitos ou leucócitos mistos na parede de uma artéria de pequeno ou médio calibre.

Infância

A classificação da PAN infantil requer uma doença inflamatória sistêmica com evidência de vasculite necrosante ou anormalidades angiográficas de artérias de médio ou pequeno calibre (critério obrigatório) mais um dos cinco critérios:¹⁴

• Envolvimento da pele.

• Myalgia/sensibilidade muscular.

• Hipertensão.

• Neuropatia periférica.

• Envolvimento renal.

Como a PAN se apresenta com sintomas inespecíficos, numerosos diagnósticos alternativos devem ser considerados:

• Febre causada por infecções virais, bacterianas e parasitárias.

• Ulceração devido a pioderma gangrenoso deve ser excluído (particularmente em crianças).

• Doença de Crohn.

• Doenças do tecido conjuntivo, incluindo lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, granulomatose alérgica.

• Outras vasculites incluindo arterite de células gigantes, Púrpura de Henoch-Schönlein, granulomatose com poliangiite, síndrome de Churg-Strauss e doença de Kawasaki.

• Deve-se realizar testes sorológicos para hepatite B, hepatite C e HIV.

• ANCAs são negativos na PAN, e um ANCA positivo no contexto de vasculite necrosante sugere fortemente um diagnóstico alternativo (associado a ANCA), como poliangiite microscópica, granulomatose com poliangiite, ou síndrome de Churg-Strauss.²

• Marcadores inflamatórios (incluindo VHS e PCR) estão elevados - isso é inespecífico.

• A biópsia de pequenas artérias mostrará evidências de inflamação necrosante. Locais adequados para biópsia incluem a pele (incluindo gordura subcutânea com artérias de médio calibre); os nervos sural, peroneal superficial ou radial superficial; e músculo. Biópsias renais e hepáticas devem ser evitadas devido ao risco de ruptura e hemorragia.¹⁰

• A arteriografia mostra microaneurismas nas artérias de pequeno e médio calibre dos rins e das vísceras abdominais.¹⁷ A angiografia renal seletiva mostra aneurismas em 40% das crianças.¹⁸

• FDG-PET/CT está emergindo como uma técnica de imagem não invasiva potencialmente útil para diagnóstico.¹⁹

PAN associada à Hepatite B é um subtipo importante de PAN. A patogênese é atribuída à deposição de complexos imunes com excesso de antígenos.²⁰

Os dados de ensaios modernos são limitados, e a maioria das diretrizes atuais são baseadas na opinião de especialistas.²¹ A terapia depende das manifestações e da gravidade da doença. As seguintes recomendações são extraídas das diretrizes de 2021 do American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation:²²

• PAN ativa e grave recém-diagnosticada deve ser tratada com glicocorticoides em alta dose mais ciclofosfamida.

• PAN recém-diagnosticada, ativa e não grave deve ser tratada com glucocorticoides e outros agentes imunossupressores, como azatioprina ou metotrexato.

• Uma vez obtida a remissão, os agentes imunossupressores não glicocorticoides devem ser continuados por 18 meses, juntamente com a redução gradual da terapia com glicocorticoides.

• Os inibidores do fator de necrose tumoral (TNF) parecem ser particularmente úteis no subtipo DADA2, reduzindo substancialmente o risco de acidente vascular cerebral.

As opções de gerenciamento para outras formas de PAN incluem:

• Em pacientes com hepatite B ativa, antivirais e trocas de plasma previnem o desenvolvimento de complicações hepáticas a longo prazo da infecção viral da hepatite B.²⁰

• Imunoglobulina intravenosa (IV-Ig) e aspirina são eficazes na PAN infantil, mas, em casos resistentes, tanto o esteroide quanto o infliximabe têm um papel.²³

• Na poliarterite nodosa cutânea:⁶
  

  • Casos leves podem exigir apenas anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou colchicina.

  • Prednisolona 30 mg por dia ou menos é frequentemente eficaz em casos mais graves, mas pode ser necessário uma dosagem de 1 mg/kg/dia. Infelizmente, ocorrem exacerbações com a redução dos corticosteroides e os efeitos adversos limitam seu uso a longo prazo.

  • Agentes imunossupressores são frequentemente eficazes em CPAN resistente a corticosteroides em altas doses e devem ser reservados para essas formas severas e persistentes.

Complicações graves da poliarterite nodosa incluem:²⁴

• Acidente vascular cerebral.

• Infarto intestinal.

• Insuficiência renal.

• Insuficiência cardíaca.

• Encefalopatia.

• Complicações da terapia imunossupressora, como cânceres secundários e infecções oportunistas.

A poliarterite nodosa não tratada tem um prognóstico ruim, com uma sobrevivência de 5 anos de 13%.

O tratamento melhora isso substancialmente, com taxas de sobrevivência de 5 anos atualmente em aproximadamente 80%.²

Uma vez que a remissão é alcançada, a recaída é relativamente incomum (afetando menos de 20% dos pacientes).^{2 10}

Medidas para reduzir a incidência de infecção por hepatite B, como vacinação e protocolos de segurança para transfusões de sangue, tornaram a poliarterite nodosa associada à hepatite B significativamente menos comum.¹⁰