O que é tromboflebite superficial?

A tromboflebite superficial ocorre quando uma veia superficial (geralmente a veia safena magna da perna ou seus ramos) fica inflamada e o sangue dentro dela coagula. Pode ser espontânea ou associada a um ou mais fatores de risco - por exemplo, varizes.

Normalmente é uma doença benigna de curso autolimitado, mas pode ser difícil de tratar e demorar a resolver-se.

Esta é uma condição muito comum e, embora os números sejam difíceis de encontrar, alguns relatos estimam uma incidência entre 3% e 11% da população geral.¹

Tem predomínio feminino, e também foi relatada variação sazonal (mais comum nos meses mais quentes). As mulheres representam de 50 a 70% dos casos relatados de tromboflebite superficial.²³

Fatores de risco para tromboflebite superficial¹

Os três principais fatores de risco para trombose venosa profunda (tríade de Virchow) são:

• Damage to the blood vessel wall (as a result of trauma, infection, or inflammation), including varizes.

• Estase do fluxo sanguíneo.

• Hipercoagulabilidade do sangue.

These are also thought to be risk factors for superficial venous thrombophlebitis but the relevance of hypercoagulability has been questioned. ²

Outros fatores de risco específicos incluem:

• Obesidade.

• Trombofilia.

• Histórico prévio de trombose superficial das veias.

• Previous history of deep vein thrombosis or pulmonary embolism. ²

• Fumar.

• Oral contraceptives.

• Gravidez.⁴

• Abuso de drogas por via intravenosa.

• Infusão intravenosa (especialmente se uma substância irritante foi infundida).⁵

• Veias varicosas.

Existem várias apresentações diferentes de tromboflebite superficial:

• A tromboflebite superficial geralmente ocorre nos membros inferiores, mas também pode ocorrer no pênis e na mama (doença de Mondor).⁶

• Tromboflebite traumática ocorre após uma lesão. Há uma corda sensível ao longo do trajeto de uma veia e hematomas.

• A tromboflebite ocorre frequentemente com uma cânula intravenosa. Seja a cânula ou a infusão, incluindo medicamentos, podem ter causado a inflamação. Uma pequena protuberância pode aparecer dias ou semanas após a remoção da cânula e pode levar meses para desaparecer completamente. Os locais comuns coincidem com aqueles de intervenções médicas comuns (braço ou pescoço com cannulação da veia jugular externa).

• Flebitis química iatrogênica é deliberadamente produzida por escleroterapia.

• Tromboflebite em uma veia varicosa se desenvolve como um nódulo duro e sensível na veia. Muitas vezes há eritema, e pode ocorrer sangramento à medida que a reação se estende pela parede da veia. É comum em úlceras de estase venosa.

• A flebite séptica geralmente ocorre com o uso prolongado de uma cânula intravenosa. Também é comum em usuários de drogas intravenosas que utilizam equipamentos sujos e têm técnica inadequada.

• A tromboflebite supurativa é uma complicação grave quando há pus na veia e pode evoluir para sepse.⁷

• Trombose de uma hemorróida ou hematoma perianal é uma tromboflebite superficial. A incisão e remoção do trombo aliviam a condição.

Sinais

• Há vermelhidão com sensibilidade ao longo da veia, acompanhada de inchaço.

• Spontaneous thrombophlebitis usually develops in the greater saphenous vein, often with varicose veins.

• Celulite.

• Trombose venosa profunda (TVP).

• Linfangite.

• Ruptura da cabeça medial do gastrocnêmio.

• Tendinite.

• Uma investigação adicional pode ser necessária para avaliar a presença de uma TVP subjacente.⁸

• Se houver suspeita de cânula séptica, ela deve ser removida e enviada para cultura.

• Tromboses recorrentes em veias superficiais em vários locais são chamadas de tromboflebite migratória. Isso indica uma possível malignidade, especialmente carcinoma da cauda do pâncreas.^{9 10}

• Phlebitis occurs in diseases associated with vasculitis, such as poliarterite nodosa e Doença de Buerger, que Buerger relatou em 1909.

Medidas gerais

• Suporte elástico do membro reduz o inchaço e alivia o desconforto.

• A tromboflebite grave geralmente não requer repouso na cama, a menos que haja dor intensa ao se mover. O membro afetado deve ser elevado, se possível, e compressas quentes e grandes podem ser aplicadas, embora a base de evidências para sua eficácia seja limitada e seja necessário tomar cuidado para não queimar o paciente.¹¹

• Exercícios reduzem a dor e a possibilidade de TVP. Somente em casos de dor muito intensa é necessário repouso na cama. A profilaxia da TVP deve ser estabelecida em pacientes com mobilidade reduzida.¹²

• Manter a perna elevada ao sentar pode melhorar o fluxo sanguíneo venoso e reduzir o inchaço.

Farmacológico

• Cremes anti-inflamatórios tópicos aplicados localmente na área de trombose venosa superficial/tromboflebite superficial controlam sintomas leves.

• Caso contrário, será necessário um medicamento anti-inflamatório não esteroide (AINE) oral e/ou paracetamol para alívio da dor.

• Topical heparin has been shown to have some limited benefit in treating superficial venous thrombosis but studies have been poor. ¹³

• Heparina de baixo peso molecular (HBPM) e fondaparinux demonstraram reduzir o risco de extensão e recorrência da trombose superficial venosa.

• O fondaparinux profilático administrado por 45 dias parece ser uma opção eficaz para tromboflebite superficial na maioria das pessoas.¹⁴

• Uma revisão da Cochrane em 2018 sugere que 45 dias de fondaparinux subcutâneo devem ser oferecidos a todos os pacientes com:

  • A superficial thrombophlebitis extending more than 5cm in length.

  • Uma tromboflebite superficial proximal ao joelho, particularmente dentro de 10cm da junção safenofemoral.

  • Sintomas graves.

  • Envolvimento da veia safena magna.

  • TVP anterior ou tromboflebite superficial anterior.

  • Malignidade ativa.

  • Cirurgia recente.¹⁵

• Fondaparinux reduz significativamente o risco de tromboembolismo venoso sintomático e pode ser considerado em pessoas com risco aumentado de TVP ou TVP - por exemplo, aquelas com trombose superficial próxima à junção safenofemoral.

Antibióticos são necessários apenas se houver evidência de infecção.

Cirúrgico

Se ocorrerem recidivas de tromboflebite associadas a varizes extensas, elas devem ser removidas.

• Extension into the deep veins, with possible development of deep vein thrombosis and/or embolia pulmonar (PE).^{16 17}

• Danos às válvulas podem levar a varizes.

• Flebite supurativa pode levar a abscessos metastáticos e sepse.

• Hiperpigmentação sobre a veia.

• Nódulo firme persistente nos tecidos subcutâneos no local afetado.

• O prognóstico geralmente é bom para a tromboflebite superficial não complicada. Os sintomas geralmente desaparecem em 1-2 semanas. A dureza da veia pode persistir por várias semanas a meses.

• O risco de recorrência varia entre 1,6-12,2% em casos tratados e 3,3-36,7% em casos não tratados, dependendo da presença ou ausência de fatores de risco subjacentes.

• Raramente leva a TVP, embora possa ocorrer se o processo se estender para uma veia profunda.

• Pessoas com trombose venosa superficial não parecem predispostas a desenvolver TVP, mas a trombose venosa superficial ocorre frequentemente em associação com TVP, especialmente com ulceração por estase ao redor do tornozelo.

• Quando a tromboembolia venosa precede a tromboflebite, há um risco aumentado de recorrência de TVP.¹⁸