Síndrome compartimental

O que é síndrome do compartimento?

Síndrome do compartimento é causada por um aumento da pressão dentro de um espaço anatômico fechado, o que compromete a circulação e a função dos tecidos dentro desse espaço. Isso pode resultar em danos temporários ou permanentes aos músculos e nervos. A síndrome do compartimento pode ser aguda ou crônica:

• A síndrome do compartimento agudo é mais frequentemente causada por trauma, que pode ser relativamente leve. Exercícios intensos também podem causar síndrome do compartimento agudo. Essa condição requer diagnóstico rápido e tratamento urgente.

• A síndrome do compartimento crônica geralmente é causada por exercício e se manifesta com dor recorrente e incapacidade, que desaparecem quando a causa (geralmente corrida) é interrompida, mas retornam quando a atividade é retomada.

A síndrome do compartimento pode ocorrer onde quer que um compartimento esteja presente. Portanto, embora os membros superiores e inferiores sejam os mais comumente afetados, outros locais também podem ser atingidos, especialmente o abdômen e as regiões glúteas:

• Compartimentos e estruturas do antebraço em risco:

  • Compartimento ventral: nervo mediano e ulnar; artérias radial e ulnar.

  • Compartimento dorsal: nervo interósseo posterior; sem vasos principais.

• Membro inferior e estruturas em risco:

  • Compartimento tibial anterior: nervo peroneal profundo, artéria tibial anterior.

  • Compartimento posterior superficial: sem nervos ou vasos principais.

  • Compartimento posterior profundo: nervos e vasos tibiais posteriores, artéria peroneal.

  • Compartimento peroneal: nervos peroneal profundo e superficial.

• Síndrome do compartimento glúteo:

  • Pouco comum e frequentemente diagnosticada tardiamente, resultando em necrose muscular e paralisia do nervo ciático.

• Síndrome do compartimento abdominal:³

  • Pode ocorrer em qualquer paciente com múltiplos traumas que tenha passado por um período de choque profundo.

  • Também pode ocorrer após cirurgia abdominal.

  • Isso pode causar lesão renal aguda, disfunção cardíaca e aumento da pressão venosa central.

  • O diagnóstico pode ser confirmado pela medição da pressão intra-abdominal, seja por um cateter de Foley na bexiga ou por um tubo nasogástrico no estômago.

  • A liberação súbita da síndrome do compartimento abdominal pode levar a uma lesão de isquemia-reperfusão, causando acidose, disfunção cardíaca e parada cardíaca.

Com o aumento da duração e da magnitude da pressão intracompartmental, há um agravamento da função muscular e nervosa e necrose dos tecidos moles. O comprometimento venoso inicial pode evoluir para fluxo capilar reduzido, o que aumenta a isquemia e pode elevar ainda mais a pressão intersticial, levando a um ciclo vicioso de pressões crescentes. O fluxo sanguíneo arterial é reduzido quando a pressão excede a pressão arterial sistólica.

Causas da síndrome do compartimento aguda

• Fraturas - especialmente fraturas do antebraço e da perna inferior que foram fixadas internamente ou estão infectadas.

• Lesão por esmagamento.

• Queimaduras.

• Infecção.

• Compressão prolongada de um membro - por exemplo, imobilização com um gesso apertado.

• Vascular; lesão por isquemia-reperfusão, hemorragia, flegmasia azulada dolens.

• Iatrogênico; injeções intramusculares, punção vascular em pacientes anticoagulados.

• Hipertrofia muscular em atletas.⁵

Quão comum é a síndrome do compartimento aguda? (Epidemiologia)

A incidência de síndrome do compartimento aguda é estimada em 7,3 por 100.000 em homens e 0,7 por 100.000 em mulheres.² A maioria dos casos ocorre após trauma. A causa mais comum é a fratura da diáfise da tíbia.

Síndrome do compartimento agudo ocorre mais frequentemente em homens com menos de 35 anos, provavelmente devido à maior massa muscular intracompartmental relativa e à maior probabilidade de estar envolvido em trauma de alta energia.

Diátese hemorrágica como hemofilia e leucemia pediátrica são fatores de risco. Pode não haver nenhum trauma precipitante.

Pacientes que desenvolvem síndrome do compartimento aguda sem fratura têm maior probabilidade de desenvolver complicações e tratamento atrasado.

Sintomas da síndrome do compartimento aguda (apresentação)

Síndromes de compartimento agudos geralmente se apresentam dentro de 48 horas após a lesão. É necessário um alto índice de suspeita, especialmente em pacientes inconscientes após trauma grave. As características clínicas incluem:

• Aumento da dor apesar da imobilização da fratura.

• Déficit sensorial na distribuição dos nervos que passam pelo compartimento.

• Sensibilidade e inchaço muscular.

• Dor excessiva durante o movimento passivo, com aumento da dor apesar da imobilização.

• Os pulsos periféricos ainda podem estar presentes.

• As características posteriores são de isquemia tecidual com palidez, ausência de pulso, paralisia, sensação de frio e perda do retorno capilar.

Clássicamente, a síndrome do compartimento aguda é lembrada pelos "Cinco P's": dor, ausência de pulso, parestesia, paralisia e palidez. No entanto,, além da parestesia, esses são geralmente sinais tardios.

Diagnóstico diferencial

Outra causa de inchaço nos membros - por exemplo, edema periférico, infecção, trombose venosa profunda.

Diagnóstico da síndrome do compartimento agudo (investigações)

• O diagnóstico é essencialmente clínico, com reconhecimento de pacientes em risco e sinais precoces.

• Uma radiografia deve ser realizada se uma fratura for suspeitada.

• A pressão intracompartmental pode ser medida por vários métodos, incluindo cateter de fenda (um cateter introduzido no compartimento e conectado a um transdutor de linha arterial), manometria por agulha e técnicas de infusão.

• A pressão normal é estimada entre 0-8 mm Hg.

• Exames de ressonância magnética ajudam a diagnosticar a síndrome do compartimento em casos clinicamente ambíguos.⁶

• Ultrassom com Doppler pode ser necessário para excluir obstrução ou trombo.

• A creatina fosfoquinase (CPK) pode ser útil na identificação da quebra muscular devido à isquemia, dano ou rabdomiólise.

• Se a rabdomiólise estiver sendo considerada, devem ser realizados testes de função renal, mioglobina na urina e análise de urina.

Gestão da síndrome do compartimento aguda²

O principal método de tratamento é o diagnóstico rápido e a cirurgia precoce. Pacientes com um membro inchado e sem causa aparente devem ser considerados para avaliação ortopédica urgente.⁷

• Descompressão urgente é necessária para evitar isquemia grave. Encaminhamento ortopédico precoce e monitoramento contínuo da pressão do compartimento são obrigatórios.

• Todos os curativos, gessos e tala que possam causar constrição devem ser removidos. Partir o gesso não é suficiente. A pressão do compartimento deve ser medida.

• A fasciotomia aberta é indicada quando uma pressão intra-compartimental superior a 30 mm Hg indica síndrome do compartimento e necessidade de fasciotomia.

• Outro método para determinar se a fasciotomia é necessária é o cálculo da pressão delta. Isso é definido como a diferença entre a pressão arterial diastólica e a pressão intra-compartimental. Uma pressão delta menor ou igual a 30 mm Hg indica a necessidade de fasciotomia.

• A pele e a fáscia profunda devem ser divididas ao longo de toda a extensão do compartimento.

• Se a fasciotomia não estiver sendo realizada, o membro deve ser monitorado de perto até que haja melhora clínica. Se não ocorrer melhora, será necessária uma fasciotomia. Todas as quatro compartimentos podem precisar ser abertos em casos envolvendo a perna.

• A ferida deve ser deixada aberta. Suturas, enxertos de pele ou intenção secundária são todos métodos adequados de fechamento da ferida.

• O desbridamento deve ser considerado em qualquer necrose muscular.

Complicações da síndrome do compartimento aguda

• A necrose do tecido desenvolve-se em cerca de 12 horas.

• A necrose muscular leva à fibrose e encurtamento, resultando em uma contratura isquêmica (contratura isquêmica de Volkmann).

Prognóstico

• A disfunção nervosa pode ser reversível com o tempo, mas o músculo infartado sofre dano permanente.

• A cirurgia precoce permite um bom resultado funcional, mas o atraso resulta em isquemia e necrose muscular.

A síndrome do compartimento de esforço crônico ocorre com mais frequência nas pernas, mas ocasionalmente também nas coxas, braços superiores, antebraços e mãos. A maioria das pessoas apresenta sintomas em ambas as pernas.⁹

Qual a frequência da síndrome do compartimento crônica? (Epidemiologia)¹⁰

• A síndrome do compartimento crônica de esforço tem uma incidência de 33% em pacientes ativos com dor na perna induzida pelo exercício.

• Um estudo de uma população militar relatou uma incidência anual de 0,49 por 1.000 anos-pessoa em risco

• A condição apresenta uma prevalência máxima entre 20 e 25 anos.

• Os mais vulneráveis são aqueles que praticam exercícios com movimentos ou atividades repetitivas.

• Atividades esportivas com risco particular incluem corrida, futebol, ciclismo, tênis e ginástica.

• O treinamento excessivo aumenta o risco.

Sintomas da síndrome do compartimento crônica (apresentação)

• O aumento da pressão nos tecidos causa dor intensa e sensação de aperto, com endurecimento do compartimento na avaliação.

• A dor é desencadeada pelo exercício e piora à medida que o exercício continua, até ficar tão intensa que força a pessoa a parar de se exercitar. A dor desaparece com o repouso. Este é um ponto importante a ser estabelecido na história, pois é a característica que diferencia essa condição da síndrome do compartimento aguda.

• A circulação comprometida causa dor ao alongamento passivo do compartimento envolvido.

• Disfunção nervosa e muscular dentro do compartimento afetado causa fraqueza muscular, dormência ou formigamento, e uma marcha anormal.

Diagnóstico da síndrome do compartimento crônica (investigações)

• Testes de pressão intracompartmental antes e após o exercício são considerados o padrão-ouro para confirmação da síndrome do compartimento crônica.¹¹

• A diferença de pressão entre repouso e atividade é normalmente pequena, mas pacientes com síndrome do compartimento induzida por exercício apresentam um aumento significativo nas leituras de pressão quando os sintomas estão presentes após o exercício.

• Os critérios de Pedowitz são frequentemente utilizados para obter ou descartar um diagnóstico:¹⁰

  • Pressão de repouso maior ou igual a 15 mm Hg e/ou uma pressão maior ou igual a 30 mm Hg após um minuto de exercício em qualquer compartimento; e/ou

  • Pressão pós-exercício superior a 20 mm Hg aos cinco minutos após o exercício

• A varredura por ressonância magnética pode detectar alterações características da síndrome do compartimento.

• Outros exames para avaliar a causa da dor nos membros podem incluir tomografia computadorizada, ultrassom e varredura Doppler.

Diagnóstico diferencial

A síndrome do compartimento crônica deve ser diferenciada de outras causas de dor na perna, incluindo:

• Síndrome de estresse da tíbia medial (canelite).

• Fraturas por estresse.

• Anomalias vasculares - por exemplo, aneurisma da artéria poplítea, dissecções das artérias periféricas.

Gestão da síndrome do compartimento crônica

• O manejo conservador inclui eliminar ou limitar a atividade causadora, alterar os regimes de treinamento e realizar tratamentos de massagem profunda.

• Tratamento cirúrgico que envolve fasciotomia descompressiva, eficaz na redução da dor e no aumento da tolerância ao exercício na maioria dos pacientes.

• A fasciotomia é o tratamento de escolha para atletas que não desejam modificar seu exercício ou esporte.¹²

Complicações da síndrome do compartimento crônica

Pacientes com síndrome do compartimento crônica têm um risco aumentado de desenvolver síndrome do compartimento aguda; portanto, os pacientes devem ser informados sobre as características da síndrome do compartimento aguda e a importância de uma intervenção urgente.