Síndrome de Felty

O que é a síndrome de Felty?¹

A síndrome de Felty refere-se a uma forma grave de artrite reumatoide (AR) que frequentemente se apresenta clinicamente com esplenomegalia e neutropenia. Esta tríade de características não precisa estar completa em todos os pacientes, mas a neutropenia (contagem absoluta de neutrófilos inferior a 1500/mm3) deve estar presente para o diagnóstico. A síndrome de Felty foi descrita pela primeira vez pelo Dr. Augustus Felty em 1924.

• A síndrome de Felty é uma condição rara que foi relatada em 1–3% dos pacientes com artrite reumatoide.

• É mais prevalente em mulheres, frequentemente diagnosticado entre a quinta e a sétima década de vida.

• A incidência é maior em populações brancas.

• A síndrome de Felty também é frequentemente observada em pacientes com AR ativa crônica por 10 ou mais anos, positivos para fator reumatoide (FR) e positivos para HLA-DR4.

A causa exata é desconhecida.

• A síndrome de Felty é uma doença autoimune. A perda de tolerância imunológica a autoantígenos pode causar neutropenia tanto por destruição imunológica periférica quanto por granulopoiese prejudicada. Isso é tradicionalmente descrito como uma destruição mediada por células. No entanto, a imunidade humoral também pode ser importante na causa da neutropenia.²

• A síndrome de Felty está associada ao genótipo HLA-DR4. Este genótipo é um marcador para AR mais agressiva com maiores manifestações extra-articulares.³

• NB: há uma sobreposição clínico-laboratorial considerável entre a leucemia linfocítica granular grande de células T (T-LGL) associada à AR e a síndrome de Felty.⁴ Isso sugere que eles são apenas epônimos diferentes para a mesma entidade clínica.³

Visão Geral

• A síndrome de Felty pode ser assintomática, mas infecções locais ou sistêmicas graves podem ser a primeira pista para o diagnóstico.⁵

• Como resultado da neutropenia, as pessoas afetadas estão cada vez mais suscetíveis a infecções (veja 'Complicações', abaixo).

• O quadro clínico da AR neste cenário é geralmente de destruição articular severa, contrastando com inflamação articular moderada ou ausente; e doença extra-articular grave - por exemplo, incluindo nódulos reumatoides, linfadenopatia, hepatopatia, vasculite, úlceras nas pernas e pigmentação da pele.

• Características adicionais associadas à síndrome de Felty incluem anemia e trombocitopenia.

Sintomas

• Fadiga.

• Anorexia.

• Perda de peso.

• Febre.

• Ulceração de mucosas e pele.

• Sintomas oculares (incluindo olhos secos e irritação devido à síndrome de Sjögren e olhos vermelhos e doloridos devido à episclerite).

• Infecções recorrentes devido à neutropenia (infecções pulmonares e de pele são as mais comuns).

• Dor no quadrante superior esquerdo (devido à esplenomegalia ou infartos esplênicos).

• Sintomas relacionados à AR, incluindo inchaço nas articulações, dor, rigidez e deformidade.

Sinais

• Esplenomegalia.

• Hepatomegalia.

• Linfadenopatia.

• Deformidades articulares típicas da AR ± sinovite ativa causando inchaço e sensibilidade nas articulações.

• Palidez.

• Nódulos reumatoides.

• Características da vasculite - úlceras nas pernas, pigmentação marrom nas pernas, infartos periungueais, isquemia das extremidades.

• Neuropatia periférica.

• Envolvimento ocular, incluindo episclerite.

Não há critério diagnóstico específico para a síndrome de Felty. É um diagnóstico clínico em pacientes com AR com neutropenia inexplicada e esplenomegalia.⁶

Investigações relevantes podem incluir:

• Exames de sangue:
  

  • FBC - para neutropenia ± anemia de doença crônica.

  • Autoanticorpos - fator reumatoide e anticorpo anti-CCP.

  • Os marcadores inflamatórios (VHS e PCR) podem estar elevados.

  • LFTs - podem estar elevados se houver envolvimento do fígado (veja 'Complicações', abaixo).

• Radiologia:

  • Ultrassom ou tomografia computadorizada para avaliar esplenomegalia.

• Biópsia de medula óssea:
  

  • Pode ser necessário diferenciar a síndrome de Felty de malignidades hematológicas - por exemplo, linfoma não-Hodgkin.

Como a síndrome de Felty é rara, as informações sobre o manejo baseiam-se em pequenos estudos e relatos de casos. Esta condição é difícil de tratar e está associada a um prognóstico ruim devido ao risco substancial de infecções.

Tratamento para melhorar a neutropenia

• Medicamentos imunomoduladores: alguns deles podem ser os mesmos medicamentos usados para tratar a AR subjacente.

• Methotrexato é geralmente a primeira escolha, pois há mais experiência com este medicamento.

• Vários medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs) têm sido usados com sucesso variável e poucos dados estão disponíveis sobre o uso de agentes biológicos que podem até aumentar o risco de infecção.²

• Outros DMARDs, incluindo hidroxicloroquina, ciclosporina A, sulfassalazina, leflunomida, azatioprina e ciclofosfamida, também têm sido usados no tratamento da síndrome de Felty.⁷

• O Rituximab tem sido utilizado com resultados animadores.^{2 8 9} Geralmente é reservado para uso como tratamento de segunda linha em pacientes com síndrome de Felty refratária.¹⁰

• Outros agentes biológicos incluem os agentes anti-fator de necrose tumoral alfa, etanercept, infliximabe e adalimumabe.

• O tratamento com fator estimulador de colônias de granulócitos é um tratamento seguro e eficaz no manejo da neutropenia associada à síndrome de Felty.¹¹

• A dose e a frequência do fator estimulador de colônias de granulócitos humano recombinante devem ser ajustadas na menor dose eficaz.

• A esplenectomia é geralmente reservada para aqueles que não respondem ao tratamento médico. A esplenectomia também é o tratamento de escolha para complicações da hipertensão portal em pacientes com síndrome de Felty.¹²

• Prevenção de infecção:
  

  • Imunização contra influenza e pneumococo.

  • Consciência do paciente para buscar tratamento imediato para sintomas de infecção.

  • Pacientes esplenectomizados requerem medidas adicionais para prevenção de infecções (veja artigo separado Esplenectomia, Hiposplenismo e Asplenia).

Gestão da esplenomegalia

Aconselhe os pacientes sobre atividades, dependendo do risco de infecção e do tamanho do baço. Por exemplo, oriente os pacientes a evitar qualquer atividade que possa resultar em trauma contuso no quadrante superior esquerdo (devido ao risco de ruptura esplênica).

Gestão de complicações infecciosas

As infecções mais comuns neste cenário afetam a pele, a boca e o trato respiratório superior e inferior. Qualquer infecção deve ser identificada e tratada prontamente (por exemplo, realizar swabs/culturas, administrar tratamento antibacteriano ou antifúngico apropriado, etc).

• No geral, pacientes com síndrome de Felty têm um prognóstico pior do que aqueles com AR não complicada. Eles apresentam maior morbidade e mortalidade devido a infecções e malignidades.

• Infecção grave é a principal causa de morte.

• Assim como todos os pacientes com AR, pacientes com síndrome de Felty também têm um risco aumentado de doenças cardiovasculares.

• O grau de neutropenia na síndrome de Felty varia com o tempo, e a remissão espontânea da neutropenia pode ocorrer em até 40% dos pacientes sem tratamento específico. No entanto, esses pacientes permanecem em risco aumentado de infecção, apesar das contagens normais de neutrófilos.