Síndrome de Felty

O que é a síndrome de Felty?¹

Felty's syndrome refers to a severe form of artrite reumatoide (AR) that often presents clinically with splenomegaly and neutropenia. This triad of features do not have to be complete in all patients, but neutropenia (absolute neutrophil count of less than 1500/mm3) must be present for the diagnosis. Felty's syndrome was first described by Dr Augustus Felty in 1924.

• A síndrome de Felty é uma condição rara que foi relatada em 1–3% dos pacientes com artrite reumatoide.

• É mais prevalente em mulheres, frequentemente diagnosticado entre a quinta e a sétima década de vida.

• A incidência é maior em populações brancas.

• A síndrome de Felty também é frequentemente observada em pacientes com AR ativa crônica por 10 ou mais anos, positivos para fator reumatoide (FR) e positivos para HLA-DR4.

A causa exata é desconhecida.

• A síndrome de Felty é uma doença autoimune. A perda de tolerância imunológica a autoantígenos pode causar neutropenia tanto por destruição imunológica periférica quanto por granulopoiese prejudicada. Isso é tradicionalmente descrito como uma destruição mediada por células. No entanto, a imunidade humoral também pode ser importante na causa da neutropenia.²

• A síndrome de Felty está associada ao genótipo HLA-DR4. Este genótipo é um marcador para AR mais agressiva com maiores manifestações extra-articulares.³

• NB: há uma sobreposição clínico-laboratorial considerável entre a leucemia linfocítica granular grande de células T (T-LGL) associada à AR e a síndrome de Felty.⁴ This suggests that they are just different eponyms for the same clinical entity.³

Visão Geral

• A síndrome de Felty pode ser assintomática, mas infecções locais ou sistêmicas graves podem ser a primeira pista para o diagnóstico.⁵

• Como resultado da neutropenia, as pessoas afetadas estão cada vez mais suscetíveis a infecções (veja 'Complicações', abaixo).

• O quadro clínico da AR neste cenário é geralmente de destruição articular severa, contrastando com inflamação articular moderada ou ausente; e doença extra-articular grave - por exemplo, incluindo nódulos reumatoides, linfadenopatia, hepatopatia, vasculite, úlceras nas pernas e pigmentação da pele.

• Características adicionais associadas à síndrome de Felty incluem anemia e trombocitopenia.

Sintomas

• Fadiga.

• Anorexia.

• Perda de peso.

• Febre.

• Ulceração de mucosas e pele.

• Sintomas oculares (incluindo olhos secos e irritação devido à síndrome de Sjögren e olhos vermelhos e doloridos devido à episclerite).

• Infecções recorrentes devido à neutropenia (infecções pulmonares e de pele são as mais comuns).

• Dor no quadrante superior esquerdo (devido à esplenomegalia ou infartos esplênicos).

• Sintomas relacionados à AR, incluindo inchaço nas articulações, dor, rigidez e deformidade.

Sinais

• Esplenomegalia.

• Hepatomegalia.

• Linfadenopatia.

• Deformidades articulares típicas da AR ± sinovite ativa causando inchaço e sensibilidade nas articulações.

• Palidez.

• Nódulos reumatoides.

• Características da vasculite - úlceras nas pernas, pigmentação marrom nas pernas, infartos periungueais, isquemia das extremidades.

• Neuropatia periférica.

• Envolvimento ocular, incluindo episclerite.

Não há critério diagnóstico específico para a síndrome de Felty. É um diagnóstico clínico em pacientes com AR com neutropenia inexplicada e esplenomegalia.⁶

Investigações relevantes podem incluir:

• Exames de sangue:
  

  • FBC - para neutropenia ± anemia de doença crônica.

  • Autoanticorpos - fator reumatoide e anticorpo anti-CCP.

  • Os marcadores inflamatórios (VHS e PCR) podem estar elevados.

  • LFTs - podem estar elevados se houver envolvimento do fígado (veja 'Complicações', abaixo).

• Radiologia:

  • Ultrassom ou tomografia computadorizada para avaliar esplenomegalia.

• Biópsia de medula óssea:
  

  • May be required to differentiate Felty's syndrome from haematological malignancies - eg, linfoma não-Hodgkin.

Como a síndrome de Felty é rara, as informações sobre o manejo baseiam-se em pequenos estudos e relatos de casos. Esta condição é difícil de tratar e está associada a um prognóstico ruim devido ao risco substancial de infecções.

Tratamento para melhorar a neutropenia

• Medicamentos imunomoduladores: alguns deles podem ser os mesmos medicamentos usados para tratar a AR subjacente.

• Methotrexato é geralmente a primeira escolha, pois há mais experiência com este medicamento.

• Vários medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs) têm sido usados com sucesso variável e poucos dados estão disponíveis sobre o uso de agentes biológicos que podem até aumentar o risco de infecção.²

• Outros DMARDs, incluindo hidroxicloroquina, ciclosporina A, sulfassalazina, leflunomida, azatioprina e ciclofosfamida, também têm sido usados no tratamento da síndrome de Felty.⁷

• O Rituximab tem sido utilizado com resultados animadores.^{2 8 9} It is usually reserved for use as a second-line treatment in those patients with refractory Felty's syndrome.¹⁰

• Outros agentes biológicos incluem os agentes anti-fator de necrose tumoral alfa, etanercept, infliximabe e adalimumabe.

• O tratamento com fator estimulador de colônias de granulócitos é um tratamento seguro e eficaz no manejo da neutropenia associada à síndrome de Felty.¹¹

• A dose e a frequência do fator estimulador de colônias de granulócitos humano recombinante devem ser ajustadas na menor dose eficaz.

• A esplenectomia é geralmente reservada para aqueles que não respondem ao tratamento médico. A esplenectomia também é o tratamento de escolha para complicações da hipertensão portal em pacientes com síndrome de Felty.¹²

• Prevenção de infecção:
  

  • Imunização contra influenza e pneumococo.

  • Consciência do paciente para buscar tratamento imediato para sintomas de infecção.

  • Splenectomy patients require additional measures for prevention of infection (see separate article Esplenectomia, Hiposplenismo e Asplenia).

Gestão da esplenomegalia

Aconselhe os pacientes sobre atividades, dependendo do risco de infecção e do tamanho do baço. Por exemplo, oriente os pacientes a evitar qualquer atividade que possa resultar em trauma contuso no quadrante superior esquerdo (devido ao risco de ruptura esplênica).

Gestão de complicações infecciosas

As infecções mais comuns neste cenário afetam a pele, a boca e o trato respiratório superior e inferior. Qualquer infecção deve ser identificada e tratada prontamente (por exemplo, realizar swabs/culturas, administrar tratamento antibacteriano ou antifúngico apropriado, etc).

• No geral, pacientes com síndrome de Felty têm um prognóstico pior do que aqueles com AR não complicada. Eles apresentam maior morbidade e mortalidade devido a infecções e malignidades.

• Infecção grave é a principal causa de morte.

• Assim como todos os pacientes com AR, pacientes com síndrome de Felty também têm um risco aumentado de doenças cardiovasculares.

• O grau de neutropenia na síndrome de Felty varia com o tempo, e a remissão espontânea da neutropenia pode ocorrer em até 40% dos pacientes sem tratamento específico. No entanto, esses pacientes permanecem em risco aumentado de infecção, apesar das contagens normais de neutrófilos.