Artrite enteropática

O que é artrite enteropática?

Sinônimos: artropatia enteropática, artrite associada à doença inflamatória intestinal, artrite reativa

Artrite enteropática, ou artrite enteropática, é um termo geral usado para descrever vários padrões de artrite inflamatória que podem estar associados a uma variedade de patologias gastrointestinais (GI). Suas condições constituintes são classificadas como parte das espondiloartrites seronegativas. As diversas doenças associadas estão descritas abaixo.

• Espondiloartrite and peripheral arthritis due to inflammatory bowel disease (IBD), ie Doença de Crohn e colite ulcerativa.

• Types of arthritis associated with other GI pathologies include doença celíaca, Doença de Whipple, colite colagenosa e após cirurgia de desvio intestinal.

• Artrite reativa.

Espondiloartrite (EspA) é uma variedade de distúrbios inflamatórios que afetam principalmente as enteses (o tecido conjuntivo entre tendão/ligamento e osso), pequenas e grandes articulações, e as articulações do esqueleto axial. A EspA inclui espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite reativa, EspA associada à doença inflamatória intestinal (DII) e EspA axial não radiográfica.¹

This is poorly understood in enteropathic arthritis. Abnormal permeability of the bowel to bacterial antigens, which then locate in articular tissues and lead to an inflammatory response, is one possible mechanism. Genetic susceptibility (particularly HLA-B27 positivity) and immunological dysmodulation may also play a role.

Autoanticorpos entre antígenos próprios do tecido articular e antígenos bacterianos podem ser o mecanismo imunológico subjacente. A positividade para HLA-B27 pode desempenhar seu papel ao permitir que antígenos peptídicos bacterianos sejam apresentados às células CD8+, induzindo uma cascata imunológica celular. A supercrescimento bacteriano intestinal é considerado importante quando a condição se desenvolve após cirurgia de desvio intestinal.

As manifestações reumáticas são as alterações extra-intestinais mais frequentes na Doença Inflamatória Intestinal (DII), com uma prevalência entre 17% e 39%. A DII também está associada, com menor frequência, a outras doenças reumáticas, como artrite reumatoide, síndrome de Sjögren, arterite de Takayasu e fibromialgia.

O envolvimento articular observado na DII geralmente é classificado em axial (incluindo sacroiliíte com ou sem espondilite) e periférico. O envolvimento axial está presente em 2-16% dos pacientes com DII. O envolvimento das articulações periféricas foi relatado em uma ampla faixa (0,4-34,6%) de pacientes com DII. Ele afeta predominantemente as articulações dos membros inferiores. As mulheres apresentam com mais frequência um envolvimento articular periférico, enquanto os homens tendem a ter um envolvimento axial.

O envolvimento das articulações é a manifestação extraintestinal mais comum em crianças com DII e pode afetar de 16 a 33% dos pacientes no diagnóstico ou durante o acompanhamento.⁶

Reactive arthritis typically affects around 2-3% of all patients with Salmonella spp., Shigella spp. and Campylobacter spp. infections. Arthritis in patients who have undergone intestinal bypass surgery is relatively common.

Fatores de risco para artrite enteropática

A positividade para HLA-B27 está fortemente associada às formas axiais (espondilíticas) da doença na EII, mas não à forma periférica; a artrite reativa também está fortemente associada à positividade para HLA-B27.

Fatores de risco potenciais para artrite em pacientes com DII incluem doença intestinal ativa, histórico familiar de DII, apendicectomia, tabagismo e a presença de outras manifestações extra-intestinais, como eritema nodoso ou pioderma gangrenoso.

Os sintomas nas articulações podem aparecer antes, ao mesmo tempo ou após o diagnóstico de DII. Os sintomas incluem:

• Artrite axial (espondilite e sacroiliíte) associada à DII:

  • A condição pode preceder quaisquer sintomas gastrointestinais e estar ativa apesar do bom controle da doença intestinal.

  • Há um início gradual de dor lombar que irradia para a parte de trás das pernas.

  • Os sintomas tendem a piorar pela manhã.

  • Sentar ou ficar em pé por longos períodos pode desencadear os sintomas.

  • Movimento moderado tende a melhorar os sintomas.

  • A artrite tende a ser crônica e de longa duração.

• Artrite periférica da EII:

  • A condição geralmente está associada a sintomas gastrointestinais, mas pode levar algum tempo para se manifestar após o início dos problemas intestinais.

  • É mais provável que afete os portadores de doença de Crohn do que de colite ulcerativa.

  • Há uma artrite assimétrica, oligoarticular, que afeta predominantemente os membros inferiores.

  • A artrite geralmente é transitória e migratória, mas pode afetar progressivamente mais articulações em alguns casos.

• Entepite da DII:

  • Isso tende a causar dor localizada intensa no calcanhar, onde a inserção do tendão de Aquiles é afetada; doenças do tendão patelar causam dor na tuberosidade tibial ou na própria patela; a inserção de outros tendões ou áreas fasciais podem ficar inflamadas, causando, por exemplo, dor na nádega ou dor na planta do pé (fascite plantar).

• < b>Manifestações extra-articulares da DII< /b>:

  • Sintomas intestinais podem incluir dor abdominal, diarreia, cólicas, perda de peso e passagem de sangue ou muco pelo reto.

  • Existem associações dermatológicas com o gangrena necrótica afetando casos de colite ulcerativa, e o eritema nodoso sendo observado na doença de Crohn.

  • A boca pode ser afetada por aftas recorrentes, frequentes e dolorosas.

  • O olho pode estar dolorido e vermelho, com visão turva devido à uveíte anterior.

  • A febre pode estar associada à DII; uma febre de baixo grau crônica pode ser uma manifestação de amiloidose secundária na doença de Crohn.

• Artrite reativa após infecção intestinal:

  • Isso geralmente se manifesta como uma oligoartrite aguda assimétrica, com predileção pelos joelhos e tornozelos.

  • Pode ocorrer várias semanas ou meses após o episódio inicial de enterite.

• < b>Artrite devido à cirurgia de derivação intestinal realizada para corrigir obesidade mórbida< /b>:

  • A polyartropatia e uma dermatite associada podem ocorrer e acredita-se que sejam devido ao crescimento excessivo de bactérias na seção do intestino que foi desviado, levando à formação de complexos imunológicos patológicos; se o procedimento for revertido, os sintomas desaparecem.

• Artrite da doença de Whipple:

  • Isso ocorre com mais frequência em homens de meia-idade.

  • Além dos sintomas gastrointestinais típicos, há uma poliartrite migratória que pode preceder os sintomas gastrointestinais de meses a anos.

• Artrite na doença celíaca:

  • Esta é uma característica relativamente rara da condição.

  • Costuma se apresentar como uma artrite simétrica da coluna lombar, quadris, joelhos e ombros, podendo ser a manifestação inicial da doença antes que os sintomas típicos da doença celíaca se tornem evidentes.

  • A artrite geralmente desaparece quando os sintomas intestinais respondem a uma dieta sem glúten.

• Colite colagenosa:

  • Esta é uma condição rara de causa desconhecida, na qual há deposição linear de colágeno abaixo do epitélio do cólon.

  • Isso causa diarreia aquosa crônica e dor abdominal.

  • Cerca de 10% das pessoas com a condição apresentam artrite periférica nas mãos e pulsos que responde a anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

  • A condição parece ser benigna e autolimitada na maioria dos casos, mas pode causar doença crônica a longo prazo em uma minoria.⁸

Sinais

• Verifique a temperatura para procurar sinais de febre.

• Observe os olhos em busca de sinais de uveíte anterior.

• Observe a boca para detectar qualquer ulceração ou outras manifestações orais de DII.

• Verifique a pele em busca de erupções cutâneas, especialmente pioderma gangrenoso e eritema nodoso.

• As articulações devem ser cuidadosamente examinadas para identificar a presença de inflamação e determinar a simetria e a gravidade da artrite.

• A coluna precisa de uma avaliação cuidadosa de sua amplitude de movimento; palpe para sensibilidade nas articulações sacroilíacas.

• As estruturas periarticulares devem ser palpadas para procurar evidências de entesopatia.

• Palpe o calcanhar e as plantas dos pés para detectar sensibilidade e inchaço devido à tendinite de Aquiles ou fascite plantar.

• O exame abdominal é necessário para detectar qualquer sensibilidade ou sugerir uma causa alternativa para os sintomas intestinais.

• Any cause of peripheral poliartrite periférica.

• Any cause of espondiloartrite.

• Artrite reumatoide.

• Gota.

• Sarcoidose.

• Artrite gonocócica.

• Doença de Behçet.

• Doença de Lyme.

• Artrite séptica.

• Microscopia e cultura de fezes quando a etiologia de qualquer doença intestinal não é determinada.

• Pode ser necessária uma sigmoidoscopia/colonoscopia/endoscopia digestiva alta.

• Hemograma completo para detectar anemia por deficiência de ferro, leucocitose ou trombocitose associadas à Doença Inflamatória Intestinal ou outras condições gastrointestinais.

• VHS/CRP geralmente estão elevados.

• Raio-X das articulações afetadas (especialmente a coluna/articulações sacroilíacas/calcâneo).

• Aspiração e análise do líquido sinovial (mostra células inflamatórias mononucleares e é negativa em cultura, sem cristais).

• Considere exames de autoimunidade e anticorpos anti-endomísio se houver suspeita de qualquer outra condição inflamatória/doença celíaca.

Veja a lista na seção de descrição no início do artigo.

O Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda:⁹

• Urgently refer people with suspected new-onset inflammatory arthritis to a rheumatologist for a spondyloarthritis assessment, unless artrite reumatoide, gota ou artrite aguda por pirofosfato de cálcio ('pseudo-gota') is suspected.

• Encaminhe pessoas com dactilite a um reumatologista para uma avaliação de espondiloartrite.

• Encaminhe pessoas com entesite sem causa mecânica aparente a um reumatologista para avaliação de espondiloartrite se:

  • É persistente; ou

  • Está em vários sites; ou

  • Qualquer um dos seguintes também está presente:

    • Dor nas costas sem causa mecânica aparente.

    • Uveíte atual ou passada.

    • Psoríase atual ou passada.

    • Infecção gastrointestinal ou geniturinária.

    • Doença inflamatória intestinal (doença de Crohn ou colite ulcerativa).

    • Um parente de primeiro grau com espondiloartrite ou psoríase.

O BNF recomenda o seguinte para espondiloartrite periférica¹⁰ :

• A monoterapia com injeções locais de corticosteroides deve ser considerada para monoartrite não progressiva.

• Medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs) padrão, como metotrexato, leflunomida ou sulfassalazina, podem ser usados para pacientes com poliartrite periférica, oligoartrite ou monoartrite persistente ou progressiva associada à espondiloartrite periférica.

• Se um DMARD padrão tomado na dose máxima tolerada por pelo menos três meses não proporcionar alívio adequado dos sintomas, pode-se considerar a troca por, ou a adição de, outro DMARD padrão.

• Um AINE pode ser usado como complemento aos DMARDs padrão ou aos DMARDs biológicos para controlar os sintomas. Se os AINEs não proporcionarem alívio adequado dos sintomas, considere injeções de corticosteroides ou terapia de corticosteroides orais de curto prazo como complemento aos DMARDs padrão ou aos DMARDs biológicos para controlar os sintomas.

• Se a doença extra-articular estiver adequadamente controlada por um DMARD padrão existente, mas a espondiloartrite periférica não estiver, considere adicionar outro DMARD padrão.

Não-medicamentoso

• A manutenção de atividade moderada e mobilidade da coluna com fisioterapia e exercícios é importante, especialmente para as formas axiais da doença.

• Modificações na dieta, com base na condição gastrointestinal subjacente, podem ajudar a aliviar os sintomas relacionados ao intestino.

• Doença extra-articular, especialmente aquela que afeta os olhos, requer reconhecimento precoce e encaminhamento para serviços especializados para manejo e monitoramento.

• Quando a colite ulcerativa requer uma colectomia; foi demonstrado que ela resolve posteriormente a doença articular periférica, mas não a artrite axial.

Medicamentos^{3 11}

• Os AINEs podem ser usados para tratar inflamação aguda nas articulações, mas devem ser administrados com cuidado, pois podem piorar os sintomas gastrointestinais.¹²

• Considere os AINEs como complemento aos DMARDs padrão ou aos DMARDs biológicos para controlar os sintomas. Se os AINEs não proporcionarem alívio adequado dos sintomas, considere injeções de corticosteroides (locais ou intramusculares) ou terapia com corticosteroides orais de curto prazo como complemento aos DMARDs padrão ou aos DMARDs biológicos para controlar os sintomas.⁹

• O controle da condição gastrointestinal subjacente pode melhorar a artrite, mas muitas vezes esse não é o caso da artrite axial associada à Doença Inflamatória Intestinal (DII).

• Os corticosteroides intra-articulares e sistêmicos são úteis para a artrite periférica da DII, mas têm pouco efeito na envolvimento axial.

• Sulfasalazina é amplamente utilizada e eficaz no tratamento de sintomas gastrointestinais e reumatológicos na Doença Inflamatória Intestinal; deve ser administrada sob supervisão de um especialista.

• Metotrexato, azatioprina, pamidronato e ciclosporina têm sido utilizados como medicamentos modificadores da doença com sucesso variável, sob supervisão especializada.

• Antagonistas do fator de necrose tumoral (TNF) estão sendo cada vez mais demonstrados como agentes eficazes no manejo da artrite inflamatória e da doença intestinal na DII. Eles parecem ser muito eficazes contra entesopatia e doença axial, que tradicionalmente têm sido muito difíceis de tratar. São caros e podem apresentar efeitos colaterais significativos; seu uso deve ser supervisionado em clínicas especializadas, de preferência como parte de uma auditoria clínica e de um programa contínuo de desenvolvimento de diretrizes. As orientações do NICE sobre o uso deles na DII e nas artropatias já estão disponíveis.^{13 14}

• O tratamento ou profilaxia da osteoporose com bisfosfonatos, cálcio e vitamina D pode ser necessário.

• Efeitos colaterais e toxicidade causados pela terapia medicamentosa.

• Complicações da DII.

• Complicações oculares devido à uveíte.

• Amiloidose secundária na doença de Crohn.

• Perda de mobilidade e aumento da incapacidade em casos graves de artrite axial (raro).

Isto depende muito da causa subjacente específica. A artrite relacionada à Doença de Crohn e colite ulcerativa tende a ter o pior prognóstico a longo prazo, especialmente quando há envolvimento axial severo. O uso de antagonistas do TNF-alfa está oferecendo uma nova esperança no tratamento de casos graves. A maioria dos casos é passível de terapia eficaz e permite manter um estilo de vida ativo e independente.

A deficiência pode ser contornada em pessoas com artrite axial, por meio da manutenção de um programa de exercícios para preservar a mobilidade da coluna. Não há estratégias conhecidas para prevenir DII ou artropatia enteropática.