Cotovelo de tenista e cotovelo de golfista

Sinônimos: epicondilite lateral (cotovelo de tenista), epicondilite medial (cotovelo de golfista)

O que é cotovelo de tenista e cotovelo de golfista?

Cotovelo de tenista e cotovelo de golfista são considerados lesões por sobrecarga dos tendões, que ocorrem após traumas menores e muitas vezes não reconhecidos na inserção proximal dos músculos extensores (cotovelo de tenista) ou flexores (cotovelo de golfista) do antebraço.

• Estima-se que a epicondilite lateral tenha uma prevalência de 1-3% da população e uma incidência de 4-7 por 1.000 pessoas-ano. A incidência máxima ocorre entre 35 e 54 anos de idade. Homens e mulheres são afetados igualmente. Ela representa dois terços das dores persistentes no cotovelo observadas nos cuidados primários.

• O cotovelo de golfista é a causa mais comum de dor medial no cotovelo; no entanto, a incidência é cerca de um sétimo tão comum quanto o cotovelo de tenista.²

• Epicondilite lateral e epicondilite medial podem ser observadas em qualquer faixa etária se hobbies, empregos ou atividades esportivas puderem levar a lesões por uso excessivo.

No cotovelo de tenista, o uso excessivo repetitivo do extensor carpi radialis brevis e do tendão extensor comum causa micro-rupturas, iniciando um processo degenerativo. Histologicamente, são observados tecido de granulação, micro-ruptura, uma abundância de fibroblastos, hiperplasia vascular e colágeno desestruturado. Há uma notável ausência de células inflamatórias tradicionais, como macrófagos, linfócitos ou neutrófilos, o que contraria teorias anteriores de que a condição tinha uma base inflamatória. O termo 'epicondilite' é, portanto, cada vez mais considerado um equívoco, com os clínicos voltando aos nomes informais de cotovelo de tenista/golfista ou usando termos como epicondilalgia.

Ocorre um espessamento do tendão que, se não tratado, pode progredir para a desorganização do tendão e eventual degeneração.

Causas do cotovelo de tenista

• Tênis - classicamente, embora menos desde o advento de raquetes de tênis mais leves e backhands de duas mãos. O tênis não é a causa na maioria das pessoas com cotovelo de tenista.

• Trabalhos que envolvem levantamento repetitivo de peso ou o uso de ferramentas pesadas.

• Trabalhos que envolvem movimentos em uma postura desconfortável - por exemplo, braços levantados na frente do corpo, mãos dobradas ou torcidas, e movimentos de precisão, particularmente movimentos de apertar e torcer.

• Novas e não habituais tensões, como bricolagem, jardinagem, levantar um bebê recém-nascido, mudança de casa, carregar bagagem.

Um processo semelhante ocorre no cotovelo de tenista. Embora se pensasse que o pronador redondo e o flexor radial do carpo eram os mais comumente afetados, a literatura sugere que todos os músculos são afetados igualmente, exceto o palmar longo.⁴

Causas da cotovelo de tenista

• Golfe e outros esportes que envolvem segurar ou arremessar.

• Trabalhos e hobbies que utilizam movimentos repetitivos do cotovelo - por exemplo, bricolagem, uso de computador, jardinagem, corte, escalada ou pintura.

• Use of vibrating tools.

Sintomas de cotovelo de tenista^{1 5}

• Geralmente, um histórico de início gradual.

• Geralmente unilateral, mas alguns casos são bilaterais. O braço dominante está envolvido em 75% das pessoas.

• Dor e sensibilidade sobre o epicôndilo lateral do úmero, irradiando para o antebraço, e dor na dorsiflexão resistida do punho, dedo médio ou ambos. Um ponto sensível geralmente pode ser identificado logo abaixo do epicôndilo lateral na parte externa do cotovelo.

• O início da dor geralmente é gradual e piora com o uso dos músculos afetados - por exemplo, ao abrir um pote. Devido à dor, a pessoa pode relatar não conseguir segurar objetos como xícaras.

• A dor é exacerbada por movimentos ativos e resistidos dos músculos extensores do antebraço. Por exemplo, dor na extensão resistida do dedo médio é típica no cotovelo de tenista.

• Os movimentos do cotovelo são normais. Se a amplitude de movimento estiver restrita, considere outros diagnósticos.

• Teste de Mills:

  • Estenda o braço do paciente e palpe o epicôndilo lateral.

  • Dobre completamente (flexione) o pulso.

  • Prone o antebraço do paciente.

  • Se isso for doloroso, o teste é positivo.

• Teste de Cozen:

  • Cotovelo em 90° de flexão, o paciente fecha o punho e desvia o punho radialmente com o antebraço pronado.

  • Extensão resistida do punho.

  • Dor na área do epicôndilo lateral é um resultado positivo.

Sintomas de cotovelo de tenista⁴

• A dor e a sensibilidade são máximas sobre o epicôndilo medial, irradiando para o antebraço. A dor é agravada pela flexão e pronação do punho.

• Dor surda no epicôndilo medial.

• O início da dor geralmente é gradual e agravado pelo uso dos músculos afetados - por exemplo, segurar objetos e apertar as mãos.

• É agravado com o uso do músculo afetado - por exemplo, rotação do antebraço ou agarrar, abrir um pote.

• Teste do cotovelo de tenista: pronar e flexionar o punho e o antebraço ao mesmo tempo (gira de palma para cima para palma para baixo e dobra o punho para trás em direção a eles). Um resultado é positivo quando a dor está localizada sobre a inserção dos músculos flexores do punho na face medial do cotovelo.

• An associated ulnar neuropathy may cause decreased sensation and/or a tingling sensation in the 4th and 5th fingers and, in more severe cases, muscle weakness in the hand. If suspected, perform Tinel's test at the elbow - tap lightly on the medial elbow over the ulnar nerve. It is positive if testing generates paraesthesia without pain.

Informe-se sobre atividades que podem ter causado a tendinopatia.

• Bursite do olecrano.

• Artrite do cotovelo.

• Compressão da raiz nervosa cervical.

• Síndrome do túnel radial - isso ocorre devido à compressão do nervo interósseo posterior, e a sensibilidade é mais distal e mais anterior.

• Distensão do ligamento medial (cotovelo de golfista).

• Propagação da dor de lesões no ombro ou no pulso.

• síndrome do túnel do carpo.

• Geralmente não são necessários, mas podem ser indicados se o diagnóstico for incerto - por exemplo, PCR, raio-X do cotovelo, ressonância magnética, ultrassom.

• O estudo de condução nervosa e a eletromiografia podem ser indicados se houver suspeita de envolvimento do nervo ulnar em pacientes com cotovelo de tenista.

• Infra-red thermography and laser Doppler flowmetry may be helpful in difficult suspected cases of tennis elbow.

Muitas das evidências disponíveis referem-se ao cotovelo de tenista; no entanto, como a patologia é a mesma para o cotovelo de golfista, os tratamentos utilizados são semelhantes. A seguir estão algumas das opções de manejo utilizadas:

• Aplique calor ou gelo para ajudar a aliviar a dor.

• Modifique as atividades que causam ou agravam os sintomas por seis semanas. Envolva um fisioterapeuta, se possível.

• Restrição de atividades: evite tarefas que envolvam alta força, agarrar ou apertar com as mãos, ou o uso de ferramentas manuais vibratórias de alta amplitude.

• Exercícios de reabilitação. A chave do tratamento é aumentar gradualmente a força dos tendões, evitando qualquer atividade que sobrecarregue os tendões. Os exercícios de reabilitação incluem flexão passiva indolor do punho e extensão resistida progressiva do punho.

• Uma órtese (por exemplo, uma faixa para o antebraço, ou uma tala para o pulso ou cotovelo) pode ser útil.

• Ofereça analgésicos como paracetamol ou AINEs tópicos, como gel de ibuprofeno. Aconselhe as pessoas que usam este último sobre o potencial risco de incêndio de tecidos que entram em contato com o gel.

• Considere um AINE oral se os sintomas persistirem.

• Steroid injections should not be offered routinely as there is very little evidence that they afford anything more than short-term relief. However, this may be appropriate in some circumstances. As with all treatments, a prior discussion should be held with the patient about the risks and benefits. If considered, steroids should be injected into the point of maximum tenderness. Extra care is required with injecting golfer's elbow, to ensure avoiding the ulnar nerve. Superficial injections should be avoided, as they are ineffective and may cause skin atrophy.

• O tratamento de tendinopatias com GTN tópico por até seis meses parece ser superior ao placebo e, portanto, pode ser um complemento útil para as profissões de saúde que tratam. Resultados a longo prazo não mostraram nem benefício nem dano a longo prazo. Isso é usado de forma off-label.

Se não houver resposta após seis semanas

• Reconsidere o diagnóstico.

• Consulte um fisioterapeuta se isso ainda não tiver ocorrido. A fisioterapia pode incluir exercícios, massagem, terapia por ultrassom ou bandagem.

Quando encaminhar para um especialista¹

• Se houver dúvida no diagnóstico.

• Há dor intensa ou comprometimento funcional.

• Os sintomas não responderam a 6-12 meses de tratamento nos cuidados primários.

Tratamentos que podem ser oferecidos em cuidados secundários⁶

• Produtos sanguíneos autólogos - for example, platelet-rich plasma (PRP): a sample of the patient's blood is centrifuged and then the heaviest layer of plasma (with a higher concentration of platelets) is injected back into the patient. Evidence of efficacy was determined by the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) to be inadequate. Therefore, current recommendations are that this can only be done where there are "special arrangements for clinical governance, consent and audit or research".⁷ Subsequent trials have produced varying results.⁸

• Injeção de gel de hialuronano: este gel é injetado na articulação. É mais comumente usado em articulações artríticas. Apesar do fato de que o problema não é considerado estar dentro da articulação do cotovelo, a eficácia foi demonstrada para cotovelo de tenista em ensaios clínicos. Um estudo canadense com mais de 300 pacientes descobriu que este tratamento foi significativamente melhor do que o controle na melhoria da dor em repouso e após testes de força máxima. Foi altamente satisfatório para pacientes e médicos e resultou em um melhor retorno ao esporte sem dor em comparação com os controles.⁹
  

• Other injectable biologic treatments como o concentrado de aspirado de medula óssea (BMAC) e a injeção de tenócitos autólogos (ATI) ainda estão em investigação.

• Toxina botulínica: é usado em casos muito graves. É injetado nos músculos extensor longo dos dedos para o terceiro e quarto dedos, paralisando-os temporariamente. Isso alivia a carga sobre o tendão, mas é incapacitante a curto prazo.

• Tratamento por ondas de choque extracorpóreas.¹⁰ Although effective for other tendinopathies, this has not been shown to be effective for treating tennis elbow. However, NICE encourages further research into this. A meta-analysis found that it was more effective than ultrasound therapy.¹¹

Cirurgia⁶

A liberação da origem do extensor/flexor é ocasionalmente indicada para pacientes que não respondem a um período prolongado de tratamento conservador. A liberação artroscópica do tendão é uma técnica minimamente invasiva com resultados clínicos e funcionais promissores a longo prazo em pacientes com epicondilite lateral crônica

• O cotovelo de tenista é uma condição autolimitada. A duração média de um episódio típico é de cerca de seis meses a dois anos, mas a maioria dos pacientes (89%) se recupera dentro de um ano. 5-10% não se resolvem e podem necessitar de tratamento adicional, como cirurgia.

• O cotovelo de tenista também é uma condição autolimitada com um prognóstico semelhante.

• Os pacientes muitas vezes precisam modificar suas atividades ou as técnicas específicas que os levaram a desenvolver essa lesão por uso excessivo.

• Isso pode precisar incluir a ajuda de um treinador para atividades esportivas.