Tendinopatia bicipital

Sinônimo: tendinite do bíceps

O que é tendinopatia bicipital?¹

A tendinopatia bicipital ocorre na cabeça longa do tendão do bíceps à medida que ele percorre a face anterior do úmero entre as inserções do supraespinhal (tuberosidade maior) e do subescapular (tuberosidade menor).

A função do músculo bíceps braquial é a supinação e a flexão do antebraço. Problemas com o tendão do bíceps podem resultar de impacto ou de inflamação. A tendinopatia bicipital também pode ocorrer como consequência da compensação por outros distúrbios do ombro, particularmente distúrbios do manguito rotador, lesões do lábio e patologia intra-articular.²

O diagnóstico pode ser difícil não apenas porque há muitas outras causas de dor no ombro, mas também porque é comum que vários problemas diferentes existam no mesmo ombro e contribuam para um quadro clínico às vezes confuso.

As lesões parecem ocorrer com mais frequência entre pacientes que se envolvem em atividades frequentes de puxar, levantar, alcançar ou arremessar (trabalho ou recreação). Isso ocorre tipicamente com atividades repetitivas acima da cabeça.

Complicações são mais comuns em pacientes mais velhos, particularmente danos e rupturas do tendão. Séries clínicas descreveram rupturas do tendão do bíceps em escaladores e levantadores de peso.

Historicamente, todos os distúrbios do tendão do bíceps eram descritos como tendinite do bíceps. No entanto, ocorrem alterações degenerativas no tendão sem inflamação. Uma patologia inflamatória pode explicar a dor experimentada no tendão do bíceps. Os diferentes termos usados para descrever a fisiopatologia de forma mais precisa são definidos abaixo:

• Tendinite descreve a inflamação do tendão e do paratendão (tecido adiposo ou sinovial entre um tendão e sua bainha). Acredita-se que a sobrecarga crônica cause micro-rupturas no tendão que desencadeiam uma resposta inflamatória.

• Peritendinite descreve a inflamação do paratendão ou bainha do tendão. Isso geralmente resulta de uma lesão direta ou irritação causada pelo impacto do tendão contra uma proeminência óssea. Isso também é descrito como tenossinovite.

• Tendinose é uma definição histológica e descreve alterações degenerativas no tendão:
  

  • Macroscopicamente, há um tendão degenerativo com tecido desorganizado (degeneração mucoide).

  • Microscopicamente, há alterações degenerativas no colágeno com fibrose. Mediadores inflamatórios geralmente não estão presentes na tendinose. Lesões mais antigas (mais de três meses) apresentam menos inflamação e mais alterações degenerativas.

• O termo tendinopatia refere-se à apresentação clínica de um tendão sintomático, em vez da patologia subjacente (degenerativa ou inflamatória). Três teorias etiológicas para tendinopatia são descritas:
  

  • Uma teoria mecânica onde a carga repetitiva do tendão causa degeneração microscópica. A fibroplasia ocorre dentro do tendão, resultando em tecido cicatricial.

  • Uma teoria vascular que descreve a degeneração do tendão com áreas secundárias de interrupção vascular focal.

  • Modulação neural. Esta é uma nova teoria que propõe que a tendinopatia surge da degranulação de mastócitos mediada neuralmente e da liberação de substância P.

• A incidência de lesão do tendão do bíceps em esportes e diferentes ocupações é desconhecida.

• A tendinopatia bicipital ocorre em uma variedade de esportes, incluindo levantamento de peso, tênis, atletismo em cadeira de rodas (e uso geral de cadeira de rodas), críquete, beisebol, caiaque e outros esportes que envolvem atividades acima da cabeça³ .

• Tendinose degenerativa e ruptura do tendão do bíceps são geralmente observadas em pacientes mais velhos.

• A tendinopatia isolada frequentemente se manifesta em pacientes jovens ou de meia-idade, mas a incidência exata é desconhecida.

História

É importante considerar alguns pontos básicos na história, pois estes têm um impacto significativo na gestão, incluindo o uso de injeções e se o encaminhamento imediato é apropriado ou não.

Fatores gerais

• Qual é a idade do paciente? Pacientes mais velhos são mais propensos a impacto, tendinose e ruptura de tendão.

• Existem comorbidades significativas? A artrite reumatoide é mais frequentemente associada à ruptura de tendões e patologia articular significativa.

• Qual é a ocupação do paciente?

• Quais são os hobbies deles?

O local e a natureza da dor

• Tipicamente, é uma dor vaga na parte anterior do ombro que tem uma qualidade dolorida.

• É agravado ao levantar (e especialmente ao puxar e empurrar acima da cabeça) e aliviado pelo descanso.

• A dor é aguda ou crônica? Se a dor persiste por mais de dois meses, é provável que haja alterações degenerativas no tendão. Encaminhamento é mais apropriado. Ruptura do tendão é mais provável.

Ruptura prévia de tendão e o mecanismo de qualquer lesão envolvida

• Geralmente não há histórico de lesão, mas, se houver, cuidado com a possível ruptura do tendão.

• Com a ruptura da cabeça longa do tendão do bíceps, os pacientes podem relatar uma sensação repentina e dolorosa de estalo, com o aparecimento da deformidade de 'Popeye' na parte anterior do braço superior (músculo retraído e saliente).

• Quando ocorre uma lesão traumática, a ruptura do tendão do bíceps é frequentemente precedida por um histórico de dor no ombro que se resolve após um estalo doloroso e audível.

Se o uso excessivo foi um fator
A tendinopatia bicipital ocorre frequentemente devido a síndromes de uso excessivo do ombro e tende a ocorrer com atividades repetitivas acima da cabeça, que podem ser esportivas, recreativas ou ocupacionais. Isso é comum em atletas onde, novamente, atividades repetitivas acima da cabeça estão envolvidas. Exemplos de tais esportes incluem críquete, natação, esportes de raquete, levantamento de peso, remo e caiaque.

Outros sintomas associados

• A instabilidade e subluxação do ombro podem estar associadas à degeneração do bíceps relacionada à tendinite crônica.

• Instabilidade e subluxação também ocorrem com rupturas do lábio, muitas vezes com sintomas adicionais de travamento ou bloqueio.

Exame

• O diagnóstico requer um exame minucioso do ombro. Essencialmente, a avaliação deve localizar o ponto de sensibilidade e demonstrar quais movimentos agravam a dor.

• Use testes especiais para confirmar o diagnóstico. Vários foram descritos. A descrição detalhada está além do escopo deste artigo, mas vale a pena estar ciente de sua importância, pois podem ser mencionados em relatórios e cartas. Estes são:
  

  • Testes de bíceps, incluindo o teste de Speed⁴ (1 e 2 para confirmar tendinopatia bicipital), teste de Yergason (não considerado universalmente útil)⁴ , teste de Gilchrist (uso de pesos para confirmar tendinopatia bicipital) e o teste de Lippman (teste para tenossinovite com instabilidade do tendão do bíceps).

  • Outros testes que procuram patologias do manguito rotador, labral e da articulação acromioclavicular. Estes incluem o teste de Hawkins-Kennedy e o teste de Neer (articulação acromioclavicular) e o teste de O'Brien, deslizamento anterior e teste de clunk (testes labrais).

Este é um diagnóstico clínico e a investigação não é rotineiramente necessária. No entanto, investigações podem ocasionalmente ser úteis - por exemplo, quando a dor é severa, o diagnóstico é duvidoso ou a limitação funcional é acentuada.

• O ultrassom é o exame de escolha.⁵ A ultrassonografia de tecidos moles pode ajudar a melhorar a localização antes da injeção local de esteroides.⁶

• O raio-X simples pode ser usado quando há suspeita de neoplasia. A demonstração de esporões, calcificação ou alterações da osteoartrite é improvável de ajudar no manejo.

• A ressonância magnética pode demonstrar todo o trajeto do tendão do bíceps (incluindo o tendão intra-articular e a patologia intra-articular relacionada).⁷ No entanto, não é apropriado ou rentável para uso rotineiro. É indicado após reabilitação sem sucesso ou onde há suspeita de lesão no manguito rotador ou no lábio.

Lesão

• Ruptura do lábio glenoidal (anterior).

• Fraturas (tuberosidade maior ou menor).

• Instabilidade glenoumeral (subluxação do úmero).

• Distensão ou ruptura do subescapular.

Inflamação

• Sinovite.

• Capsulite (ombro congelado).

• Artropatia inflamatória.

Outros

• Neoplasia.

• Compressão do nervo periférico.

A gestão apropriada dependerá do paciente e da duração do histórico. O tratamento deve incorporar:

• Descanse de levantar, esticar e usar acima da cabeça o braço afetado.

• Gelo aplicado por 10-15 minutos, três a quatro vezes por dia, nos primeiros dois dias.

• Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides tomados regularmente para dor nas primeiras semanas.

• Outras modalidades de tratamento que podem ser empregadas por fisioterapeutas, incluindo ultrassom, estimulação elétrica nervosa transcutânea e exercícios de alongamento suave.

• Anestésico local e injeção de esteroides. Este procedimento é tipicamente recomendado 3-6 semanas após a lesão aguda (veja 'Injeção', abaixo).

• Encaminhamento ortopédico. Isso deve ser considerado se, após dois meses, os sintomas do paciente persistirem. Se houver suspeita de ruptura do tendão do bíceps, o encaminhamento precoce é apropriado, especialmente em pacientes com menos de 40 anos.

Injeção

Muitas pessoas usam metilprednisolona ou triancinolona que já estão disponíveis misturadas com anestésico local. Embora isso seja conveniente, esses esteroides fortes podem causar atrofia de gordura e despigmentação na pele sobre o local da injeção, e por isso é frequentemente argumentado que a hidrocortisona com lidocaína deve ser usada preferencialmente e os esteroides mais fortes reservados para injeções mais profundas.⁸

Com o paciente sentado ou deitado, o tendão do bíceps é identificado no sulco, e o ponto de inserção é anotado. Para injetar na área da cabeça longa do tendão do bíceps, a agulha é inserida diretamente na área mais sensível sobre o sulco bicipital. A agulha deve entrar na pele a 30° e ser direcionada paralelamente ao sulco.

O objetivo é infiltrar a área dentro e ao redor do sulco e não no tendão, pois isso pode resultar em ruptura. Aumento da resistência à injeção sugere que a agulha está no tendão e deve ser retirada um pouco.

O risco de ruptura do tendão é aumentado com injeções repetidas e também em pacientes com mais de 40 anos de idade.

Assim como com as outras injeções, logo após realizá-la, repita o exame físico, e a dor e a restrição de movimento devem ter desaparecido.

Conselhos após a injeção

O paciente pode ficar impressionado com a cura instantânea, mas avise que:

• O benefício inicial é do anestésico local e sua presença assegura que a injeção foi aplicada no lugar certo. No entanto, ele irá se dissipar nas próximas duas ou três horas.

• O benefício da injeção leva dois ou três dias.

• Às vezes, antes de melhorar, a dor piora.

• Raramente, cristais de esteroides precipitam e causam dor extrema. Isso ainda pode preceder a cura.

• O paciente não deve esquecer o que causou a lesão inicialmente e deve retornar lentamente à atividade completa. Restrinja atividades de levantamento e acima da cabeça pelo paciente por 30 dias após a injeção.

Cirurgia

A intervenção cirúrgica raramente é indicada. Pode ser apropriada para ruptura parcial de tendões e geralmente é realizada precocemente (em menos de seis semanas). Se houver uma melhora lenta e gradual, a intervenção cirúrgica não é recomendada para tendinopatia bicipital, mas pode ser ocasionalmente indicada se um tratamento conservador por seis meses não for bem-sucedido. A acromioplastia com acromionectomia anterior é o tratamento cirúrgico padrão para tendinopatia bicipital, embora a descompressão artroscópica também seja realizada.

A tendinopatia bicipital tende a ocorrer com atividades repetitivas acima da cabeça. A modificação das atividades pode ser apropriada em certas ocupações com orientação de um fisioterapeuta. Além da fisioterapia, pode-se buscar aconselhamento de um médico do esporte quando esse tipo de tendinopatia estiver relacionado à técnica, que pode ser modificada com conselhos adequados de treinamento.