O que é a síndrome do túnel do carpo?

A síndrome do túnel do carpo (STC) é de longe a causa mais comum de dano ao nervo mediano. A incidência relatada de STC na população do Reino Unido é entre 88-193 por 100.000 habitantes.¹ The incidence of CTS peaks in the late 50s, particularly in women, and the late 70s for men. In younger people the gender ratio is 3:1 in favour of females.

O túnel do carpo é um compartimento anatômico da mão; é delimitado em três lados pelos ossos do carpo que formam um arco, e no lado palmar pelo ligamento transverso do carpo. A STC é causada por compressão, aprisionamento ou irritação do nervo mediano dentro do túnel do carpo no pulso, entre os ossos do carpo e o retináculo flexor fibroso. Qualquer coisa que cause uma redução no volume ou aumente a pressão dentro do compartimento pode causar STC.

Raramente, a compressão de partes mais proximais do nervo pode ocorrer no antebraço ou cotovelo. As duas condições significativas são a síndrome do pronador redondo e a síndrome do interósseo anterior.

Most cases of CTS are idiopathic. However, it may be associated with: ¹

• Gravidez.

• Uso excessivo da mão ou do pulso.

• Trauma no pulso.

• Obesidade.

• Hipotireoidismo.

• Insuficiência renal.

• Diabetes.

• Artropatia inflamatória.

Outras causas subjacentes potenciais incluem:

• Fratura pós-Colles.

• Lesão de flexão/extensão do punho.

• Uso de auxiliares de marcha.

• Condições que invadem o espaço dentro do túnel do carpo (por exemplo, aneurisma, neurofibroma, hemangioma, lipoma, gânglio, xantoma e tofos gotosos).

• Menopausa (incluindo a induzida cirurgicamente).

• Artrites inflamatórias do punho.

• Acromegalia.

• Diálise renal.

• Amiloidose.

Há também evidências de um componente genético, embora a base exata disso não tenha sido estabelecida.

Outras lesões do nervo mediano

O principal fator de risco é ocupacional - por exemplo, dentistas e trabalhadores de estaleiros que utilizam ferramentas vibratórias de alta potência.

A STC é caracterizada por formigamento, dormência ou dor na distribuição do nervo mediano (o polegar, o dedo indicador, o dedo médio e a metade medial do dedo anelar na face palmar) que frequentemente piora à noite e causa despertar.

A mão afetada pode ser pendurada para fora da cama em ângulos estranhos para tentar reanimá-la. A dor pode se tornar mais persistente e pode irradiar para o antebraço, cotovelo, braço e até mesmo o ombro.

Pode-se notar fraqueza na força de preensão da mão e na oposição do polegar. Também pode haver algum desgaste muscular da eminência tenar em casos mais graves.

• Teste de Phalen positivo: flexionar o pulso por 60 segundos causa dor ou parestesia na distribuição do nervo mediano.

• Sinal de Tinel positivo: percussão leve sobre o nervo mediano no punho causa parestesia distal na distribuição do nervo mediano.

• Teste de compressão do túnel do carpo positivo: pressão sobre a borda proximal do ligamento do carpo (dobra proximal do pulso) com os polegares causa o desenvolvimento ou aumento de parestesia na distribuição do nervo mediano.

Estima-se que os sintomas da STC sejam bilaterais em até 73% dos casos, embora possam não se manifestar ao mesmo tempo.

Se ocorrer lesão axonal secundária à isquemia prolongada, a disfunção nervosa pode se tornar irreversível.

Outras lesões do nervo mediano

Danos nos nervos no cotovelo ou antebraço causam incapacidade de flexionar o dedo indicador e a falange distal do polegar, com flexão fraca do dedo médio e oposição defeituosa do polegar. Isso tem sido descrito como 'simiesco'.

Pode haver perda sensorial significativa na palma da mão e em alguns dedos, com a pele tornando-se seca, avermelhada e atrófica. Com lesões parciais, a causalgia pode se desenvolver horas ou dias depois, com a pele seca e escamosa.

Outras condições que devem ser consideradas incluem:¹

• Outras síndromes de compressão do nervo mediano.

• Radiculopatia cervical.

• Bursite no ombro.

• Síndrome do desfiladeiro torácico.

• Ataque isquêmico transitório.

• Tendinite.

• Fibrosite.

• Epicondilite lateral.

• Síndrome do pronador - é a compressão do nervo mediano onde ele passa entre as duas cabeças do pronador redondo, causando dor no punho e antebraço e fraqueza dos músculos tenar

• Síndrome do interósseo anterior - compression mainly of the motor nerve, most commonly caused by tendinous origin of the deep head of the pronator teres, causing difficulty moving the index and middle fingers.

Investigações complexas não são necessárias antes de iniciar o tratamento conservador em casos clinicamente óbvios. No entanto, em casos de dúvida diagnóstica e antes da cirurgia, estudos de condução nervosa devem ser considerados.³

Investigações são úteis em pacientes cujas características clínicas geram um alto índice de suspeita de STC, mas que não respondem ao tratamento de primeira linha.

• Eletroneurografia (ENG) - esta é a investigação padrão-ouro para STC. O nervo mediano é estimulado proximalmente ao ligamento do carpo e o potencial de ação muscular composto é captado sobre a eminência tenar.

• Eletromiografia (EMG) - isso é útil em alguns casos, mas não é tão sensível quanto o ENG.

• Ultrassonografia - está sendo usada cada vez mais como um teste confirmatório. É obviamente relativamente barata, rápida e não invasiva.

• Ressonância magnética - isso pode ser usado como uma alternativa à ultrassonografia e quando os estudos eletrofisiológicos são ambíguos. A STC pode ser classificada em três grupos de acordo com o sinal T2 do nervo e a razão de achatamento no nível do gancho do hamato: Grupo 1 - alto e oval; Grupo 2 - alto e achatado; Grupo 3 - baixo e achatado.⁴

O tratamento conservador pode ser bem-sucedido para doenças iniciais ou leves, ou quando a doença avançada está associada a sintomas mínimos.

Se as estratégias não operatórias falharem, a descompressão aberta do túnel do carpo oferece bons resultados e altos níveis de satisfação relatada para a maioria dos pacientes.

Medidas gerais

• Explique que os sintomas podem se resolver dentro de seis meses. Isso é mais provável de ocorrer em pessoas jovens (menos de 30 anos de idade) se os sintomas forem unilaterais e de curta duração, e em mulheres nas quais a retenção de líquidos devido à gravidez é o fator precipitante.

• A 2023 Cochrane review showed there is evidências insuficientes para concluir se a imobilização beneficia pessoas com STC. Evidências de baixa certeza sugerem que as pessoas podem ter uma chance maior de experimentar uma melhora geral com talas noturnas do que sem tratamento.⁵

• Aconselhe a minimização de atividades que exacerbam os sintomas.

• Considere encaminhar pacientes quando o diagnóstico for incerto ou quando os tratamentos não tiverem funcionado após três meses. Além disso, pacientes com sintomas graves, especialmente se houver fraqueza motora do polegar ou distúrbio sensorial ou motor persistente, também devem ser encaminhados.

Corticosteroides

• As injeções locais de esteroides são amplamente utilizadas para fins diagnósticos e terapêuticos no manejo da STC.

• Um estudo demonstrou que a resposta à injeção de esteroides foi de cerca de 70% após um mês. Aqueles com compressão nervosa menos severa mostrada na ressonância magnética tinham mais probabilidade de responder em comparação com aqueles com compressão mais severa.⁴

• Uma revisão Cochrane de 2023 sobre a injeção local de corticosteroides versus placebo encontrou ser um tratamento eficaz para STC leve a moderada, com benefícios durando até seis meses e uma necessidade reduzida de cirurgia por até doze meses.⁶

• Uma revisão sistemática e meta-análise de 2022 comparou a injeção local de esteroides e a descompressão cirúrgica. Constatou-se que ambos são tratamentos eficazes para aliviar os sintomas em pessoas com STC, embora a injeção de esteroides tenha proporcionado maior alívio da dor.⁷

Cirúrgico

• O tratamento cirúrgico consiste na liberação do nervo através do corte do ligamento transverso do carpo. Isso pode ser feito tanto com uma abordagem aberta quanto endoscopicamente.

• Embora a cirurgia geralmente produza bons resultados, ela tem desvantagens, que são principalmente dor relacionada à cirurgia, fraqueza nas mãos e complicações decorrentes da cirurgia.

• 2020 meta-analysis of randomised controlled trials comparing the open and endoscopic approaches for carpal tunnel release found the endoscopic approach resulta em uma melhor recuperação das funções da vida diária, conforme revelado por taxas de satisfação mais altas, maior força de pinça, retorno ao trabalho mais cedo e menos complicações relacionadas a cicatrizes.⁸

• A liberação do túnel do carpo guiada por ultrassom e com fio, ultra-minimamente invasiva, são técnicas relativamente novas que preservam a anatomia superficial e minimizam o potencial de danos de uma abordagem cirúrgica.^{9 10}

• Existem inúmeros tratamentos de reabilitação disponíveis após a cirurgia. Estes incluem imobilização usando uma órtese de punho, curativos, exercícios, terapia de frio controlada, crioterapia, reabilitação multimodal da mão, terapia a laser, modalidades elétricas, dessensibilização de cicatrizes e arnica. No entanto, há evidências limitadas e, em geral, de baixa qualidade sobre os benefícios desses tratamentos.¹¹

• Following surgery, patients with tarefas de escritório geralmente são aconselhadas a retornar ao trabalho após 3 dias; para tarefas que exigem levantamento repetitivo e leve de <10 lbs, o tempo médio recomendado é de 10 dias; e para tarefas manuais pesadas, o tempo médio recomendado para retornar ao trabalho é de 30 dias.¹²

Outros tratamentos

• Uma meta-análise de 2023 de ECRs mostrou que a acupuntura pode ser benéfica como tratamento adjunto e melhorar os sintomas, a força de preensão e a função eletrofisiológica.¹³

• A fisioterapia pode envolver:

  • Alongar o pulso para ajudar a aumentar o fluxo sanguíneo, promovendo assim a cura.

  • Exercícios simples, como flexão de punho, elevação de punho e extensão de punho, para ajudar a melhorar a força e a flexibilidade do paciente.

  • Exercícios de deslizamento neural para melhorar a mobilidade do nervo mediano.

  • No entanto, alguns exercícios podem agravar os sintomas de um paciente.

• Há evidências limitadas e de qualidade muito baixa de benefício para toda uma coleção diversificada de exercícios e intervenções de mobilização para STC.¹⁴

Os sintomas podem se resolver em até seis meses em cerca de um terço das pessoas, particularmente em pacientes mais jovens (ou aqueles com STC devido à gravidez).¹ A poor prognosis is often associated with bilateral symptoms and a positive Phalen test. However, the severity of symptoms and signs often doesn't correlate well with the extent of nerve compression.

70-90% of mild to moderate CTS respond well to conservative management measures. Some degree of recurrence is seen in 1 in 3 patients dentro de 5 years, even after surgical decompression.²