Tendinopatia e ruptura do tendão de Aquiles

Sinônimo: tendinose de Aquiles; tendinite de Aquiles (não mais utilizado)

O que é uma tendinopatia de Aquiles?¹

A tendinopatia de Aquiles é uma lesão crônica por uso excessivo do tendão de Aquiles. Pode afetar qualquer pessoa, mas é mais comum em pessoas ativas, especialmente aquelas que participam de esportes que envolvem corrida ou salto.²

O tendão de Aquiles começa perto da metade da panturrilha e insere-se na parte posterior do calcâneo, conectando os músculos gastrocnêmio e sóleo ao tornozelo. Ele é envolto por uma bainha de tecido conjuntivo (paratendão), em vez de uma verdadeira bainha sinovial. O paratendão, que é muito vascularizado e altamente inervado, estica-se com o movimento, permitindo máxima ação de deslizamento. Perto da inserção do tendão estão duas bursas - a bursa calcânea subcutânea e a bursa calcânea sub-tendinosa - bem como a almofada de gordura de Kager, todas as quais podem ser uma fonte de dor no calcanhar.

A tendinopatia de Aquiles geralmente ocorre na parte média do tendão (55-65%), menos comumente na inserção (20-25%). A causa não é totalmente compreendida, mas é essencialmente uma resposta mal-adaptativa ao aumento da carga que leva ao espessamento e rigidez do tendão e, em seguida, a alterações degenerativas e de reparo inadequado.

Epidemiologia

• A tendinopatia de Aquiles geralmente afeta atletas; corredores de longa distância têm um risco vitalício de 52%.

• A tendinopatia de Aquiles tem uma incidência anual de 2,35 por 1.000 adultos registrados com um médico de clínica geral.³

• A tendinopatia de Aquiles foi considerada mais comum em homens do que em mulheres e foi proposto que o estrogênio protege os tendões; no entanto, em um estudo com atletas com mais de 40 anos, não houve diferença de gênero.⁴ Da mesma forma, não foi identificada diferença de gênero em um estudo de coorte baseado em GP.³

Fatores de risco
O tendão de Aquiles pode suportar forças de até 12,5 vezes o peso corporal durante a corrida.

Atividades como correr, pular, dançar e jogar tênis, onde o tendão é suscetível a sobrecarga crônica, são as associações mais prováveis. Os principais fatores de risco são:

• Aumento rápido na quantidade de tempo gasto na atividade.

• Mudança no calçado ou na superfície de treino, como passar de correr na esteira para correr na estrada.

• Técnica de corrida inadequada, como pronação excessiva do pé ou antepé, que pode contribuir para a tendinopatia de Aquiles

• Calçados mal ajustados. Em particular, a compressão de uma aba firme ou de salto alto nos sapatos pode precipitar problemas.

• Histórico familiar (aumenta o risco em 5x).

• Hipertensão.

• Diabetes.

• Hipercolesterolemia familiar pode se manifestar com dor no tendão de Aquiles.⁵

• A tendinopatia insercional pode ser devido a uma entesite; espondilite anquilosante, artrite reativa e artrite psoriática devem ser consideradas.

• Antibióticos quinolonas (por exemplo, ciprofloxacina, ofloxacina) podem causar inflamação dos tendões e predispor à ruptura.

Sintomas de tendinopatia de Aquiles

• Início gradual de dor e rigidez sobre o tendão, que pode melhorar com calor ou caminhada e piorar com atividade extenuante.

• Sensibilidade do tendão à palpação: a tendinopatia de substância média é sensível entre 2-6 cm acima da inserção calcânea e a tendinopatia insercional é sensível na inserção. Pode haver também crepitação e inchaço.

• Dor ao movimento ativo da articulação do tornozelo.

NB: a ruptura do tendão deve sempre ser excluída (sempre faça o teste de Thompson - veja em 'Exame', abaixo).

Investigações

Ultrassom ou ressonância magnética podem ser necessários se o diagnóstico não for claro e para diferenciar entre tendinopatia de Aquiles e rupturas de espessura parcial.

Tratamento e manejo^{1 6}

• O alívio imediato dos sintomas da tendinopatia aguda do tendão de Aquiles inclui repouso, aplicação de gelo e analgésicos, incluindo anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), e elevações de calcanhar (dispositivos ortopédicos - usados em ambos os lados para prevenir um desequilíbrio na marcha).

• Alongamento suave da parte da frente e de trás da perna inferior.

• O paciente precisará alterar suas atividades, pelo menos a curto prazo; ele pode se beneficiar de conselhos de um fisioterapeuta.

• Se não houver melhora após 7-10 dias de descanso e alongamento suave, os exercícios excêntricos de queda do calcanhar, descritos pela primeira vez por Alfredson, são o melhor tratamento para a tendinopatia de Aquiles:⁷

  • Isso envolve levantar-se nas pontas dos pés de ambos os pés e depois descer sobre a borda de um degrau com o pé afetado.

  • Existem dois exercícios, um é feito com o joelho esticado e o segundo com o joelho em flexão.

  • A pesquisa de Alfredson indicou três séries de 15 repetições de ambos os exercícios duas vezes ao dia. Isso pode ser difícil para as pessoas seguirem, mas elas precisam fazer o máximo possível de ambos os exercícios, duas vezes ao dia.

  • A carga excêntrica pode ser dolorosa.

  • Estes exercícios devem ser feitos diariamente por três meses, com carga crescente, e podem precisar ser continuados por muito mais tempo.

  • Existem muitas explicações potenciais para o motivo pelo qual a carga excêntrica é eficaz, sendo a mais provável as mudanças no controle neuromuscular que reduzem a carga no tendão.⁸

• Uma revisão Cochrane sobre terapias de injeção concluiu que há evidências insuficientes, possivelmente devido à baixa qualidade das pesquisas disponíveis, para apoiar o uso rotineiro de terapias de injeção e que mais pesquisas são necessárias nesta área, particularmente na população mais velha não atlética.⁹ Existe um risco de atrofia e ruptura do tendão com a injeção de esteroides.^{10 11} No Reino Unido, o Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) não aprova injeções de esteroides no ou ao redor do tendão de Aquiles.¹²

• Há algumas evidências de que a combinação de carga excêntrica com terapia por ondas de choque extracorpóreas (ESWT) é um tratamento eficaz para a tendinopatia do tendão de Aquiles recalcitrante.^{13 14}

• A injeção de sangue autólogo, usando sangue total ou plasma rico em plaquetas, que contém fatores de crescimento, é segura, mas a eficácia é incerta.¹⁵

• A NICE aconselha que a ESWT e a injeção de sangue autólogo sejam usadas apenas com arranjos especiais para governança clínica, consentimento e auditoria, mas incentiva mais pesquisas em ambas as abordagens.¹⁶ A ESWT pode ser dolorosa.

• O trinitrato de glicerilo tópico usado por seis meses pode ser eficaz, mas possivelmente não mais do que um programa formal de exercícios.¹⁷ Não está licenciado para este uso no Reino Unido.

• Imobilização é uma opção para tendinopatia de Aquiles resistente.

• A cirurgia é às vezes usada para tendinopatia do tendão de Aquiles resistente, mas geralmente como último recurso. A cirurgia aberta envolve a excisão de aderências fibrosas e nódulos degenerativos. Os tratamentos operatórios minimamente invasivos incluem a remoção do tendão ou tenotomia percutânea.¹⁷

Prognóstico

A recuperação da tendinopatia de Aquiles geralmente leva de semanas a meses. 85% dos pacientes que tiveram tendinopatia de Aquiles terão função completamente normal sem sintomas oito anos após a lesão inicial.¹

Embora a incidência de lesões no tendão de Aquiles esteja aumentando, a necessidade de intervenção cirúrgica está diminuindo devido a terapias conservadoras aprimoradas, que podem fornecer resultados comparáveis sem o risco cirúrgico implícito. Se a cirurgia for realizada, não foi encontrada diferença entre técnicas abertas e minimamente invasivas.¹⁹

Epidemiologia¹

• A ruptura do tendão de Aquiles pode ocorrer em qualquer idade, mas ocorre com mais frequência em atletas recreativos com idades entre 30 e 50 anos. É comumente observada no futebol, corrida, basquete, mergulho, tênis e outros esportes que exigem um impulso forte com o pé.

• A incidência é de 7 lesões por 100.000 da população geral, aumentando para 12 por 100.000 em atletas competitivos.

• Outras causas são:
  

  • Lesão como uma queda, onde há dorsiflexão forçada do pé (produzindo um estiramento súbito no tendão).

  • Lacerações profundas sobre o local do tendão.

Fatores de risco
Isso inclui:

• Idade avançada.

• Tendinopatia de Aquiles crônica/recorrente.

• Esteroides:
  

  • Corticosteroides sistêmicos (doses prolongadas ou altas) ou síndrome de Cushing.

  • Injeções anteriores de esteroides no ou ao redor do tendão de Aquiles.

• Condições sistêmicas - por exemplo, gota, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico.

• Antibióticos quinolonas, que triplicam o risco.²⁰ O risco é aumentado se houver uso concomitante de esteroides.

Sintomas de ruptura do tendão de Aquiles²¹

O diagnóstico pode não ser óbvio inicialmente e pode ser perdido. É importante procurar ativamente por características de ruptura do tendão de Aquiles, realizar o teste de Thompson (veja em 'Exame', abaixo) e encaminhar se houver suspeita de ruptura do tendão de Aquiles.

História

• Início agudo de dor no tendão, sentida inicialmente como uma dor súbita e aguda, às vezes descrita como a sensação de ser atingido na parte de trás da perna. Um 'estalo' pode ser ouvido quando o tendão se rompe. A dor então se transforma em um incômodo surdo.

• Pode haver também um histórico de dor menos intensa por vários dias antes da ruptura.

• Os pacientes podem notar uma incapacidade de ficar na ponta dos pés e uma marcha alterada (incapacidade de impulsionar com o pé afetado).

Exame

• Observe a marcha.

• Geralmente há inchaço localizado.

• Pode haver um defeito palpável no tendão de Aquiles (se a ruptura for completa em vez de parcial). No entanto, o defeito do tendão pode ser mascarado por hematomas.

• A flexão plantar ativa é fraca ou ausente. (Alguma flexão ativa pode ser possível através da ação de outros músculos.)

• O teste de Thompson é realizado com o paciente deitado de bruços com o joelho passivamente flexionado. A ausência de flexão plantar normal ao apertar o músculo da panturrilha indica uma ruptura completa do tendão (compare com a outra perna).

Diagnóstico diferencial

• Tendinopatia de Aquiles

• Bursite retrocalcaneana

• Lesão do músculo plantar

• Impacto posterior do tornozelo

• Compressão do nervo sural

• Outros lesões no tornozelo

• Osteoartrite osteoartrite
  

• Ruptura Cisto de Baker

• trombose venosa profunda

Investigações

Ultrassom ou ressonância magnética podem ajudar se o diagnóstico não for claro (por exemplo, para distinguir ruptura parcial do tendão de Aquiles de tendinopatia do tendão de Aquiles).

Ruptura completa do tendão de Aquiles é geralmente diagnosticada clinicamente por médicos de clínica geral. A extensão do erro de diagnóstico clínico é desconhecida, mas pode ser alta. Isso é importante, pois o tratamento atrasado tem consequências desfavoráveis. Um artigo no BJGP relatou como médicos de clínica geral na Noruega usaram ultrassom de bolso para confirmar a ruptura completa do tendão de Aquiles.²² Médicos de clínica geral sem experiência em ultrassom clínico registraram imagens com um dispositivo de ultrassom de bolso sob supervisão para confirmar uma ruptura completa do tendão de Aquiles. Isso pode representar uma nova indicação para ultrassom em clínica geral.

Tratamento e manejo da ruptura do tendão de Aquiles

• Não apoiar peso assim que uma ruptura for suspeitada.

• Encaminhamento urgente para um especialista em ortopedia para avaliação.

• Opções de tratamento:²¹
  

  • O tratamento cirúrgico aberto de rupturas agudas do tendão de Aquiles reduz significativamente o risco de nova ruptura em comparação com o tratamento não cirúrgico, mas apresenta riscos significativamente maiores de complicações, como infecção da ferida. A cirurgia percutânea pode reduzir o risco de infecção da ferida.²³

  • A cirurgia pode ser recomendada para atletas competitivos e outras pessoas com um alto nível de atividade física; se houve um atraso no tratamento ou diagnóstico; e para aqueles com uma ruptura recorrente.

  • O tratamento conservador é uma opção, especialmente para pacientes mais velhos ou menos atléticos. Isso consiste em repouso, controle da dor, uso de bota ortopédica por duas semanas e carga de peso conforme tolerado de quatro a seis semanas. A fisioterapia para orientar o movimento controlado precoce é importante.¹

  • Existem diferentes abordagens para a reabilitação. Tanto na cirurgia quanto no tratamento conservador, será necessário um período sem carga e o uso de uma órtese ou gesso. O uso de uma órtese em vez de gesso pode reduzir complicações. Há uma tendência para a carga precoce ou mobilização precoce usando uma órtese removível, com alguns bons resultados.²⁴

O tratamento de rupturas crônicas é mais difícil do que o utilizado para lesões agudas, devido à retração das extremidades do tendão e ao espaço que torna a reparação primária impossível. Complicações de feridas e infecções são frequentes após procedimentos abertos. Tratamentos minimamente invasivos proporcionam bons resultados funcionais e menores taxas de complicações.²⁵

Complicações

• A contratura e/ou cicatrização do tendão de Aquiles podem ocorrer devido à imobilidade excessiva.

• A re-ruptura pode ocorrer. Tradicionalmente, constatou-se que as taxas de re-ruptura eram menores com cirurgia do que com tratamento conservador.^{23 27}

• A trombose venosa profunda tem uma alta incidência após a ruptura do tendão de Aquiles.

Prognóstico

• A lesão do tendão de Aquiles tem um bom prognóstico, mas a ligeira perda de função pode ser muito significativa para o atleta competitivo.

• A tendinopatia do tendão de Aquiles na porção média pode causar ausência prolongada da participação em esportes e apresenta altas taxas de recorrência.²⁸

• O tratamento cirúrgico de rupturas agudas do tendão de Aquiles reduz significativamente o risco de nova ruptura em comparação com o tratamento não operatório, mas apresenta um risco maior de outras complicações, incluindo infecção da ferida.²⁹

• Os atletas podem não conseguir retomar todas as atividades por um ano.