Bursite do olecrano

Sinônimo: cotovelo do estudante

O que é bursite do olécrano?

A bursa do olécrano fica sobre a ulna na ponta posterior do cotovelo. Como está tão próxima da superfície, ela é frequentemente sujeita a trauma. Normalmente, isso é causado por irritação constante quando a pessoa apoia-se na mesa enquanto lê ou escreve, mas também pode ser causado por movimentos repetitivos do cotovelo ou por um evento traumático isolado. Pode se apresentar como infectada ou não infectada.

A incidência exata de bursite oleocrânica é desconhecida. Alguns estudos relataram uma prevalência de cerca de 1 por 10.000 pessoas. Dois terços dos casos de bursite oleocrânica são não sépticos..

A bursite do olécrano é mais comum em:

• Homens.

• De jovem a meia-idade.

• Ocupações que causam trauma regular ou pressão no cotovelo (como jardineiros, mecânicos, encanadores, telhadistas, instaladores de carpete, estudantes e trabalhadores administrativos).

• Atletas que praticam esportes que envolvem flexão repetitiva do cotovelo ou arremesso por cima da cabeça (por exemplo, lançamento de dardo, beisebol, críquete, levantamento de peso, ginástica) ou aqueles que estão mais propensos a quedas frequentes sobre o cotovelo (por exemplo, hóquei, rúgbi, futebol).

A maioria dos casos de bursite séptica são causados por Staphylococcus aureus, sendo os estreptococos a próxima causa mais comum. Infecções fúngicas e infecções por micobactérias são mais frequentes em indivíduos imunocomprometidos. Outros organismos que podem estar envolvidos com menos frequência são:

• Pseudomonas

• Enterobacter agglomerans

• Enterococos faecalis

• Haemophilus influenzae

• Escherichia coli

História

Os principais sintomas são inchaço focal sobre a ponta posterior do cotovelo, que pode ou não ser indolor. A dor tende a diminuir com a cronicidade da condição. A dor costuma ser agravada por pressão, como apoiar-se em uma mesa.

Pistas sobre a etiologia podem ser evidentes a partir da história clínica. O início pode remontar a um episódio isolado de trauma que resultou em uma contusão, ou a ocupação ou atividade pode causar microtraumas recorrentes (por exemplo, instalação de carpete ou escrita na mesa). Início súbito sem trauma sugere infecção.

Exame

Um inchaço claramente demarcado na região da ponta posterior do cotovelo é a descoberta clássica. Foi descrito como tendo a aparência de um 'ovo de ganso'. A área pode estar sensível ao toque, com vermelhidão e calor, especialmente se houver infecção. A inspeção da pele pode revelar contusão ou abrasão se houve uma lesão recente.

A amplitude de movimento da articulação geralmente é normal, mas pode ser limitada no final da flexão, devido à dor causada pela compressão da bursa. Restrição incomum de movimento ativo ou passivo com histórico de trauma levanta a suspeita de fratura do processo olecrano.

Sinais sugestivos de infecção são:

• Dor.

• A Bursa está quente ao toque.

• Inchaço crescente.

• Celulite ao redor.

• Pele quebrada sobre a bursa.

• Febre (se houver infecção avançada).

Dor no cotovelo durante movimento ativo ou passivo pode aumentar a suspeita do clínico de uma fratura do processo olecrano, especialmente se houver histórico de trauma. Um inchaço mais generalizado da articulação indica um diagnóstico alternativo.

Outras articulações devem ser examinadas em busca de sinais de artropatia por cristais ou de processos inflamatórios sistêmicos, como artrite reumatoide (por exemplo, nódulos reumáticos).

As hipóteses diagnósticas diferenciais podem incluir fratura do processo olecrano, artrite reumatoide e outras artropatias inflamatórias, gota e pseudogota, celulite e artrite séptica.¹

A decisão diagnóstica mais importante é determinar se a sepse está presente ou ausente.²

O diagnóstico geralmente é feito clinicamente, mas o seguinte pode ser apropriado se houver suspeita de um processo de doença subjacente ou em casos de dificuldade diagnóstica.

Estudos laboratoriais

Um aumento na contagem de leucócitos sugerirá infecção. Verifique os níveis de ácido úrico, fator reumatoide, taxa de sedimentação de eritrócitos (VHS) e o nível de proteína C-reativa (PCR).

Estudos de imagem

Se houver histórico de trauma significativo, uma radiografia simples deve ser realizada para excluir fratura do processo olecranano.

O ultrassom pode ser útil quando há dúvida diagnóstica. Pode detectar derrames, proliferação sinovial, calcificações, corpos livres, nódulos reumatoides, tofos de gota e processos sépticos.³ A varredura de MRI pode ser contributória.⁴ Pode ajudar a confirmar que não há infecção.⁵

Aspiração

Aspiração da bursa é útil, tanto para fins diagnósticos (para determinar se a bursa está séptica ou não) quanto para aliviar os sintomas. Deve-se usar uma agulha de calibre 18 ou 20, utilizando uma técnica asséptica. O cotovelo deve estar flexionado e a agulha inserida diretamente na bursa, usando uma abordagem lateral para evitar o nervo ulnar.

A natureza do fluido aspirado pode indicar a causa (cor de palha sugerindo bursite não séptica, pus sugerindo bursite séptica, aspirado com sangue sugerindo trauma, artrite reumatoide, gota ou bursite séptica, e aspirado leitoso sugerindo gota ou pseudogota).

Envie o líquido para microscopia e cultura. A coloração de Gram, cultura e sensibilidade ajudarão a identificar qualquer agente infeccioso e a orientar o tratamento. A presença de cristais sugerirá uma artropatia por cristais. Cristais de urato monossódico são característicos da gota; cristais de pirofosfato de cálcio ou hidroxiapatita são característicos da pseudogota.

A bursite do olécrano é conhecida por estar associada a várias condições médicas e à imunossupressão.

• Diabetes mellitus.

• Artrite reumatoide.

• Gota.

• teste de HIV.

• Dependência de álcool.

• Doença renal crônica (pode ser devido à uremia ou ao microtrauma repetido durante a diálise).⁶

• Tratamento imunossupressor (particularmente corticosteroides ou outros imunossupressores usados para tratar doenças inflamatórias intestinais, polimialgia reumática e doenças respiratórias crônicas).

O tratamento depende de a bursite ser séptica ou não séptica. A bursite não séptica é muito mais comum, mas clinicamente esse diagnóstico nem sempre é claro.

Bursite não séptica

Se estiver confiante de que não há infecção, aconselhe o manejo conservador inicialmente. Recomenda-se reduzir as atividades e aplicar gelo. Para alguns, uma bandagem compressiva pode aliviar o desconforto. Oriente a proteção do cotovelo contra traumas e considere o uso de paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroide (AINE) se necessário para alívio da dor.

Os métodos conservadores são seguros e não há evidências convincentes de eficácia superior para tratamentos mais intervencionistas, portanto, devem ser a primeira linha de tratamento até que os resultados de estudos adicionais estejam disponíveis.^{7 8} A maioria responde ao tratamento conservador.

Outras opções de tratamento incluem aspiração para aliviar o desconforto e/ou injeção de corticosteroide na bursa. Esses procedimentos devem ser realizados por uma pessoa com experiência e conhecimento adequados. A injeção de corticosteroide, em particular, apresenta risco de infecção secundária.

Quando uma projeção do olécrano está contribuindo para a recorrência, acredita-se que a remoção cirúrgica da projeção seja útil.

Bursite séptica

Enquanto aguarda os resultados da cultura do aspirado, trate empiricamente com antibióticos para cobrir os patógenos mais comuns (estafilococos e estreptococos). As opções habituais são flucloxacilina 500 mg de 8 em 8 horas ou eritromicina 500 mg de 8 em 8 horas por sete dias, continuando por mais sete dias se não houver resolução completa. A escolha do antibiótico pode então ser alterada se as sensibilidades da cultura forem úteis. Se a infecção for grave, pode ser necessário o uso de antibióticos intravenosos. Em pessoas imunocomprometidas com infecção fúngica, pode ser necessário tratamento sistêmico antifúngico.

O drenagem cirúrgica ou a bursosctomia podem ser necessárias em alguns casos.

A infecção secundária pode ocorrer devido à aspiração ou injeção de esteroides. Raramente, artrite séptica secundária pode se desenvolver. Septicemia e osteomielite Ocasionalmente ocorrem em bursite séptica grave, especialmente se a condição se apresentar tardiamente ou o diagnóstico não for imediatamente evidente. Fístulas podem se desenvolver após ruptura espontânea ou drenagem cirúrgica. Pode ocorrer recorrência.

A dor persistente e a diminuição do uso funcional associado podem ser causadas pelo processo da doença em casos refratários.

• A maioria dos pacientes se recupera completamente sem complicações. A recorrência é mais provável quando a etiologia é trauma menor repetido.

• Bursite oleocranal não séptica de qualquer causa geralmente tem um curso benigno e a maioria das pessoas responde bem ao tratamento conservador, sem necessidade de cirurgia.

• Bursite séptica do olécrano geralmente resolve-se completamente sem necessidade de drenagem cirúrgica, se for tratada com aspiração e antibioticoterapia adequada.

Os pacientes devem ser aconselhados a evitar pressão excessiva sobre o cotovelo. Também deve-se tomar cuidado para não traumatizar o cotovelo por fricção persistente ou esportes de contato. Protetores de cotovelo podem ajudar a prevenir a recorrência, embora isso não tenha sido comprovado em estudos clínicos.