Náusea e vômito na gravidez

Náusea e vômito na gravidez

Náuseas e vômitos são comuns no início da gravidez. Não há evidências de danos fetais como resultado das náuseas e vômitos. Náuseas e vômitos na gravidez podem ocorrer a qualquer hora do dia e podem ser constantes.

As causas de náusea e vômito no início da gravidez são desconhecidas. Náusea em estágios mais avançados da gravidez pode ser devido à esofagite de refluxo e responde a antiácidos.

Náuseas e vômitos são muito comuns na gravidez, mas geralmente são leves e requerem apenas tranquilização e aconselhamento. No entanto, vômitos persistentes e náuseas severas podem evoluir para hiperêmese gravídica. Hiperêmese gravídica refere-se a vômitos persistentes e severos que levam a distúrbios de fluidos e eletrólitos, cetonúria acentuada, deficiência nutricional e perda de peso. Sem tratamento, a hiperêmese gravídica pode levar a complicações no sistema nervoso central, insuficiência hepática e lesão renal aguda, mas essas complicações são agora raras no mundo desenvolvido. Veja a seção 'Hiperêmese gravídica' no final deste artigo.

• Náuseas e vômitos são comuns na gravidez, afetando até 90% das gestantes. Acredita-se que 35% das mulheres afetadas apresentem sintomas clinicamente significativos.

• Náuseas e vômitos na gravidez são mais comuns em:

  • Primigestas.

  • Gravidez múltipla.

  • Histórico de hiperêmese gravídica anterior ou enjoo de movimento.

  • Gravidez molar.

  • Gravidez em que o feto é do sexo feminino.

  • Mulheres mais jovens.

  • Mulheres obesas.

  • Mulheres que são soropositivas para Helicobacter pylori.

• Tende a ser uma doença da sociedade ocidental e é menos comum em países em desenvolvimento, especialmente em comunidades rurais.

Fatores de risco

Em um estudo de coorte de 2020 com 2.411 mulheres, um histórico pessoal anterior de náusea, enjoo (OR 3,17, IC 95% 1,81-5,56, p <0,0001) e náusea em enxaqueca (OR 3,18, IC 95% 1,86-5,45, p <0,0001) estão associados a náusea e vômito graves na gravidez.² Mulheres com parentes de primeiro grau afetados tiveram maiores chances de NVP moderada (OR 3,84, IC 95% 2,72-5,40) e grave (OR 3,19, IC 95% 1,92-5,28) (p <0,0001). Todos esses resultados permaneceram significativos após ajuste para paridade, índice de massa corporal, tabagismo, emprego e idade.

• Em uma coorte do Reino Unido, os sintomas de náusea e vômito geralmente começam entre 4 e 7 semanas de gestação (67% das mulheres experimentaram sintomas entre 11-20 dias após a ovulação)³ e resolvem em até 16 semanas em cerca de 90% das mulheres.

• Verifique sinais de desidratação e qualquer possível causa subjacente.

• Se os sintomas começarem após 12 semanas de gravidez, geralmente há outra causa.

• Um estudo de 2020 descobriu que há uma probabilidade máxima de náusea pela manhã, uma probabilidade menor, mas sustentada, de náusea ao longo do dia, e um leve pico à noite.⁴ Concluiu-se que se referir à náusea e ao vômito na gravidez como simplesmente 'enjoo matinal' é impreciso, simplista e, portanto, inútil.

Outras causas de náusea e vômito devem ser consideradas:

• Gastrointestinal - por exemplo, gastroenterite, gastrite, colecistite, úlcera péptica, hepatite, aguda, pancreatite, obstrução gastrointestinal.

• Neurológico - por exemplo, enxaqueca, pressão intracraniana elevada.

• Infecção do trato urinário.

• Doenças de ouvido, nariz e garganta - por exemplo, labirintite, Doença de Ménière, disfunção vestibular.

• Medicamentos - por exemplo, opioides, ferro.

• Distúrbios metabólicos e endócrinos - por exemplo, hipercalcemia, diabetes, doença de Addison, uremia (lesão renal aguda, doença renal crônica) e tireotoxicose.

• Transtornos psicológicos - por exemplo, bulimia.

• Condições associadas à gravidez - por exemplo, pré-eclâmpsia, doença trofoblástica gestacional, cisto ovariano torcido, fígado gorduroso da gravidez.

• Estes são necessários apenas se houver um possível diagnóstico alternativo ou na avaliação do bem-estar da mãe e do feto.

• Na atenção primária, investigações geralmente não são necessárias, a menos que haja preocupação de que a mãe não esteja mantendo uma ingestão adequada de líquidos. Verifique a urina para cetonas se houver essa preocupação. Se houver sinais de desidratação, investigações adicionais geralmente são realizadas na atenção secundária.

• Em casos de hiperêmese gravídica: função renal e eletrólitos, LFTs, urina de jato médio (para infecção e cetonas) e ultrassom (excluir gravidez múltipla ou molar).

A maioria dos casos é leve e não requer tratamento. Náuseas e vômitos na gravidez geralmente se resolvem espontaneamente dentro de 16-20 semanas e não estão associados a um desfecho ruim da gravidez. No entanto, vômitos persistentes e náuseas severas podem evoluir para hiperêmese gravídica se a mulher não conseguir manter uma hidratação adequada e o equilíbrio de fluidos e eletrólitos. O estado nutricional pode ser comprometido.

As revisões Cochrane não encontraram evidências fortes de benefício de qualquer intervenção, seja dietética, medicina complementar ou medicação tradicional.⁵ Revisões sistemáticas recentes encontraram evidências de que o gengibre, os anti-histamínicos, a metoclopramida (em doenças leves) e a vitamina B6 (de leve a grave) são melhores do que o placebo.^{6 7}

Conselhos gerais

Sugestões dietéticas que podem ajudar algumas mulheres incluem:

• Aconselhe o paciente a descansar; comer pequenas refeições frequentes que sejam ricas em carboidratos e pobres em gordura.

• Evite qualquer alimento ou cheiro que desencadeie sintomas.

• O uso de produtos de gengibre pode ser útil. As evidências são limitadas e carecem de consistência, mas há algumas evidências de benefício em relação ao placebo.

• Tente comer um biscoito seco assim que acordar pela manhã, antes de se levantar.

Medicação antiemética

Medicamentos devem ser evitados durante a gravidez, a menos que o benefício supere o risco potencial, especialmente no primeiro trimestre. Antieméticos devem ser usados apenas se as medidas dietéticas falharem e os sintomas forem persistentes, graves e impedirem as atividades diárias.

Uma Avaliação de Tecnologia em Saúde descobriu que, para náuseas e vômitos graves na gravidez, a prometazina é tão eficaz quanto a metoclopramida, e o ondansetron é mais eficaz do que a metoclopramida.⁷ Se a medicação for necessária, o conselho dos Resumos de Conhecimento Clínico do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE CKS) é usar:

• Prometazina ou ciclizina como primeira escolha.

• Metoclopramida, proclorperazina ou ondansetrona como segunda linha:

  • Metoclopramida não deve ser usada em menores de 20 anos, devido ao aumento do risco de efeitos colaterais extrapiramidais, ou por mais de cinco dias, de acordo com as recomendações da Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde (MHRA).

  • Ondansetrona é mais cara. Evidências sugerem que não há risco significativo de resultado fetal adverso quando usada na gravidez.⁸

Inibidores da bomba de prótons e antagonistas dos receptores H2 de histamina podem ser usados em mulheres que também têm dispepsia, e podem ser um tratamento adjuvante útil.

Admissão

• Mulheres com sintomas graves de náusea e vômito devem ser encaminhadas para reposição de fluidos, eletrólitos e vitaminas (geralmente por via intravenosa). Suporte nutricional (enteral ou parenteral) é necessário em mulheres que apresentam sintomas intratáveis e perda de peso, apesar da terapia adequada.

• Indicações para encaminhamento para cuidados secundários incluem:

  • Náusea e vômito contínuos associados à cetonúria ou perda de peso (>5% do peso corporal), apesar dos antieméticos orais.

  • Náusea e vômito contínuos e incapacidade de manter antieméticos orais.

  • Comorbidade confirmada ou suspeita (como infecção urinária confirmada e incapacidade de tolerar antibióticos orais, ou diabetes).

A maioria dos casos são autolimitados e se resolvem sem complicações à medida que a gravidez avança. No entanto, náuseas e vômitos podem causar dificuldades psicossociais significativas, afastamento do trabalho e restrição das atividades domésticas e de lazer. Náuseas e vômitos leves a moderados não afetam negativamente o resultado da gravidez; de fato, há algumas evidências de que esses sintomas estão associados a uma menor taxa de aborto espontâneo.

As potenciais complicações médicas da hiperêmese gravídica são discutidas abaixo.

Diferentes definições de hiperêmese gravídica existem, mas as características importantes são vômitos intratáveis associados à perda de peso de mais de 5% do peso pré-gestacional, desidratação, desequilíbrios eletrolíticos, cetose e a necessidade de internação hospitalar.

Epidemiologia

• Hiperêmese gravídica afeta 0,3-2% das gravidezes.⁹

• Um estudo descobriu que a ingestão moderada de água e a adesão a uma dieta saudável que inclui vegetais e peixe antes da gravidez estão associadas a um menor risco de desenvolver hiperêmese gravídica.¹⁰

• Há evidências de que a hiperêmese gravídica é mais comum quando o feto é feminino.¹¹

• Um estudo canadense descobriu que distúrbios da tireoide, doenças psiquiátricas, gravidez molar anterior, diabetes preexistente, distúrbios gastrointestinais e asma eram todos fatores de risco para hiperêmese gravídica, enquanto o tabagismo materno e a idade materna acima de 30 anos estavam associados a um risco reduzido. Gravidezes de feto único feminino, gravidezes com múltiplos fetos masculinos e combinações de fetos masculinos e femininos estavam associadas a um risco aumentado de hiperêmese gravídica.¹²

Sintomas de hiperêmese gravídica (apresentação)

Vômitos que começam após 12 semanas de gestação são improváveis de serem causados por hiperêmese gravídica, e outras causas patológicas devem sempre ser consideradas antes de atribuir náuseas e vômitos na gravidez à hiperêmese gravídica. Veja 'Diagnóstico diferencial', acima.

Tratamento e manejo da hiperêmese gravídica⁹

• Conselhos, incluindo conselhos alimentares, e suporte.

• Reposição de fluidos e eletrólitos:

  • Mulheres que estão gravemente desidratadas e cetóticas precisam ser avaliadas em cuidados secundários, com reposição intravenosa de fluidos e eletrólitos (com solução salina normal ou solução de Hartmann).

  • O equilíbrio de fluidos e eletrólitos deve ser reavaliado frequentemente.

  • O potássio deve ser reposto adequadamente.

• O suporte nutricional (enteral ou parenteral) pode ser necessário.

• Suplementos vitamínicos:

  • Suplementos de tiamina devem ser administrados rotineiramente - por via oral, se tolerado, ou por via intravenosa - a todas as mulheres grávidas internadas no hospital devido a vômitos prolongados.

• Tromboprofilaxia:

  • O risco de trombose venosa é aumentado devido à desidratação e imobilidade, sendo necessária a consideração de heparina de baixo peso molecular profilática.

• Medicação antiemética: veja 'Gestão', acima.

• Corticosteroides: podem ser usados para casos intratáveis de hiperêmese gravídica severa em cuidados secundários.

Complicações da hiperêmese gravídica

Em casos graves, podem ocorrer desidratação, perda de peso, distúrbios eletrolíticos (por exemplo, cetose) e deficiência nutricional. A hiperemese gravídica raramente está associada à morte, mas pode levar a complicações sérias, incluindo encefalopatia de Wernicke, mielinólise pontina central e ruptura esofágica espontânea.

Maternal

• Perda de peso (10-20% do peso corporal).

• Desidratação.

• Acidose.

• Hiponatremia, de vômitos persistentes (que podem causar letargia, dor de cabeça, confusão, náusea, vômito, convulsões ou parada respiratória). A correção excessiva da hiponatremia pode levar à mielinólise pontina central.

• Hipocalemia (o que pode causar fraqueza muscular ou arritmias cardíacas).

• Deficiências de vitaminas:

  • Deficiência de vitamina B1 (tiamina) (causando encefalopatia de Wernicke, que também pode ser precipitada por altas concentrações de dextrose).

  • Deficiências de vitamina B12 e vitamina B6 podem causar anemia e neuropatias periféricas.

• Lacerações de Mallory-Weiss do esôfago devido a vômitos repetidos.

• Hemorragias retinianas.

• Avulsão esplênica.

• Pneumotórax.

• Complicações pós-parto: persistência de sintomas e aversões alimentares, disfunção da vesícula biliar pós-parto e sintomas de transtorno de estresse pós-traumático.

Complicações fetais¹¹

• Há evidências de que a hiperêmese gravídica está associada a uma maior incidência de baixo peso ao nascer (pequeno para a idade gestacional e bebês prematuros), particularmente em ambientes com poucos recursos.¹³

• Pouco se sabe sobre os efeitos a longo prazo na saúde de bebês nascidos de mães cujas gestações foram complicadas por hiperêmese gravídica.