Doença renal crônica

Sinônimo: insuficiência renal crônica

O que é doença renal crônica?

Doença renal crônica (DRC) descreve a função e/ou estrutura renal anormal. Há evidências de que o tratamento pode prevenir ou retardar a progressão da DRC, reduzir ou prevenir o desenvolvimento de complicações e reduzir o risco de doença cardiovascular (DCV).

A definição de DRC é baseada na presença de dano renal (ou seja, albuminúria) ou função renal diminuída (ou seja, taxa de filtração glomerular (TFG) <60 ml/minuto por 1,73 m²) por três meses ou mais, independentemente do diagnóstico clínico.

A progressão acelerada da DRC é definida como uma diminuição sustentada do RFG de 25% ou mais e uma mudança na categoria de RFG dentro de 12 meses, ou uma diminuição sustentada do RFG de 15 ml/minuto/1,73 m² por ano.¹

Até recentemente, a ênfase estava nos pacientes que necessitavam de diálise ou transplante. Agora percebe-se que a doença renal crônica menos grave é comum, e o monitoramento nos cuidados primários permitirá que a minoria dos pacientes que desenvolvem uma forma mais grave seja detectada em um estágio mais precoce. Isso é importante porque quanto mais cedo a intervenção, maior o impacto.

A incidência e a prevalência da doença renal crônica variam dependendo da população estudada, incluindo grupo étnico e classe socioeconômica.

• O grande estudo de cinco anos em cuidados primários no Reino Unido (n = 130.226 adultos, baseado em uma única leitura estimada de TFG) encontrou:

  • A prevalência padronizada por idade de DRC estágios 3-5 foi de 8,5% (10,6% em mulheres e 5,8% em homens).

  • Um aumento exponencial na prevalência de DRC estágios 3-5 com o aumento da idade.

• Um estudo de coorte longitudinal retrospectivo do Reino Unido, utilizando dados de mais de 400 práticas de cuidados primários no Banco de Dados de Pesquisa de Práticas Gerais em 2010, encontrou uma prevalência de DRC nos estágios 3-5 de 5,9%. Destes:

  • 5,4% tinham DRC estágio 3; 0,4% tinham DRC estágio 4; e 0,1% tinham DRC estágio 5.

  • 0,5% das pessoas tinham entre 18 e 39 anos; 6,7% das pessoas tinham entre 40 e 59 anos; e 92,9% das pessoas tinham 60 anos ou mais.

Existem muitas causas possíveis e fatores de risco para a doença renal crônica, incluindo:

• Hipertensão.

• Diabetes mellitus.

• Doença glomerular - por exemplo, glomerulonefrite aguda.

• Histórico atual ou anterior de lesão renal aguda.

• Medicamentos potencialmente nefrotóxicos - por exemplo, aminoglicosídeos, inibidores da ECA, antagonistas dos receptores da angiotensina II, bisfosfonatos, inibidores da calcineurina (como ciclosporina ou tacrolimo), diuréticos, lítio, mesalazina e AINEs.

• Condições associadas à uropatia obstrutiva - por exemplo, doença estrutural do trato renal, bexiga neurogênica, hipertrofia prostática benigna, cirurgia de desvio urinário, recorrente cálculos do trato urinário.

• Doenças multissistêmicas com potencial envolvimento renal - por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico (LES), vasculite, mieloma.

• Histórico familiar de DRC estágio 5, ou doença renal hereditária.

• Doença cardiovascular.

• Obesidade com síndrome metabólica (a obesidade por si só não é um fator de risco).

• Gota.

• Rim solitário funcional.

• Baixo peso ao nascer (2,5 kg ou menos).

• Achado incidental de hematúria ou proteinúria.

Para pessoas com qualquer um desses fatores de risco, ofereça testes para DRC usando eTFG e RAC. Monitore pelo menos anualmente para pessoas que tomam medicamentos potencialmente nefrotóxicos.

A função renal deve ser avaliada usando uma combinação de categorias de TFG e razão albumina:creatinina (RAC). Aumento da RAC e diminuição da TFG estão associados a um risco aumentado de desfechos adversos. O aumento da RAC e a diminuição da TFG em combinação multiplicam o risco de desfechos adversos.

• Estágio 1: normal - eTFG >90 ml/minuto/1.73 m² com outras evidências de dano renal crônico (veja abaixo).

• Estágio 2: comprometimento leve - TFGe 60-89 ml/minuto/1,73 m² com outras evidências de dano renal crônico.

• Estágio 3a: comprometimento moderado - TFGe 45-59 ml/minuto/1,73 m².

• Estágio 3b: comprometimento moderado - TFGe 30-44 ml/minuto/1,73 m².

• Estágio 4: comprometimento severo - TFGe 15-29 ml/minuto/1,73 m².

• Estágio 5: insuficiência renal estabelecida (IRE) - eTFG inferior a 15 ml/minuto/1,73 m² ou em diálise.

NB: pacientes com um RFG de >60 ml/minuto/1,73 m² sem evidência de dano renal crônico deve NÃO ser considerado como tendo DRC e não necessariamente precisar de investigação adicional.

Outras evidências de dano renal crônico podem ser uma das seguintes:

• Microalbuminúria persistente.

• Proteinúria persistente.

• Hematúria persistente (após exclusão de outras causas - por exemplo, doença urológica).

• Anormalidades estruturais dos rins, demonstradas em exames de ultrassom ou outros testes radiológicos - por exemplo, doença renal policística, nefropatia de refluxo.

• Glomerulonefrite crônica comprovada por biópsia.

A doença renal crônica é geralmente assintomática e muitas vezes não é reconhecida porque não há sintomas específicos, e frequentemente não é diagnosticada, ou é diagnosticada em estágio avançado.

Sintomas

• Pode ser descoberto por acaso após um exame de sangue ou urina de rotina.

• Os sintomas específicos geralmente se desenvolvem apenas em DRC grave e incluem anorexia, náusea, vômito, fadiga, fraqueza, prurido, letargia, edema periférico, dispneia, insônia, cãibras musculares, edema pulmonar, nictúria, poliúria e dor de cabeça.

• A disfunção sexual é comum.

• Soluços, pericardite, coma e convulsões são observados apenas em DRC muito grave.

Sinais

• O exame físico muitas vezes não é muito útil, mas pode revelar achados característicos da causa subjacente (por exemplo, LES, arteriosclerose severa, hipertensão) ou complicações da DRC (por exemplo, anemia, diátese hemorrágica, pericardite).

• Os sinais de DRC incluem aumento da pigmentação da pele ou excoriação, palidez, hipertensão, hipotensão postural, edema periférico, hipertrofia ventricular esquerda, doença arterial periférica, derrames pleurais, neuropatia periférica e síndrome das pernas inquietas.

Pacientes que estão em maior risco de desenvolver doença renal crônica devem ser oferecidos testes de triagem para detectar DRC, que devem incluir a avaliação do eTFG, bem como ACR urinário. O Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda:¹

• Monitorar a taxa de filtração glomerular (TFG) pelo menos anualmente se estiver tomando medicamentos que podem afetar adversamente a função renal, como inibidores da calcineurina (por exemplo, ciclosporina ou tacrolimo), lítio ou AINEs (uso crônico a longo prazo de AINEs).

• Teste para DRC usando TFG e a relação albumina:creatinina urinária (RAC) em adultos com qualquer um dos fatores de risco listados na seção 'Causas da DRC' acima.

• Monitore adultos, crianças e jovens para o desenvolvimento ou progressão da DRC por pelo menos três anos após lesão renal aguda (mais tempo para pessoas com lesão renal aguda estágio 3), mesmo que o eTFG tenha retornado ao nível basal.

Lesão renal aguda (LRA)

• Fazendo a distinção entre AKI e a DRC pode ser muito difícil. Um histórico de sintomas crônicos de fadiga, perda de peso, anorexia, noctúria e prurido sugerem DRC.

• A história e o exame fornecerão pistas, mas o ultrassom renal fornecerá as informações mais importantes. Anormalidades renais no ultrassom, como rins pequenos na glomerulonefrite crônica ou rins císticos grandes na doença renal policística do adulto, quase sempre estarão presentes em pacientes com DRC.
  

Doença renal aguda sobre crônica

Doença renal aguda sobre crônica pode apresentar características que indicam DRC, mas também características que sugerem uma causa de deterioração aguda da função renal - por exemplo, infecção.

As investigações estão focadas na avaliação da função renal e, portanto, no estágio da doença renal crônica, identificação da causa subjacente e avaliação das complicações da DRC.

• Avaliação da função renal:

  • A ureia sérica é um marcador pobre da função renal, porque varia significativamente com a hidratação e a dieta, não é produzida constantemente e é reabsorvida pelos rins.

  • A creatinina sérica também tem limitações significativas. O nível pode permanecer dentro da faixa normal, apesar da perda de mais de 50% da função renal.

  • Uma medida padrão-ouro é um RFG isotópico, mas isso é caro e não está amplamente disponível.

  • Para a maioria dos propósitos na atenção primária, a melhor ferramenta de avaliação ou triagem é o eGFR - veja o separado Avaliando a função renal .

• Bioquímica:

  • Glicose plasmática: para detectar diabetes não diagnosticada ou avaliar o controle do diabetes.

  • Sódio sérico: geralmente normal, mas pode estar baixo.

  • Potássio sérico: elevado.

  • Bicarbonato sérico: baixo.

  • Albumina sérica: hipoalbuminemia em pacientes que são nefróticos e/ou desnutridos (níveis baixos no início da diálise estão associados a um prognóstico ruim).

  • Cálcio sérico: pode ser normal, baixo ou alto.

  • Fosfato sérico: geralmente alto.

  • Fosfatase alcalina sérica: elevada quando a doença óssea se desenvolve.

  • Hormônio paratireoideano sérico: aumenta progressivamente com a diminuição da função renal.

  • Colesterol sérico e triglicerídeos: a dislipidemia é comum.

• Hematologia:

  • Anemia normocrômica normocítica; a hemoglobina diminui com a progressão da DRC.

  • As células brancas e as plaquetas geralmente estão normais.

• Sorologia:

  • Autoanticorpos, particularmente anticorpos antinucleares, anticorpos anticitoplasma de neutrófilos clássicos (c-ANCA), anticorpos anticitoplasma de neutrófilos com coloração protoplasmática (p-ANCA), anticorpos anti-membrana basal glomerular (anti-GBM) (muito sugestivos da síndrome de Goodpasture subjacente) e complemento sérico.

  • Sorologia para hepatite: garantir que não está infectado e vacinar contra hepatite B.

  • Sorologia para HIV: realizada antes da diálise ou transplante.

• Urina:

  • Análise de urina: a proteinúria detectada por fita reagente pode sugerir doença glomerular ou tubulointersticial. Sedimento urinário com hemácias e cilindros hemáticos sugere glomerulonefrite proliferativa. As fitas reagentes não devem ser usadas para identificar proteinúria em crianças e jovens.

  • Piúria e/ou cilindros de leucócitos sugerem nefrite intersticial (especialmente se eosinófilos estiverem presentes na urina) ou infecção do trato urinário (ITU).

  • Proteinúria: o grau de proteinúria correlaciona-se com a taxa de progressão da doença renal subjacente e é o fator prognóstico mais confiável na DRC. Para a detecção inicial de proteinúria, use ACR urinário em vez da relação proteína:creatinina (PCR) devido à maior sensibilidade para baixos níveis de proteinúria. Verifique um ACR entre 3 mg/mmol e 70 mg/mmol em uma amostra subsequente de manhã cedo para confirmar o resultado. Uma amostra repetida não é necessária se o ACR inicial for 70 mg/mmol ou mais. Considere um ACR confirmado de 3 mg/mmol ou mais como proteinúria clinicamente importante.

  • Pacientes em que a análise de urina inicial revela microscópico hematúria deve realizar uma urocultura para excluir uma infecção urinária (ITU). Se uma ITU for excluída, dois testes adicionais devem ser realizados para confirmar a presença de hematúria microscópica persistente. Não use a microscopia urinária para confirmar um resultado positivo.

  • Pacientes com mais de 40 anos de idade com hematúria microscópica/não visível persistente, na ausência de proteinúria significativa ou redução do RFG, devem ser encaminhados a um departamento de urologia para investigação adicional.

  • Eletroforese de proteínas no soro e na urina: para rastrear uma proteína monoclonal possivelmente representando mieloma múltiplo.

• ECG e ecocardiografia: para detectar hipertrofia ventricular esquerda e isquemia, e para avaliar a função cardíaca.

• Imagem do trato renal:

  • Radiografia abdominal simples: pode mostrar cálculos radiopacos ou nefrocalcinose.

  • Pielograma intravenoso (IV): não é frequentemente utilizado devido ao potencial de nefropatia por contraste.

  • Ultrassom renal:

    • Rins pequenos e ecogênicos são observados em DRC avançada.

    • Os rins geralmente são inicialmente grandes e depois se tornam normais em tamanho na nefropatia diabética avançada.

    • Anormalidades estruturais podem ser observadas - por exemplo, rins policísticos.

    • Também é usado para rastrear hidronefrose causada por obstrução do trato urinário, ou envolvimento do retroperitônio com fibrose, tumor ou adenopatia difusa.

  • Ofereça um exame de ultrassom renal a todas as pessoas com DRC que:¹

    • Possuem progressão acelerada da DRC.

    • Tenha hematúria visível ou invisível persistente.

    • Apresenta sintomas de obstrução do trato urinário.

    • Tem histórico familiar de doença renal policística e tem mais de 20 anos.

    • Ter uma TFG inferior a 30 ml/minuto/1,73 m².

    • São considerados por um nefrologista como necessitando de uma biópsia renal.

  • Pielograma retrógrado: pode ser indicado se houver suspeita clínica de obstrução, apesar de um resultado negativo no estudo de ultrassom.

  • Varredura de radionuclídeo renal:

    • Útil para rastrear estenose da artéria renal quando realizado com administração de captopril, mas é pouco confiável para TFG inferior a 30 ml/minuto.

    • Também quantifica a contribuição renal diferencial para o GFR total.

  • Tomografia computadorizada: para definir melhor massas renais e cistos, vistos na ultrassonografia; este é o teste mais sensível para identificar cálculos renais.

  • Ressonância magnética:

    • Para pacientes que necessitam de uma tomografia computadorizada, mas que não podem receber contraste intravenoso.

    • Assim como a tomografia computadorizada e a venografia renal, é confiável no diagnóstico de trombose da veia renal.

    • A angiografia por ressonância magnética também é útil para o diagnóstico de estenose da artéria renal, embora a arteriografia renal continue sendo a investigação de escolha.

  • Cistouretrografia miccional: para diagnóstico de refluxo vesicoureteral.

• Biópsia renal.

A frequência mínima de monitoramento da creatinina eGFR dependerá de:

• A causa subjacente da DRC.

• A taxa de declínio do eTFG ou aumento do RAC (mas a progressão da DRC é frequentemente não linear).

• Outros fatores de risco, incluindo insuficiência cardíaca, diabetes e hipertensão.

• Mudanças no tratamento (como antagonistas do sistema renina-angiotensina-aldosterona, AINEs e diuréticos).

• Doença intercurrente (por exemplo, lesão renal aguda).

• Se a pessoa optou por um tratamento conservador da DRC.

O monitoramento do ACR deve ser individualizado com base nas características individuais de uma pessoa, no risco de progressão e se uma alteração no ACR provavelmente levará a uma mudança no manejo.

A NICE recomenda o número mínimo de verificações de monitoramento (creatinina eTFG) por ano para adultos, crianças e jovens com, ou em risco de, DRC da seguinte forma:

Leve em consideração os desejos e comorbidades do indivíduo ao considerar o encaminhamento.

• Pessoas com doença renal crônica nos seguintes grupos devem normalmente ser encaminhadas para avaliação especializada:

  • Um risco de 5 anos de necessitar de terapia de substituição renal superior a 5% (medido usando a equação de risco de falência renal de 4 variáveis.³

  • TFG menor que 30 ml/minuto/1,73 m², com ou sem diabetes (estágio 4 ou 5).

  • ACR 70 mg/mmol ou mais, a menos que seja conhecido por ser causado por diabetes e já tratado adequadamente.

  • ACR 30 mg/mmol ou mais, juntamente com hematúria.

  • Diminuição sustentada do RFG de 25% ou mais, e uma mudança na categoria de RFG ou diminuição sustentada do RFG de 15 ml/minuto/1,73 m² ou mais dentro de 12 meses.

  • Hipertensão que permanece mal controlada apesar do uso de pelo menos quatro medicamentos anti-hipertensivos em doses terapêuticas.

  • Causas raras ou genéticas conhecidas ou suspeitas de DRC.

  • Suspeita estenose da artéria renal.

• Pessoas com DRC e obstrução do fluxo renal devem normalmente ser encaminhadas para serviços urológicos, a menos que seja necessária intervenção médica urgente.

• Considere discutir questões de manejo com um especialista em casos onde pode não ser necessário que a pessoa com DRC seja vista pelo especialista.

• Uma vez que uma referência tenha sido feita e um plano acordado em conjunto, considere o acompanhamento de rotina no consultório do médico de família da pessoa em vez de em uma clínica especializada e especifique os critérios para futuras referências ou re-referências.

Princípios gerais

• Muitos pacientes associam a doença renal à diálise. É importante explicar que a DRC é um espectro de doenças. A DRC leve é comum e raramente progride para uma forma mais grave posteriormente.

• Explique o eTFG e que isso precisará ser monitorado regularmente para garantir que a condição não esteja se deteriorando.

• Se relevante, discuta a ligação entre hipertensão e DRC e que manter um controle rigoroso da pressão arterial pode limitar os danos aos rins.

• Discuta a ligação entre DRC e um risco aumentado de desenvolver DCV.

• Incentive pessoas com DRC a se exercitarem, alcançarem um peso saudável e pararem de fumar.

• Pacientes com diabetes mellitus e DRC devem alcançar um bom controle glicêmico.

• Revise todos os medicamentos prescritos regularmente para garantir doses adequadas.

• Evitar nefrotoxinas - por exemplo, agentes de radiocontraste IV, AINEs, aminoglicosídeos.

• Imunizar contra gripe e pneumococo.

Naqueles recém-diagnosticados com eTFG inferior a 60 ml/minuto/1,73 m²

• Revise todas as medições anteriores de creatinina sérica para estimar o RFG e avaliar a taxa de deterioração.

• Revise todos os medicamentos, incluindo os de venda livre; considere particularmente as adições recentes (por exemplo, diuréticos, AINEs ou qualquer medicamento capaz de causar nefrite intersticial, como penicilinas, cefalosporinas, mesalazina).

• Análise de urina: hematúria e proteinúria sugerem glomerulonefrite, que pode progredir rapidamente.

• Avaliação clínica: por exemplo, procurar por sepse, insuficiência cardíaca, hipovolemia, bexiga palpável.

• Repita a medição de creatinina sérica dentro de cinco dias para excluir progressão rápida.

• Verifique os critérios para encaminhamento (acima). Se o encaminhamento não for indicado, garanta a entrada em um registro e programa de gerenciamento de doenças crônicas.

Prevenção de DCV⁴

• Veja também o separado Prevenção de doenças cardiovasculares .

• Pacientes com DRC devem realizar uma avaliação formal anual de seus fatores de risco cardiovascular, incluindo o perfil lipídico, BMI, exercício, e hábitos de consumo de álcool e tabagismo, bem como uma revisão das intervenções para reduzir o risco cardiovascular.

• Estatinas:

  • Estatinas reduzem a morte e eventos cardiovasculares importantes em 20% em pessoas com DRC que não necessitam de diálise.

  • Ofereça atorvastatina 20 mg para a prevenção primária ou secundária de DCV a pessoas com DRC. Aumente a dose se uma redução superior a 40% no colesterol não-HDL não for alcançada e o eTFG for 30 ml/minuto/1,73 m² ou mais. Concorde o uso de doses mais altas com um especialista renal se o eTFG for inferior a 30 ml/minuto/1,73 m².

• Suplementos de ácido fólico e vitamina B devem ser oferecidos a todos os pacientes renais considerados em risco nutricional devido à deficiência de ácido fólico ou vitamina B. Os níveis de B12 e folato sérico e de eritrócitos devem estar acima do limite inferior da faixa de referência em todos os pacientes com DRC. Os níveis de folato nos eritrócitos devem ser verificados se o VCM permanecer alto, apesar do folato sérico normal ou alto. Os níveis de folato sérico e B12 devem ser verificados semestralmente em pacientes com DRC 4/5 e trimestralmente em pacientes em diálise, ou com mais frequência se os pacientes permanecerem anêmicos ou deficientes.

• Antiplaquetários e anticoagulantes orais:

  • Ofereça medicamentos antiplaquetários a pessoas com DRC para a prevenção secundária de DCV, mas esteja ciente do risco aumentado de sangramento.

  • Considere apixabana em preferência à varfarina em pessoas com eGFR confirmado de 30-50 ml/minuto/1.73 m² e fibrilação atrial não valvular que tenham um ou mais dos seguintes fatores de risco: acidente vascular cerebral prévio ou ataque isquêmico transitório, idade de 75 anos ou mais, hipertensão, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca sintomática.

Controle da pressão arterial

• Em adultos com DRC e um RAC abaixo de 70 mg/mmol, o objetivo é uma pressão arterial sistólica em clínica abaixo de 140 mm Hg (faixa alvo de 120 a 139 mm Hg) e uma pressão arterial diastólica em clínica abaixo de 90 mm Hg.

• Em adultos com DRC e um RAC de 70 mg/mmol ou mais, o objetivo é uma pressão arterial sistólica em clínica abaixo de 130 mm Hg (faixa alvo de 120 a 129 mm Hg) e uma pressão arterial diastólica em clínica abaixo de 80 mm Hg.

• Em crianças e jovens com DRC e um RAC de 70 mg/mol ou mais, o objetivo é manter a pressão arterial sistólica em consultório abaixo do 50º percentil para a altura.

• Um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) deve ser usado para pessoas com DRC e:

  • Diabetes e um RAC de 3 mg/mmol ou mais.

  • Hipertensão e um ACR de 30 mg/mmol ou mais.

  • Um ACR de 70 mg/mmol ou mais (independentemente de hipertensão ou DCV).

  • NB: uma combinação de antagonistas do sistema renina-angiotensina não deve ser oferecida a pessoas com DRC.

• Recomendações de hipertensão do NICE (veja o documento separado Gestão da hipertensão artigo) deve ser usado para pessoas com DRC, hipertensão e um RAC inferior a 30 mg/mmol se não tiverem diabetes.

• Em pessoas com DRC, meça as concentrações de potássio sérico e estime a TFG antes de iniciar antagonistas do sistema renina-angiotensina. Repita essas medições entre uma e duas semanas após iniciar os antagonistas do sistema renina-angiotensina e após cada aumento de dose.

• Não ofereça rotineiramente um antagonista do sistema renina-angiotensina a pessoas com DRC se a concentração de potássio sérico antes do tratamento for superior a 5,0 mmol/L. Interrompa os antagonistas do sistema renina-angiotensina se a concentração de potássio sérico aumentar para 6,0 mmol/L ou mais e outros medicamentos conhecidos por promover hipercalemia tiverem sido descontinuados.

• Hipertensão em pacientes em diálise: pacientes em diálise devem seguir uma dieta com restrição de sódio (<5 g/dia). A hipertensão em diálise deve ser inicialmente controlada por ultrafiltração.

Inibidores do co-transportador de sódio-glicose 2 (inibidores SGLT2)

Nem todos os inibidores de SGLT2 estão atualmente licenciados para DRC sem diabetes.

Inibidores de SGLT2 para pacientes com diabetes e DRC
A NICE atualizou suas diretrizes sobre DRC para refletir o fato de que novas diretrizes para diabetes tipo 2 as substituíram. A NICE recomenda que, para adultos com diabetes tipo 2 e DRC que estão tomando a dose mais alta tolerada de inibidor de ECA ou BRA, um inibidor de SGLT2 deve ser:

• Oferecido a pacientes com ACR acima de 30 mg/mmol.

• Considerado para pacientes com ACR de 3-30 mg/mmol.

Apenas inibidores de SGLT2 com licença que inclua o limiar de eTFG relevante devem ser usados.

Dapagliflozina para tratar DRC⁵
A NICE emitiu orientações para dapagliflozina no tratamento da DRC em pacientes com e sem diabetes. Recomenda como uma opção para tratar DRC em adultos que:

• Já estão em tratamento padrão otimizado, incluindo a maior dose licenciada tolerada de inibidores da ECA ou BRA (a menos que estes sejam contraindicados).

• Ter um eTFG de 25-75 ml/minuto/1.73 m2 no início do tratamento.

• Ter diabetes tipo 2 ou um ACR de 22,6 mg/mmol ou mais.
  

Nutrição e exercício físico

• Todos os pacientes com DRC estágio 4-5 devem ter os seguintes parâmetros medidos, no mínimo, para identificar desnutrição:

  • Peso corporal atual (PCA) <85% do peso corporal ideal (PCI).

  • Redução do peso corporal livre de edema (de 5% ou mais em três meses ou 10% ou mais em seis meses).

  • BMI <20 kg/m².

• Ingestão diária de energia recomendada: uma ingestão de energia prescrita de 30-40 kcal/kg de peso corporal ideal/dia é recomendada para todos os pacientes, dependendo da idade e atividade física.⁶

• Suplementos nutricionais orais devem ser usados se a ingestão oral estiver abaixo dos níveis indicados acima e a ingestão de alimentos não puder ser melhorada.

• A alimentação enteral por sonda nasogástrica (NG) ou gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) pode ser necessária se a ingestão de nutrientes for subótima, apesar dos suplementos orais. A nutrição parenteral intradialítica (IDPN) ou aminoácidos intraperitoneais podem ser considerados para casos selecionados se a alimentação por sonda for recusada ou clinicamente inadequada.

• Ingestão diária mínima de proteína dietética: uma ingestão prescrita de proteína de 0,8 g/kg de PIB/dia para pacientes com DRC estágio 4-5 não em diálise; 1,1-1,4 g/kg de PIB/dia para pacientes tratados com hemodiálise.⁶

• Os pacientes devem receber orientação dietética para restringir sua ingestão de sódio a <2,4 g/dia (100 mmol/dia ou <6 g/dia de sal).

• Pacientes que desenvolvem hipercalemia ou hiperfosfatemia devem receber orientação dietética para auxiliar na restrição alimentar de potássio e fosfato.

• Deficiências de vitaminas lipossolúveis, oligoelementos e carnitina são prevalentes em pacientes com DRC, mas as evidências atuais não apoiam a suplementação preventiva ou terapêutica. No entanto, a suplementação de vitamina D oral (seja colecalciferol ou ergocalciferol) pode ser benéfica.

Veja também o separado Desnutrição .

• Recomenda-se que as decisões terapêuticas sejam baseadas em tendências, em vez de um único valor laboratorial.

• Não meça rotineiramente os níveis de cálcio, fosfato, hormônio paratireoideano (PTH) e vitamina D em pessoas com um RFG de 30 ml/minuto/1,73 m² ou mais.

• Medir as concentrações de cálcio sérico, fosfato e PTH em pessoas com TFG inferior a 30 ml/minuto/1,73 m². Determine a frequência subsequente de testes pelos valores medidos e as circunstâncias clínicas. Onde houver dúvida, procure a opinião de um especialista.

• Ofereça bisfosfonatos se indicado para o prevenção e tratamento da osteoporose em pessoas com um DFG de 30 ml/minuto/1,73 m² ou mais.

• Suplementos de vitamina D no manejo de distúrbios minerais e ósseos na DRC:

  • Não ofereça rotineiramente suplementação de vitamina D para gerenciar ou prevenir distúrbios minerais e ósseos em DRC.

  • Ofereça colecalciferol ou ergocalciferol para tratar a deficiência de vitamina D em pessoas com DRC e deficiência de vitamina D.

  • Se a deficiência de vitamina D foi corrigida e os sintomas de distúrbios minerais e ósseos da DRC persistirem, ofereça alfacalcidol (1-alfa-hidroxicolecalciferol) ou calcitriol (1-25-dihidroxicolecalciferol) a pessoas com um RFG inferior a 30 ml/minuto/1,73 m².

• Monitorar as concentrações de cálcio e fosfato séricos em pessoas que recebem suplementos de alfacalcidol ou calcitriol.

• Pacientes em diálise: o cálcio sérico, ajustado para a concentração de albumina, deve ser mantido dentro do intervalo de referência normal, medido antes de uma sessão de diálise de 'curto intervalo' em pacientes em hemodiálise. Idealmente, o cálcio sérico ajustado deve ser mantido entre 2,2 e 2,5 mmol/L, evitando episódios de hipercalcemia.

Hiperfosfatemia

A hiperfosfatemia ocorre devido à filtragem insuficiente de fosfato do sangue por rins que não funcionam bem. Níveis elevados de fosfato no soro podem aumentar direta e indiretamente a secreção de PTH, levando ao desenvolvimento de secundária hiperparatireoidismo. Se não tratada, a hiperparatireoidismo secundário aumenta a morbidade e mortalidade e pode levar a doença óssea renal com dor óssea e muscular, maior incidência de fraturas, anormalidades ósseas e articulares e calcificação vascular e de tecidos moles.

A NICE forneceu a seguinte orientação para hiperfosfatemia em pessoas com DRC estágio 4 ou 5:¹

Gestão dietética

• Um nutricionista renal especializado deve realizar uma avaliação dietética e fornecer informações e conselhos individualizados sobre o manejo dietético do fosfato. O aconselhamento sobre o manejo dietético do fosfato deve ser adaptado ao paciente individual.

• Forneça informações sobre o controle da ingestão de alimentos ricos em fosfato (em particular, alimentos com alto teor de fosfato por grama de proteína, bem como alimentos e bebidas com altos níveis de aditivos de fosfato) para controlar o fosfato sérico, evitando a desnutrição ao manter uma ingestão de proteína no mínimo no nível recomendado ou acima dele.

• Para pessoas em diálise, leve em consideração possíveis perdas de proteínas no dialisado.

• Se for necessário um suplemento nutricional para manter a ingestão de proteínas em crianças e jovens com hiperfosfatemia, ofereça um suplemento com menor teor de fosfato.

Ligantes de fosfato
Antes de iniciar os quelantes de fosfato para pessoas com DRC estágio 4 ou 5, otimize a dieta e, se relevante, a diálise.

• Se uma combinação de quelantes de fosfato for utilizada, ajuste a dosagem para alcançar o controle do fosfato sérico, levando em consideração o efeito de qualquer quelante à base de cálcio utilizado nos níveis de cálcio sérico.

• Informe que é necessário tomar ligadores de fosfato com alimentos para controlar o fosfato sérico.

• Em cada revisão clínica de rotina, avalie o controle do fosfato sérico, levando em consideração a dieta, se estão tomando os quelantes de fosfato conforme prescrito, e quaisquer outros fatores relevantes, como níveis de vitamina D, níveis de hormônio paratireoideano sérico, fosfatase alcalina, cálcio sérico, medicamentos que possam afetar o fosfato sérico ou diálise.

Ligantes de fosfato - adultos

• Ofereça acetato de cálcio para adultos com DRC estágio 4 ou 5 e hiperfosfatemia para controlar os níveis de fosfato sérico.

• Ofereça carbonato de sevelâmer se o acetato de cálcio não for indicado (por exemplo, hipercalcemia ou baixos níveis de hormônio paratireoideano sérico) ou não for tolerado.

• Se o acetato de cálcio e o carbonato de sevelâmer não puderem ser usados, considere o oxi-hidróxido sucroférrico para adultos em diálise, se um aglutinante de fosfato à base de cálcio não for necessário, ou o carbonato de cálcio, se um aglutinante de fosfato à base de cálcio for necessário.

• Considere o carbonato de lantânio apenas se outros ligantes de fosfato não puderem ser usados.

• Se adultos com DRC estágio 4 ou 5 permanecerem hiperfosfatêmicos após tomar a dose máxima recomendada ou tolerada de um ligante de fosfato à base de cálcio, verifique se estão tomando conforme prescrito e considere combinar um ligante de fosfato à base de cálcio com um ligante de fosfato não à base de cálcio.

• Para todos os adultos que estão tomando mais de um quelante de fosfato, ajuste a dosagem para alcançar o melhor controle possível do fosfato sérico, mantendo os níveis de cálcio sérico abaixo do limite superior normal.

Ligantes de fosfato - crianças e jovens

• Ofereça um aglutinante de fosfato à base de cálcio para controlar os níveis de fosfato sérico.

• Se o cálcio sérico aumentar em direção ou acima do limite superior normal ajustado para a idade, investigue possíveis causas além do ligante de fosfato e considere reduzir a dose do ligante de fosfato à base de cálcio e adicionar carbonato de sevelâmer ou mudar para carbonato de sevelâmer sozinho.

• Para todas as crianças e jovens que estão tomando mais de um quelante de fosfato, ajuste a dosagem para alcançar o melhor controle possível do fosfato sérico, mantendo os níveis de cálcio sérico abaixo do limite superior normal.

A terapia de substituição renal inclui hemodiálise, diálise peritoneal, diálise peritoneal ambulatorial crônica e transplante renal. Veja o separado Terapia de substituição renal e transplante .

• Anemia: hipertrofia ventricular esquerda, fadiga, comprometimento da função cognitiva.

• Coagulopatia.

• Hipertensão: hipertrofia ventricular esquerda, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, DCV.

• Carregamento de fosfato de cálcio: doença cardiovascular e cerebrovascular, artropatia, calcificação de tecidos moles.

• Osteodistrofia renal: distúrbios de cálcio, fósforo e morfologia óssea alterada, mais comumente osteíte fibrosa cística.⁸

• Mudanças ósseas de hiperparatireoidismo secundário: dor óssea e fraturas.

• Neurológico: encefalopatia urêmica, neuropatia incluindo neuropatia periférica.

• Amiloidose de diálise: dor óssea, artropatia, síndrome do túnel do carpo.

• Sobrecarga de fluidos: edema pulmonar, hipertensão

• Desnutrição: aumento da morbidade e mortalidade, infecções, cicatrização deficiente de feridas.

• Intolerância à glicose devido à resistência periférica à insulina.

Equilíbrio de água e eletrólitos

• Pacientes com doença renal crônica eliminam volumes normais de urina. A restrição precisa da ingestão de líquidos é necessária apenas para pacientes com doença renal terminal oligúrica. A recomendação usual é uma ingestão diária equivalente à produção urinária diária mais 500 ml (para perdas insensíveis).

• Os pacientes devem evitar o consumo excessivo de álcool e estar atentos à reposição de perdas adicionais de fluidos em climas quentes e durante episódios de diarreia ou vômito.

• Sobrecarga aguda de volume severa pode exigir diuréticos de alça em altas doses ou diálise.

• A restrição dietética de sódio e potássio é apropriada, mas a adesão melhora significativamente com conselhos dietéticos sensatos e flexíveis.

• Diuréticos de alça (com a adição de um diurético tiazídico se houver resistência) melhoram o equilíbrio de sódio e a pressão arterial.

Hipercalemia

• Hipercalemia é tratado com diálise se o nível de potássio subir acima de 7 mmol/L.

• Caso contrário, o tratamento é direcionado para a causa - por exemplo, excesso de frutas, chocolate ou café, hemorragia gastrointestinal, acidose ou necrose tecidual.

• Hipercalemia com a TFG ainda acima de 10 ml/minuto pode ser devido a hipoaldosteronismo hiporreninêmico em pacientes com diabetes, hipoadrenalismo ou como resultado do tratamento com inibidores da ECA.

Anemia
Se ainda não medido, verifique o nível de hemoglobina em pessoas com um RFG inferior a 45 ml/minuto/1,73 m² para identificar anemia (hemoglobina inferior a 110 g/L).⁹ Determine a frequência subsequente de testes pelo valor medido e as circunstâncias clínicas.

Se o eTFG estiver acima de 60 ml/min/1,73 m², é improvável que a anemia seja causada por DRC. Se a TFG estiver entre 30 e 60 ml/min/1,73 m², a anemia pode ser causada por DRC. Se a TFG estiver abaixo de 30 ml/min/1,73 m², a anemia é frequentemente causada por DRC.

Acidose

• Crônica acidose agrava a hipercalemia, inibe a síntese de proteínas e acelera a perda de cálcio dos ossos.

• Suplementos orais de bicarbonato no manejo da acidose metabólica: considere a suplementação oral de bicarbonato de sódio para pessoas com TFG inferior a 30 ml/minuto/1,73 m², e uma concentração de bicarbonato sérico inferior a 20 mmol/L.

Distúrbios neurológicos

• Sinais de distúrbios do sistema nervoso periférico e do SNC incluem neuropatia periférica, síndrome das pernas inquietas, distúrbios do sono e comprometimento cognitivo.

• Acredita-se que as toxinas retidas desempenham um papel nesses distúrbios, e a diálise intensiva às vezes está associada à melhora.

• Ainda não foram desenvolvidas terapias específicas para essas manifestações neurológicas.

Difelikefalina para tratar prurido em pessoas em hemodiálise¹⁰

• O tratamento usual para prurido (coceira) em pessoas com DRC em hemodiálise inclui cremes/emolientes, anti-histamínicos e gabapentina.

• A NICE recomendou o difelikefalin para o tratamento de prurido moderado a grave em adultos com DRC que fazem hemodiálise em centro. Evidências mostram que ele reduz a coceira em comparação com as opções usuais.

O diagnóstico precoce, o monitoramento regular e o tratamento antecipado podem prevenir o desenvolvimento e retardar a progressão da doença, reduzir complicações e o risco de DCV, além de melhorar a sobrevivência e a qualidade de vida.

A doença renal crônica pode progredir para doença renal em estágio terminal em uma pequena, mas significativa, porcentagem de pessoas. A DRC de moderada a grave também está associada a um risco aumentado de outros desfechos adversos significativos, como IRA, quedas, fragilidade e mortalidade. À medida que a disfunção renal progride, algumas condições coexistentes tornam-se mais comuns e aumentam em gravidade.

Pessoas com DRC estão em maior risco de progressão para doença renal em estágio terminal (progressão acelerada) se tiverem qualquer um dos seguintes:¹

• Uma diminuição sustentada na TFG de 25% ou mais ao longo de 12 meses; ou

• Uma diminuição sustentada na TFG de 15 ml/minuto/1,73 m² ou mais em 12 meses.

O diagnóstico precoce e o bom controle das causas potenciais - por exemplo, diabetes, hipertensão e obstrução do trato urinário - são fundamentais para a prevenção.