Transtorno do pânico

Sinônimo: ataques de pânico (recorrentes)

O que é transtorno do pânico?

O transtorno do pânico é caracterizado por ataques de pânico recorrentes e inesperados que não são situacionais.¹ Pode ser uma doença grave e incapacitante e é comum nos cuidados primários. Pode ser difícil de avaliar quando se apresenta de forma aguda, pois muitos dos seus sintomas também podem ser experimentados com doenças físicas. Aqueles que sofrem de transtorno do pânico frequentemente se apresentam repetidamente ao seu médico de família ou ao departamento de emergência local com episódios preocupantes de múltiplos sintomas que o paciente pode atribuir a uma doença com risco de vida.

Esta condição frequentemente coexiste com agorafobia - a evitação de situações expostas por medo de pânico ou incapacidade de escapar. O transtorno do pânico é frequentemente classificado em transtorno do pânico com, ou sem, agorafobia. O transtorno de ansiedade social pode frequentemente coexistir e é diagnosticado quando as situações evitadas são predominantemente sociais e interativas por natureza.

O primeiro ataque de pânico pode estar associado a um episódio estressante, mas gradualmente os ataques se tornam dissociados e ocorrem 'do nada'. É uma condição crônica que recidiva e pode levar a muito sofrimento e disfunção social.²

Para satisfazer os critérios de diagnóstico do DSM-5:

• Os ataques de pânico são recorrentes e inesperados.

• Pelo menos dois ataques inesperados são necessários para o diagnóstico.

• Pelo menos um ataque deve ser seguido por pelo menos um mês de preocupação persistente com ataques adicionais ou suas consequências, ou por mudanças comportamentais significativas e desadaptativas relacionadas aos ataques.

• Os ataques de pânico não devem surgir como resultado do uso indevido de álcool ou substâncias, condições médicas ou outros transtornos psiquiátricos.

Um ataque de pânico é definido como um episódio isolado de medo ou desconforto subjetivo intenso, onde pelo menos quatro dos sintomas característicos, listados abaixo, surgem abruptamente e atingem o pico em minutos após o início do ataque. Os ataques geralmente duram pelo menos 10 minutos, mas sua duração é variável.

Sintomas característicos experimentados durante ataques de pânico

O transtorno do pânico se manifesta como a ocorrência súbita, espontânea e não antecipada de ataques de pânico, com frequência variável, desde vários em um dia até apenas alguns por ano:

• Palpitações, coração acelerado ou batimento cardíaco acelerado.

• Suor.

• Tremores ou agitação.

• Boca seca.

• Sentindo falta de ar ou uma sensação de sufocamento.

• Sensação de engasgo.

• Dor ou desconforto no peito.

• Náusea ou desconforto abdominal.

• Sentindo-se tonto, instável, com a cabeça leve ou desmaiado.

• Desrealização ou despersonalização (sentir-se desligado de si mesmo).

• Medo de perder o controle ou 'ficar louco'.

• Medo de morrer.

• Entorpecimento ou sensações de formigamento.

• Arrepios ou sensações de calor.

O transtorno do pânico é um problema comum. A prevalência do transtorno do pânico com ou sem agorafobia em um estudo do Reino Unido foi de 1,70%.⁵ Nos EUA, a prevalência ao longo da vida do transtorno do pânico em adultos é estimada em 7% para mulheres e 3,3% para homens.³ Estudos de detecção de casos psiquiátricos em pacientes que se apresentam com dor no peito em departamentos de emergência descobriram que até 25% satisfaziam os critérios para transtorno do pânico.

A etiologia do transtorno do pânico não é bem compreendida e provavelmente se baseia em uma interação entre fatores genéticos e ambientais. Estes incluem eventos adversos na infância, grandes eventos negativos na vida, irregularidades em estruturas cerebrais específicas, circuitos neuronais hiperexcitáveis, desequilíbrios neuroquímicos (em particular, GABA, cortisol e serotonina) e interação corticolímbica disfuncional durante o processamento emocional.^{3 6}

O transtorno do pânico também pode estar associado ao uso de certos medicamentos: inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), abstinência de benzodiazepínicos e abstinência de zopiclona. Estes devem ser considerados na avaliação de qualquer paciente que apresente transtorno do pânico.

Sintomas do transtorno do pânico

Os transtornos de ansiedade muitas vezes passam despercebidos, em parte porque os pacientes frequentemente se queixam de dor, distúrbios do sono ou outros problemas somáticos como seu principal sintoma, em vez da ansiedade subjacente.⁷

A maioria dos pacientes é atendida na prática geral, embora os pacientes possam se apresentar ao Departamento de Emergência com sintomas somáticos, como dor no peito. Como a atenção é dada aos sintomas físicos, o diagnóstico de ataques de pânico pode não ser feito. Portanto, é necessário um alto índice de suspeita. Embora existam ferramentas de triagem como GAD-7, PRIME-MD e a Escala de Gravidade do Transtorno do Pânico (PDSS), o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) no Reino Unido afirma que não há evidências suficientes para recomendar qualquer uma, e que o diagnóstico deve ser baseado em uma anamnese cuidadosa.²

Conforme detalhado acima, o paciente descreverá um histórico de início súbito de episódios de pânico, apresentando quatro ou mais dos sintomas característicos. Estes geralmente atingem o pico em minutos e podem durar de 20 a 30 minutos, mas raramente persistem além de uma hora. Há uma variação individual acentuada na duração dos ataques. Vale a pena perguntar sobre qualquer desencadeamento causado por álcool ou drogas (incluindo drogas legais como cafeína, nicotina, remédios complementares ou preparações de venda livre). Investigar outros gatilhos para os ataques ajuda na construção do diagnóstico diferencial:

• Aqueles que surgem inesperadamente e sem qualquer situação ou evento desencadeador óbvio são característicos do transtorno do pânico sem agorafobia.

• Aqueles que surgem de forma previsível como consequência de uma situação ou evento que provoca ansiedade geralmente refletem um diagnóstico de fobia específica, ou transtorno do pânico com fobia social se o fator desencadeante for um fenômeno social.

• Aqueles que surgem de maneira inconsistente ou imprevisível após a exposição a uma determinada situação ou evento que provoca ansiedade sugerem transtorno do pânico com agorafobia.

Um estudo transversal de pacientes idosos com tontura persistente encontrou que ansiedade e/ou um transtorno depressivo estavam presentes em 22% e isso poderia ser uma apresentação para condições como transtorno do pânico.⁸

Sinais de transtorno do pânico

Não há sinais físicos específicos associados à condição, a menos que o paciente seja observado durante um ataque de pânico, quando o aumento do fluxo simpático pode se manifestar como taquicardia, hipertensão, tremores, sudorese, etc.

Durante o ataque de pânico, o paciente pode estar extremamente preocupado com a possibilidade de morrer ou de ter uma doença física grave e ameaçadora à vida. O exame do estado mental não revela achados específicos além de um reflexo de ansiedade e/ou urgência em sua aparência, fala ou humor (isso não é necessário para fazer o diagnóstico). O afeto do paciente deve ser congruente com seu estado mental. Os processos de pensamento devem ser normais e o conteúdo do pensamento deve ser essencialmente normal, mas pode estar preocupado com a morte ou doença. O conteúdo do pensamento deve ser avaliado quanto a ideação suicida ou homicida, ou pensamentos de autoagressão. O julgamento e a percepção normalmente são preservados. Anormalidades nos processos ou conteúdos de pensamento (além de pensamentos impulsivos de suicídio ou autoagressão) sugerem diagnósticos psiquiátricos alternativos. A presença de afeto incongruente deve levantar preocupações de que o transtorno do pânico é o diagnóstico errado.

Transtornos de saúde mental

O transtorno do pânico é frequentemente associado à agorafobia e/ou fobia social. Há uma associação significativa com transtornos de humor, particularmente a depressão, com taxas de prevalência ao longo da vida tão altas quanto 50-60%. Parece haver um risco maior de tentativas de suicídio do que na população geral. Um estudo descobriu que 98% dos pacientes com transtorno do pânico tinham pelo menos um transtorno comórbido.⁹ O transtorno depressivo maior e outros transtornos de ansiedade foram os mais comuns. Os outros transtornos de ansiedade tendiam a ser persistentes, embora outros transtornos depressivos e transtornos de uso de álcool tivessem altas taxas de remissão.⁹ O uso indevido de álcool e substâncias pode complicar a situação e, em alguns casos, pode ser utilizado para automedicação.

Condições de saúde física

Esses podem coexistir, mas geralmente não se usaria o termo transtorno de pânico se os sintomas surgirem diretamente da doença física. Condições cardiovasculares como prolapso da válvula mitral, cardiomiopatia e hipertensão estão associadas. Doença pulmonar obstrutiva crônica e enxaquecas também estão presentes em uma proporção maior de pacientes do que o acaso sugeriria, assim como distúrbios como síndrome do intestino irritável e cefaleia do tipo tensional. Uma ligação com o transtorno de hipermobilidade articular foi elucidada.¹⁰ Há um crescente conjunto de evidências ligando a pandemia de COVID-19 a problemas de saúde mental, incluindo ansiedade, embora associações robustas com transtorno do pânico ainda não estejam definidas.¹¹

Embora uma boa descrição do episódio possa ajudar a diagnosticar um ataque de pânico, é importante excluir outras condições. Por exemplo, há um relato raro de um ganglioma do cíngulo que se apresenta como ataques de pânico em um adolescente.¹² Alternativas mais típicas incluem:

Condições de saúde mental

• Agorafobia (frequentemente coexiste).

• Transtorno de ansiedade social (frequentemente coexiste).

• Transtornos de ansiedade, incluindo transtorno de ansiedade generalizada (pode coexistir).

• Transtornos de ajustamento.

• Transtorno bipolar.

• Depressão.

• Transtornos dissociativos.

• Doença factícia.

• Transtorno de somatização.

• Sintomas mentais decorrentes de doenças físicas.

• Transtorno obsessivo-compulsivo.

• Transtornos fóbicos específicos.

• Transtorno de estresse pós-traumático.

• Uso indevido de drogas estimulantes (incluindo doenças relacionadas à cafeína).

Condições de saúde física

• Hipertireoidismo.

• Feocromocitoma.

• Síndrome carcinoide.

• Episódios hipoglicêmicos (possivelmente devido a insulinoma em pessoas que não usam insulina/agentes hipoglicemiantes orais).

• Disritmia cardíaca paroxística.

• Prolapso da válvula mitral.

• Infarto do miocárdio.

• Embolias pulmonares pequenas recorrentes.

• Distúrbios epileptiformes, particularmente epilepsia do lobo temporal.

• Abstinência de álcool/sedativos/opioides.

• Distúrbios vestibulares paroxísticos - por exemplo, Doença de Ménière.

Não existem investigações específicas para diagnosticar a condição, mas os clínicos podem querer encaminhar o paciente ou realizar testes para excluir causas físicas subjacentes para os sintomas. Embora seja importante não perder causas físicas prováveis ou sérias ou comorbidades, não se deve investigar esses pacientes de forma interminável ou excessiva. Tal curso de ação pode deixá-los com a impressão de que há um problema físico que seus médicos simplesmente não conseguem encontrar.

Após inicialmente excluir causas físicas importantes e confirmar as características clínicas do transtorno do pânico, você pode explicar o diagnóstico ao paciente em termos que ele entenderá, reconhecendo as complexas interações e interdependências entre mente e corpo e levando em consideração as crenças de saúde do paciente.

Terapia psicológica, medicação e autoajuda têm se mostrado eficazes no tratamento do transtorno do pânico.² Não há evidências inequívocas e de alta qualidade que apoiem uma terapia psicológica em detrimento de outra.¹³ Também não há evidências fortes sobre a eficácia relativa das terapias psicológicas e do tratamento farmacológico.¹⁴

NICE recomenda uma abordagem de cuidados em etapas.²

Passo 1: reconhecimento e diagnóstico

Isso foi tratado nas seções 'Apresentação', 'Diagnóstico diferencial' e 'Investigações', acima.

Passo 2: tratamento na atenção primária

Para pessoas com transtorno de pânico leve a moderado, ofereça ou encaminhe para uma das seguintes intervenções de baixa intensidade:

• Autoajuda individual não facilitada.

• Autoajuda individual facilitada.

Autoajuda

• Ofereça informações sobre a condição e sobre grupos de apoio ou outras ajudas disponíveis.

• Forneça ao paciente detalhes de livros baseados em princípios de TCC, e detalhes de contato de quaisquer grupos de apoio disponíveis. Há evidências de que intervenções de autoajuda são uma opção eficaz para pessoas com transtorno do pânico.¹⁵

• Aconselhe sobre os benefícios do exercício para a saúde geral. Há algumas evidências de que o exercício reduz os sintomas de ansiedade. Uma revisão sistemática sugeriu que o efeito não é tão grande quanto o dos antidepressivos, mas pode ser um complemento útil.¹⁶

• Aconselhe evitar substâncias que causam ansiedade - por exemplo, cafeína.¹⁷

• Os pacientes podem se beneficiar de conselhos sobre como podem controlar alguns de seus sintomas usando a respiração abdominal/ diafragmática.

É importante excluir o uso indevido de álcool ou drogas como um fator e tratar esses problemas, se presentes. A reavaliação após o manejo bem-sucedido de questões relacionadas a substâncias revelará se este é um verdadeiro transtorno do pânico. A resposta às terapias farmacológicas/psicológicas tende a ser pobre na presença de uso indevido ou dependência de álcool/drogas.

Monitore o paciente regularmente, geralmente a cada 4-8 semanas, de preferência usando um questionário auto-preenchido.

Passo 3: revisar e oferecer tratamento alternativo, se apropriado

Para pessoas com transtorno do pânico de moderado a grave (com ou sem agorafobia), considere encaminhamento para:

• TCC; ou

• Um antidepressivo se o transtorno for de longa duração ou se a pessoa não tiver se beneficiado ou tiver recusado a intervenção psicológica.

Terapia cognitivo-comportamental (TCC)

• O tratamento focado no reconhecimento dos fatores que desencadeiam o pânico e nos métodos comportamentais para lidar com os sintomas tem se mostrado muito útil.

• Pessoal treinado e supervisionado deve estar envolvido na administração do tratamento, trabalhando com protocolos empiricamente fundamentados.

• 1-2 horas por semana é adequado para a maioria das pessoas, totalizando 7-14 horas a serem concluídas dentro de quatro meses a partir do início.

• Uma TCC cerca de sete horas pode ser apropriado para alguns pacientes, combinado com materiais de autoajuda.

• Uma TCC mais intensiva em um período de tempo mais curto pode ser adequada para alguns pacientes.

• No geral, há evidências de um efeito moderado do tratamento com terapias psicológicas nos cuidados primários.

Medicação antidepressiva

• Os medicamentos antidepressivos demonstraram ser eficazes na redução da amplitude do pânico, na redução da frequência ou eliminação dos ataques de pânico e na melhoria das medidas de qualidade de vida neste grupo de pacientes.

• As classes de antidepressivos que têm uma base de evidência para eficácia são os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN) e antidepressivos tricíclicos (ATCs). Uma revisão sistemática encontrou que os ISRS são eficazes no tratamento do transtorno do pânico, com relativamente poucos eventos adversos.¹⁸

• Ofereça um ISRS licenciado para esta indicação como primeira linha, a menos que haja contraindicação.

• Considere imipramina ou clomipramina se não houver melhora após 12 semanas e for indicado mais medicação (NB: nenhum dos dois é licenciado para esta indicação no Reino Unido, portanto, documente o consentimento informado).

• Reveja o paciente após duas semanas para verificar efeitos colaterais e eficácia, e em quatro, seis e 12 semanas.

• Se houver uma melhoria após 12 semanas, continue por seis meses após atingir a dose ideal.

• Se a medicação for usada por mais de 12 semanas, revise em intervalos de 8 a 12 semanas.

• Siga o resumo das características do produto dos medicamentos individuais para outros requisitos de monitoramento.

• Use questionários auto-preenchidos para monitorar os resultados sempre que possível.

• No final do tratamento, retire o ISRS gradualmente, conforme a preferência do paciente, e monitore mensalmente para recaídas pelo tempo que for apropriado para o indivíduo.

• Se não houver melhora após um curso de 12 semanas, ofereça um antidepressivo de uma classe alternativa (se apropriado) ou outra forma de terapia.

Passo 4: revisar e oferecer encaminhamento do atendimento primário, se apropriado

Se duas intervenções (incluindo autoajuda, terapia psicológica e medicação) foram oferecidas sem benefício, considere encaminhamento para serviços especializados em saúde mental. O tratamento especializado pode incluir manejo de condições comórbidas, resolução estruturada de problemas, outros tipos de medicação e tratamento em centros terciários.

A literatura é contraditória em relação ao prognóstico. Em um estudo, o transtorno do pânico teve um curso longo, durando vários anos.⁹ Em outro estudo na atenção primária, apenas um quarto dos pacientes com transtorno do pânico e agorafobia teve remissão em um acompanhamento de três anos. No entanto, três quartos daqueles com apenas transtorno do pânico melhoraram.¹⁹ Há um risco aumentado de tentativa de suicídio em pessoas com transtorno do pânico.²⁰

Aqueles que se recuperaram devem ser informados de que a condição pode recidivar e que devem procurar ajuda precoce para tratamento adicional se os ataques de pânico retornarem. Eles podem ser ajudados a reconhecer e amenizar os gatilhos do pânico.