Depressão em crianças e adolescentes

A depressão na infância e adolescência costuma ser recorrente e continuar de forma episódica na idade adulta. Pode ocorrer com transtornos psiquiátricos comórbidos, aumento do risco de suicídio, abuso de substâncias e problemas comportamentais. A depressão afeta toda a vida de uma pessoa, prejudicando a saúde ocupacional, social, emocional e física, além de carregar um estigma considerável.¹

Quão comum é a depressão infantil? (Epidemiologia)²

• A prevalência de depressão infantil foi estimada em 1% em crianças pré-púberes e cerca de 3% em jovens pós-púberes.

• Em crianças pré-púberes, não há diferença de sexo na prevalência. No entanto, em jovens pós-púberes, a prevalência em mulheres pode ser maior do que em homens, cuja prevalência continua a aumentar, mas a um ritmo muito mais lento.

• Aproximadamente 7,6% das crianças com 12 anos ou mais já tiveram depressão moderada a grave. .

• A depressão em crianças e jovens tende a ocorrer juntamente com outras condições de saúde mental.

• Crianças e jovens sob cuidado, bem como aqueles em instituições correcionais, apresentam uma prevalência particularmente alta de todos os transtornos mentais, incluindo depressão.

Fatores de risco¹

• Desarmonia familiar.

• Bullying.

• Abuso físico, sexual ou emocional.

• Histórico de depressão parental.

• Fatores étnicos e culturais.

• Desabrigado.

• Status de refugiado.

• Viver em ambientes institucionais.

O diagnóstico muitas vezes é negligenciado e há evidências limitadas de que as ferramentas de triagem primária possam identificar com precisão adolescentes deprimidos.³

• Frequentemente com sintomas somáticos e também podem apresentar características de ansiedade.

• Às vezes, manifesta-se apenas como um funcionamento precário na escola, socialmente ou em casa.

• Isso pode até se disfarçar de comportamento inadequado, especialmente em meninos.

• O humor é geralmente muito mais variável e menos abrangente do que em adultos, e mudanças rápidas de humor ocorrem frequentemente.

• O fato de as crianças conseguirem aproveitar alguns aspectos de suas vidas não deve impedir o diagnóstico de depressão.

• Features as seen in depressão em adultos:
  

  • Tristeza persistente ou humor deprimido (ou irritabilidade).

  • Perda de interesse ou de prazer (anedonia).

  • Energia reduzida levando a maior fadiga e diminuição da atividade.

  • Isolamento social.

  • Autoestima e autoconfiança reduzidas.

  • Ideias de culpa e de indignidade.

  • Concentração e atenção reduzidas.

  • Visões sombrias e pessimistas do futuro.

  • Ideias ou atos de automutilação ou suicídio.

  • Sono perturbado; insônia ou hipersonia.

  • O consumo aumentou ou diminuiu, especialmente se estiver associado a mudanças de peso.

• Features common in childhood:
  

  • Fugindo de casa.

  • Ansiedade de separação e possivelmente recusa escolar.

  • Reclamações de tédio.

  • Desempenho escolar ruim.

  • Comportamento antissocial.

• Crianças do ensino fundamental podem apresentar tristeza e sensação de impotência; crianças um pouco mais velhas podem sentir-se indesejadas e injustamente tratadas. Culpa e desespero podem ser mais evidentes na adolescência.

• Considere a possibilidade de fatores contributivos ocultos - por exemplo, abuso infantil passado, bullying.

• Os pais podem nem sempre estar cientes da depressão em seus filhos.

• A avaliação costuma ser difícil e muitas perguntas só podem ser respondidas com silêncio ou um encolher de ombros.

• Adolescentes com transtornos de conduta podem ser manipuladores e extremamente difíceis de avaliar - uma segunda opinião urgente é frequentemente necessária.

• Sempre pergunte sobre ideação suicida e pensamentos de autoagressão:

  • Anote quaisquer tentativas anteriores, pois cerca de 15-20% fazem novas tentativas (homens, aqueles com transtorno de conduta, uso excessivo de álcool, desesperança e aqueles sob cuidados da autoridade local estão em maior risco).

  • Autoagressão pode ser considerada uma forma de comunicação, nem sempre percebida e às vezes difícil de decifrar as intenções exatas do adolescente. Autoagressão deliberada é comum em adolescentes, especialmente meninas.⁴

  • Informe com urgência se o risco for considerado significativo.

Deve-se prestar atenção especial, ao lidar com a depressão em jovens, a:¹

• Confidencialidade.

• O consentimento do jovem, incluindo a competência de Gillick (crianças menores de 16 anos podem consentir com seu próprio tratamento se forem consideradas suficientemente inteligentes, competentes e compreensivas para entender completamente o que está envolvido em seu tratamento).

• Consentimento dos pais.

• Proteção infantil.

• The use of the Avaliação da Lei de Saúde Mental (internação compulsória) in young people.

• The use of the Lei da Capacidade Mental em jovens.

• O uso da Lei das Crianças.⁵

Consulte as diretrizes do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) para obter mais detalhes sobre o manejo da depressão leve, moderada e grave em crianças e jovens.

É comum que o tratamento seja realizado na atenção secundária com suporte da atenção primária. Isso reflete dificuldades frequentes no diagnóstico e manejo, além de acesso variável às intervenções psicológicas na atenção primária.

No entanto, os serviços de atenção primária (incluindo médicos de família, pediatras, visitadores de saúde, enfermeiros escolares, assistentes sociais, professores, trabalhadores do sistema de justiça juvenil, organizações voluntárias e serviços sociais) podem ser adequados em casos com fatores como:

• Exposição a um único evento indesejável na ausência de outros fatores de risco para depressão.

• Exposição a um evento de vida indesejado recente na presença de dois ou mais outros fatores de risco, sem evidências de depressão e/ou automutilação.

• Exposição a um evento de vida indesejado recente, no qual um ou mais membros da família (pais ou filhos) apresentam históricos de múltiplos fatores de risco para depressão, desde que não haja evidências de depressão e/ou automutilação na criança/jovem.

• Depressão leve sem comorbidades.

Consulte os Serviços de Saúde Mental Infantil e Adolescente (CAMHS), que incluem psicólogos clínicos infantis, pediatras com formação especializada em saúde mental, psicólogos educacionais, psiquiatras de crianças e adolescentes, psicoterapeutas infantis e adolescentes, conselheiros, enfermeiros/com especialistas em enfermagem comunitária e terapeutas familiares, em casos com os seguintes fatores:

• Depressão com dois ou mais outros fatores de risco para depressão (por exemplo, idade, gênero, desarmonia familiar, bullying, abuso físico, sexual ou emocional, falta de moradia, status de refugiado ou convivência em instituições).

• Depressão em que um ou mais membros da família (pais ou filhos) possuem históricos de risco múltiplo para depressão.

• Depressão leve naqueles que não responderam às intervenções após 2-3 meses.

• Depressão moderada ou grave (incluindo depressão psicótica).

• Sinais de uma recaída de depressão naqueles que se recuperaram de depressões moderadas ou graves anteriores.

• Negligência pessoal inexplicada de pelo menos um mês de duração que pode ser prejudicial à saúde física da pessoa.

• Ideias ou planos suicidas ativos.

• Encaminhamento solicitado por um jovem ou pelos seus pais ou responsáveis.

Intervenções sociais

• Abordar quaisquer fontes de angústia (por exemplo, bullying) e eliminar oportunidades de automutilação (por exemplo, paracetamol em casa).

Intervenções psicológicas

• Computerised (digital) terapia cognitivo-comportamental (cCBT) should be offered as a first-line treatment to children and young people aged 5 to 18 years with mild depression continuing after two weeks of watchful waiting. Group CBT, group non-directive supportive therapy, group interpersonal psychotherapy (IPT) and group mindfulness should also be considered as first-line options.

• Se os itens acima não forem adequados ou não atenderem às necessidades da criança, deve-se considerar terapia familiar baseada em apego ou TCC individual.

• Crianças e jovens de 5 a 11 anos com depressão moderada a grave devem receber, como tratamento de primeira linha, uma terapia psicológica específica (terapia cognitivo-comportamental individual, terapia familiar, psicoterapia psicodinâmica ou terapia interpessoal baseada na família (IPT)).

• Crianças e jovens de 12 a 18 anos devem receber terapia cognitivo-comportamental individual por pelo menos três meses ou, se isso não atender às suas necessidades ou for inadequado, IPT para adolescentes, terapia familiar baseada em apego ou sistêmica, intervenção psicossocial breve ou psicoterapia psicodinâmica.

• Conselheiros, professores compreensivos e trabalhadores jovens podem ser uma fonte de apoio para ajudar crianças e jovens.

• As evidências sobre a terapia combinada com intervenções psicológicas e antidepressivos são limitadas. Uma revisão da Cochrane mostrou que há evidências limitadas de que a terapia combinada com intervenções psicológicas e antidepressivos é mais eficaz do que apenas antidepressivos.⁶

• Preferências e valores do paciente e do cuidador, bem como a maturidade e as circunstâncias pessoais do jovem, devem, se apropriado, ser levados em consideração na determinação da escolha da terapia psicológica.¹

Medicação⁷

• As evidências gerais podem ser limitadas, mas o NICE recomenda que a medicação antidepressiva seja usada apenas em combinação com terapia psicológica concomitante.

• O fluoxetina deve ser prescrita, pois é o único antidepressivo cujos estudos mostram que os benefícios superam os riscos.

• In 2008, after a meta-analysis of data on antidepressants including Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) and serotonin and norepinephrine (noradrenaline) reuptake inhibitors (SNRIs), the Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) has stated that the risk of suicidal acts and behaviour is increased with the use of SSRIs or SNRIs in young people aged up to 25 years.⁸

• Uma revisão da Cochrane sobre os antidepressivos mais recentes destacou o aumento do risco de resultados relacionados ao suicídio em crianças e adolescentes tratados com medicamentos antidepressivos.

• A MHRA afirmou que os riscos de sertralina, citalopram, escitalopram, paroxetina, venlafaxina e mirtazapina superam os benefícios quando usados em crianças e adolescentes com depressão e não devem ser utilizados nesse grupo de pacientes. No entanto, reconhece-se que os especialistas podem usar esses medicamentos ocasionalmente em resposta às necessidades clínicas individuais.⁸

• A NICE recomenda que os tricíclicos não sejam utilizados para tratar depressão em crianças e jovens.

• A risco de suicídio is greatest in the early stages of SSRI treatment. This may be due to the fact that the medications need to be taken for several weeks before they are effective in treating depression (which is itself associated with an increased risk of suicidal behaviour). Children and adolescents should be carefully monitored for any increase in suicidal behaviour, self-harm or hostility.

Terapia eletroconvulsiva (ECT)

• Only consider electroconvulsive therapy (ECT) para jovens (12-18 anos) com depressão muito grave e sintomas potencialmente fatais (como comportamento suicida) ou sintomas severos e incontroláveis que não responderam a outros tratamentos.

• AECT é usada extremamente raramente em jovens (12-18 anos) e somente após uma avaliação cuidadosa por um profissional experiente em seu uso, e em um ambiente especializado.

• ECT não deve ser utilizado no tratamento da depressão em crianças (5-11 anos).

• Cerca de 10% das crianças e jovens com depressão se recuperam espontaneamente dentro de três meses.

• Após 12 meses, 50% permanecem clinicamente deprimidos, e 20-30% aos 24 meses.

• Cerca de 30% das crianças e jovens com depressão apresentam recidivas dentro de cinco anos, e muitos desses indivíduos desenvolvem episódios na vida adulta.

• Aqueles que desenvolvem uma depressão recorrente ou crônica que se estende até a idade adulta provavelmente sofrerão de considerável incapacidade e prejuízo.

Intervenções psicológicas e educativas preventivas podem ser eficazes. No entanto, atualmente há evidências insuficientes para apoiar a implementação de programas de prevenção da depressão.⁹