Transtorno obsessivo-compulsivo

O que é transtorno obsessivo-compulsivo?

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) pode ser caracterizado pela presença de obsessões ou compulsões, mas comumente ambos.

• Obsessões são pensamentos, imagens ou impulsos intrusivos indesejados que entram repetidamente na mente da pessoa.

• Compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais que a pessoa sente-se compelida a realizar. Elas podem ser abertas (observáveis por outros) - por exemplo, verificar se uma porta está trancada; ou podem ser encobertas - por exemplo, um ato mental que não pode ser observado, como repetir uma certa frase na mente.

Os estudos variam, mas a prevalência varia de 0,8-3% em adultos e 0,25-2% em crianças e adolescentes. O início é mais comum no final da adolescência e início dos vinte anos, mas pode ocorrer em qualquer idade.

A etiologia parece ser multifatorial, envolvendo vários componentes possíveis:

• Genético. Estudos com gêmeos sugerem uma predisposição genética.³

• Fatores de desenvolvimento. Abuso ou negligência, isolamento social, provocações ou bullying podem predispor.

• Fatores psicológicos. Características de personalidade mantêm o TOC.

• Estressores/desencadeadores. Um estressor comum é a gravidez ou o período pós-natal.

• Condições neurológicas. Ocasionalmente, o TOC é um sinal de apresentação de uma condição neurológica, como um tumor ou demência frontotemporal, ou o resultado de um trauma no cérebro.

Critérios de diagnóstico

A definição de TOC da Classificação Internacional de Doenças 11ª Edição (CID-11) aplica os seguintes critérios: ⁴

• Tanto as obsessões quanto as compulsões (ou ambas) consomem tempo e devem estar presentes por pelo menos uma hora por dia.

• Eles são reconhecidos como originários da mente do paciente e não são impostos por pessoas ou influências externas.

• Elas são repetitivas e desagradáveis e pelo menos uma obsessão ou compulsão deve
  estar presente de forma reconhecida como excessiva ou irracional.

• O sujeito tenta resistir a eles (mas se forem de longa data, a resistência a algumas obsessões ou compulsões pode ser mínima). Pelo menos uma obsessão ou compulsão deve estar presente e ser resistida sem sucesso.

• Realizar o pensamento obsessivo ou o ato compulsivo não é, em si, prazeroso.

• As obsessões ou compulsões causam angústia ou interferem no funcionamento social ou individual do sujeito, geralmente desperdiçando tempo.

Doenças associadas²

Frequentemente, existem condições comórbidas, a saber, uma das seguintes:

• Depressão.

• Fobias sociais e outras.

• Uso indevido de álcool.

• Transtorno de ansiedade generalizada.

• Transtorno dismórfico corporal (TDC).

• Transtornos alimentares.

• Esquizofrenia.

• Transtorno bipolar.

• Síndrome de Tourette.

• Transtorno do espectro autista.

Avaliação⁵

Pessoas com TOC muitas vezes não relatam seus sintomas espontaneamente e é provável que haja subdiagnóstico dessa condição. A avaliação deve incluir os seguintes elementos:

• Identificar casos - para pacientes em risco de TOC (depressão, ansiedade, TDC, abuso de substâncias ou transtorno alimentar), faça as seguintes perguntas:
  

  • Você lava ou limpa muito?

  • Você verifica as coisas com frequência?

  • Há algum pensamento que continua te incomodando e do qual você gostaria de se livrar, mas não consegue?

  • Suas atividades diárias demoram muito para terminar?

  • Você se preocupa em colocar as coisas em uma ordem especial ou fica muito chateado com a bagunça?

  • Esses problemas te incomodam?

• Avalie a gravidade, ou seja, quanto isso está afetando a capacidade do paciente de funcionar na vida cotidiana. As diretrizes do Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados (NICE) baseiam as orientações de manejo no grau de gravidade, mas não especificam como isso deve ser avaliado. Essencialmente, avalie o efeito que a condição tem na qualidade de vida, na escola ou no trabalho, nos relacionamentos e na vida social. Podem ser utilizadas escalas de classificação como a Escala Yale-Brown de Obsessão Compulsiva.¹

• Avaliar o risco de autoagressão ou suicídio e a presença de comorbidades como depressão.

• Organizar encaminhamento para a provisão de cuidados secundários apropriada.

• Assegure a continuidade do cuidado para evitar múltiplas avaliações, lacunas no serviço e uma transição suave dos serviços infantis para os adultos (muitos pacientes apresentam sintomas ao longo da vida).

• Promova a compreensão - informe os pacientes/famílias sobre a natureza involuntária dos sintomas. Considere folhetos informativos para pacientes, números de contato de grupos de autoajuda, etc.

• Considere o quadro geral - necessidades culturais, sociais, emocionais e de saúde mental.

• Se o paciente for um dos pais, considere questões de proteção infantil.

NICE recomenda encaminhamento para uma equipe multidisciplinar especializada que ofereça cuidados adequados à idade.

Comprometimento funcional leve

Pessoas com comprometimento funcional leve podem ser geridas com sucesso com tratamento psicológico de baixa intensidade. Uma intervenção psicológica deve ser recomendada como terapia de primeira linha. Isso é acessado por encaminhamento ou autoencaminhamento para o esquema de Melhoria do Acesso a Terapias Psicológicas (IAPT). As opções de terapia incluem:

• Terapia cognitivo-comportamental (TCC) individual mais exposição e prevenção de resposta (EPR).

• TCC e ERP individuais por telefone ou internet.

• TCC em grupo.

• Um curso voltado para casais, desenvolvido para pacientes em relacionamentos de longo prazo.⁶

Se a pessoa não conseguiu se envolver em TCC de baixa intensidade (incluindo ERP) ou a resposta for inadequada, ofereça a escolha de um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS) ou terapia psicológica de maior intensidade. (Maior intensidade refere-se essencialmente ao nível de horas de terapia.)

Comprometimento funcional moderado

Aqueles com comprometimento funcional moderado devem ter a opção entre TCC de alta intensidade e ERP (mais de 10 horas por paciente) ou um ISRS. A clomipramina também pode ser usada como uma alternativa a um ISRS.

Comprometimento funcional grave

Aqueles com comprometimento funcional grave devem receber terapia psicológica de alta intensidade, além de um ISRS.

Evidências comparando opções de tratamento

• As revisões Cochrane determinaram que as terapias psicológicas são eficazes no tratamento do TOC, embora não tenham conseguido recomendar uma técnica específica.⁷ Da mesma forma, foi demonstrado que os ISRSs têm eficácia em relação ao placebo, mas não há evidências que apoiem um em detrimento de outro ou que mostrem superioridade entre os ISRSs e as terapias psicológicas.⁸

• Estudos mostram que terapias psicológicas, como a TCC, realizadas por telefone ou internet são eficazes.^{9 10}

• Um ensaio comparativo randomizado concluiu que a TCC em grupo era um tratamento eficaz, mas não excluiu a possibilidade de que a terapia individual fosse superior.¹¹

• Um estudo descobriu que duas características proeminentes do TOC - superestimação do perigo e crenças inflacionadas de responsabilidade pessoal - beneficiaram igualmente da TCC.¹²

• O tratamento baseado em inferência (IBT) é um método de tratamento psicológico às vezes usado como complemento à TCC em pacientes com TOC que apresentam dúvida obsessiva.¹³

• ERP é uma técnica na qual os pacientes são repetidamente expostos à situação que lhes causa ansiedade (por exemplo, exposição à sujeira) e são impedidos de realizar ações repetitivas, o que diminui essa ansiedade (por exemplo, lavar as mãos). A eficácia foi demonstrada em estudos.^{14 15} Este método é utilizado apenas após um extenso aconselhamento e discussão com o paciente, que sabe plenamente o que esperar. Após um aumento inicial na ansiedade, o nível gradualmente diminui. O paciente sente que enfrentou seus piores medos sem que nada terrível acontecesse. Um estudo descobriu que, desde que houvesse adesão a um manual de tratamento padronizado, a experiência (ou inexperiência) do terapeuta não afetou o resultado.

• Disfunção leve: oferecer autoajuda guiada juntamente com apoio e informações para a família ou cuidadores. Se isso falhar, ou se não estiver disponível localmente, encaminhar para os Serviços de Saúde Mental para Crianças e Adolescentes (CAMHS).

• Moderado a grave: encaminhar para CAMHS. A terapia psicológica será com TCC/ERP como para adultos, mas deve envolver a família/cuidadores. Pode ser terapia individual ou em grupo, dependendo da preferência do paciente. A TCC demonstrou ser eficaz em crianças para TOC e outros transtornos associados.^{16 17} Além disso, a TCC pode ser mais eficaz do que o tratamento com ISRS.¹⁸

• Se o tratamento psicológico falhar, podem estar envolvidos fatores que exijam outras intervenções - por exemplo, coexistência de condições comórbidas, distúrbios de aprendizagem, fatores de risco psicossociais persistentes, como discórdia familiar, presença de problemas de saúde mental dos pais.

• Farmacoterapia: em crianças com mais de 8 anos, adicionar um ISRS pode ser apropriado, após uma revisão multidisciplinar. Em crianças com menos de 18 anos, um ISRS só deve ser prescrito após avaliação por um psiquiatra especialista para essa faixa etária (mas veja abaixo sobre questões de segurança).

Veja também o separado Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina .

ISRS em adultos¹⁹

• Há uma variedade de potenciais efeitos colaterais (veja os medicamentos individuais), incluindo agravamento da ansiedade, pensamentos suicidas e automutilação, que precisam ser cuidadosamente monitorados, especialmente nas primeiras semanas de tratamento. Recomenda-se cautela devido ao aumento do risco de pensamentos suicidas e automutilação em pessoas com depressão.

• Em pacientes de alto risco, prescreva quantidades limitadas, mantenha contato especialmente durante as primeiras semanas e monitore ativamente para acatisia (inquietação e desejo de se mover), ideação suicida, agitação e aumento da ansiedade.

• O NICE recomenda fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina ou citalopram. Não há diferenças significativas na eficácia.

• Geralmente, há um atraso no início de até 12 semanas, embora os sintomas depressivos melhorem mais rapidamente.

• Ao prescrever, forneça material de apoio por escrito.

• Se não houver resposta a uma dose padrão, verifique a conformidade, verifique a interação com medicamentos e álcool, e então considere ajustar para uma dose máxima de acordo com as Características do Produto.

• Monitore todos os pacientes durante o período de alterações de dosagem.

• É necessário um tratamento prolongado. Continue por pelo menos doze meses após a remissão e retire gradualmente.

• Há um risco de sintomas de descontinuação/abstinência ao interromper o medicamento, perder doses ou reduzir a dose.

• Clomipramina pode ser usada como uma alternativa se a pessoa for intolerante aos ISRSs, se pelo menos um ISRS tiver sido ineficaz, ou se ela tiver respondido com sucesso à clomipramina anteriormente.

ISRS em crianças e jovens (8-18 anos)

• Recomenda-se cautela, pois há risco de automutilação ou suicídio em pacientes com depressão. Somente prescrito por especialistas, em conjunto com terapia psicológica após avaliação por um psiquiatra infantil e adolescente, que também deve estar envolvido nas alterações de dosagem e descontinuação.

• Sertralina e fluvoxamina são os únicos ISRSs licenciados para este uso, a menos que uma depressão significativa coexistente seja evidente, caso em que a fluoxetina deve ser usada.

• Discuta os efeitos adversos, dosagem, monitoramento, etc., com o paciente/família/cuidadores, conforme para adultos (veja acima).

• Os ISRSs devem ser prescritos apenas em conjunto com a TCC.

Falhas no tratamento²⁰

Cerca de metade das pessoas tratadas com medicação SSRI terá uma resposta incompleta. As seguintes sugestões são feitas em conjunto com a avaliação de especialistas e revisão multidisciplinar:

• Otimize a dose e a duração do ensaio.

• Tente um SSRI diferente.

• Considere mudar para clomipramina; no entanto, há uma maior tendência a produzir efeitos adversos. Faça um ECG de base e verifique a pressão arterial. Comece com uma dose pequena, ajuste de acordo com a resposta e monitore regularmente.

• Antipsicóticos são às vezes usados para aumentar o efeito de um ISRS. Há evidências para haloperidol, risperidona e aripiprazol.

• A terapia intensiva para pacientes internados ou o cuidado residencial/suporte podem ser necessários ocasionalmente para pessoas com disfunção crônica severa.

• A neurocirurgia pode ser considerada para pacientes gravemente doentes que não respondem à TCC e à medicação. Riscos, benefícios, manejo pós-operatório a longo prazo e seleção de pacientes devem ser cuidadosamente considerados antes de iniciar o tratamento. A seleção de pacientes pode ser aprimorada com o uso de neuroimagem.²¹ A capsulotomia anterior é o procedimento tradicional.

• A estimulação magnética transcraniana do cérebro é atualmente recomendada apenas poro Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) no contexto de pesquisa porque as evidências de segurança e eficácia são inadequadas.²²