Depressão pós-parto

Em janeiro de 2016, o Primeiro-Ministro do Reino Unido anunciou um investimento de 290 milhões de libras em novos serviços especializados de saúde mental perinatal, na tentativa de garantir que todas as mulheres no Reino Unido tenham acesso a serviços comunitários especializados e unidades psiquiátricas de internação para mães e bebês. Outros países também investiram nesses serviços especializados.

Em 2022, a estratégia de saúde da mulher foi anunciada, incluindo maior apoio à saúde mental perinatal e mais pesquisas nesta área.¹

O que é depressão pós-parto?

Depressão pós-parto (DPP) refere-se ao desenvolvimento de uma doença depressiva após o parto e pode fazer parte de uma doença bipolar ou, mais frequentemente, de uma doença unipolar.

A TPM não é reconhecida pelos sistemas de classificação atuais do DSM-V como uma condição por si só, mas o início de um episódio depressivo dentro de quatro semanas após o parto pode ser registrado através do especificador de início perinatal no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição (DSM-5). É reconhecida na classificação ICD-11, mais comumente usada no Reino Unido. ²³

Há evidências que sugerem que o especificador do DSM-5 é muito restrito; portanto, a maioria dos clínicos e o Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) consideram episódios depressivos ocorrendo dentro de 12 meses após o parto como TPM.⁴

A depressão pós-parto é uma das várias doenças mentais pouco reconhecidas que podem ocorrer no período pós-natal, outras incluindo uma variedade de transtornos de ansiedade, como transtorno de ansiedade generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de pânico, fobias, transtorno de estresse pós‑traumático e transtorno de ansiedade social.⁵

A depressão pode ocorrer novamente, ser uma recorrência de uma condição depressiva anterior à gravidez ou fazer parte de um problema mais amplo - por exemplo, transtorno bipolar. A avaliação e o manejo são muito semelhantes aos da depressão em qualquer outro momento, as principais diferenças sendo as implicações da doença e seu tratamento para o bebê, considerações sobre medicação e amamentação (ou planos para uma futura gravidez), e o risco de psicose pós-parto.

A depressão é pouco reconhecida durante a gravidez e no pós-parto. Na gravidez, a depressão e a ansiedade são os problemas de saúde mental mais comuns, afetando cerca de 12-13% das mulheres, respectivamente, e durante o primeiro ano após o nascimento, cerca de 15-20% das mulheres experimentam depressão e ansiedade.⁵

Há algumas evidências de que a depressão pós-natal é subdiagnosticada, e pesquisas sugerem que as mulheres de grupos negros e minorias étnicas têm suas necessidades de saúde mental perinatal negligenciadas mais do que as mulheres brancas. ⁶⁷

Os fatores de risco mais fortes parecem ser:

• Histórico anterior de problemas de saúde mental.

• Distúrbio psicológico durante a gravidez.

• Pouco apoio social.

• Relacionamento ruim com o parceiro.

• Eventos importantes recentes na vida.

Outros fatores de risco incluem:

• Paternidade não planejada.

• Desemprego.

• .

• Disfunção tireoidiana pré-natal.

• Maior tempo para concepção.

• Depressão no pai da criança.

• Ter dois ou mais filhos.

• Uso atual ou histórico de substâncias.

• Baixo peso ao nascer ou doenças neonatais, natimorto e síndrome da morte súbita infantil (SMSI).

Associações fracas também foram encontradas para:

• Complicações obstétricas.

• Histórico de abuso.

• Baixa renda familiar.

• Menor status ocupacional.

AED apresenta os mesmos sintomas que os da depressão em outras circunstâncias. No entanto, leve em consideração que alguns sintomas associados à depressão podem ser normais no período pós-natal inicial (distúrbios do sono, fadiga, ansiedade em relação ao bebê). Os sintomas da depressão incluem:

• Humor deprimido.

• Perda de prazer e satisfação.

• Ansiedade.

• Sono perturbado.

• Perda de apetite.

• Dificuldade de concentração..

• Baixa autoestima. Sentimentos de inutilidade e culpa inadequados.

• Níveis baixos de energia.

• Perda de libido.

• Pensamentos de morte/pensamentos suicidas

A NICE alerta que os profissionais de saúde devem estar cientes de que as mulheres podem não querer revelar sintomas de depressão e outros problemas de saúde mental ou relutantes em se envolver.⁵ Isso pode ser devido ao medo do estigma, ao medo de que o bebê seja levado para a tutela, à preocupação de serem percebidas como uma mãe inadequada, à natureza da condição ou a problemas com álcool ou dependência de substâncias.

Durante a consulta de agendamento e nas avaliações pós-natal, todos os profissionais de saúde devem considerar perguntas de triagem de saúde mental.

Considere fazer as seguintes perguntas para detectar depressão:

• Durante o mês passado, você costuma se sentir triste, deprimido ou sem esperança?

• No último mês, você frequentemente se sentiu incomodado por ter pouco interesse ou prazer em fazer as coisas?

Considere fazer as seguintes duas perguntas sobre ansiedade:

• Durante o mês passado, você tem se sentido nervoso, ansioso ou tenso?

• Durante o mês passado, você não conseguiu parar ou controlar as preocupações?

Se a resposta for "sim" a alguma dessas perguntas, ou se houver preocupação clínica, uma avaliação adicional é necessária. Isso pode ser feito por meio do uso de uma ferramenta de avaliação formal, como o Questionário de Saúde do Paciente (PHQ-9), a Escala de Depressão Pós-Natal de Edimburgo ou a Escala de Transtorno de Ansiedade Generalizada (GAD-7). Profissionais experientes provavelmente acharão que uma história clínica e um exame do estado mental são tão úteis quanto uma escala de classificação, ou mais.

Avaliação

A NICE recomenda que a avaliação de qualquer problema de saúde mental durante a gravidez ou no período pós-natal deve incluir o seguinte:⁵

• Histórico anterior ou familiar de qualquer problema de saúde mental. Também qualquer tratamento atual ou passado para um problema de saúde mental e a resposta a qualquer tratamento.

• Bem-estar físico e histórico de qualquer problema de saúde física.

• Abuso de álcool e drogas.

• A atitude da mulher em relação à gravidez e sua experiência com ela.

• O relacionamento entre mãe e bebê.

• Relacionamentos e redes sociais.

• Condições de vida e isolamento social.

• Violência doméstica e abuso, abuso sexual, trauma ou maus-tratos na infância.

• Alojamento, emprego, e situação econômica e de imigração.

• Responsabilidades como cuidador de outras crianças e jovens ou de outros adultos.

Princípios gerais

• Empoderamento. Envolva as mulheres nas decisões sobre seus cuidados. Parceiros, familiares e cuidadores também devem ser envolvidos, se a mulher concordar. Reassegure a mulher de que a depressão pós-parto não é incomum e seja otimista quanto à sua resolução. Forneça a ela todas as informações necessárias para tomar decisões informadas sobre o tratamento e reconheça seu papel central no processo de decisão. Garanta contatos e redes de apoio adequados. Para pacientes que não têm capacidade, siga as diretrizes do Departamento de Saúde e o código de conduta que o acompanha. Lei de capacidade mental.

• Comunicação. Uma boa comunicação é importante - a mulher, seus familiares e cuidadores devem receber informações de forma culturalmente adequada e levando em consideração quaisquer deficiências físicas que possam dificultar a compreensão (por exemplo, surdez). A comunicação entre todos os profissionais de saúde envolvidos é fundamental para um cuidado integrado. Desenvolva um plano de cuidado integrado.

• O ambiente familiar mais amplo. Considere as necessidades de outras crianças, adultos dependentes e o impacto que a doença pode ter nos relacionamentos com os parceiros. O bem-estar do bebê deve sempre ser levado em consideração.

• Adolescentes. Tenha em mente as diretrizes locais e nacionais relacionadas à confidencialidade e aos direitos da criança. Ao obter o consentimento, questões que podem precisar ser consideradas incluem Capacidade de Gillick, preocupações com a proteção infantil, legislação atual de saúde mental e a Lei das Crianças.

Estratégia de manejo

< b>Depressão leve a moderada< /b>
Considere estratégias de autoajuda facilitadas (conforme as diretrizes do NICE para depressão).⁹

Depressão leve com histórico de depressão grave
.

Depressão moderada ou grave
Considere:

• Intervenção psicológica de alta intensidade, como terapia cognitivo-comportamental (TCC).

• Tratamento antidepressivo se:

  • Os riscos são compreendidos e aceitos, especialmente durante a amamentação.

  • A mulher recusa a terapia psicológica.

  • As terapias psicológicas falharam.

• Intervenção psicológica de alta intensidade em combinação com terapia antidepressiva.

Tratamentos psicológicos

• Há evidências de que as terapias psicológicas trazem benefícios, com maior respaldo para a TCC e a psicoterapia interpessoal.¹⁰ As diretrizes do NICE recomendam que as terapias psicológicas sejam a primeira opção na maioria dos casos.

• Estratégias de autoajuda facilitada são descritas nas diretrizes do NICE para depressão e baseiam-se nos princípios da TCC. ⁹Devem ser apoiados por um profissional treinado, ao longo de um período de 9 a 12 semanas, presencialmente ou por telefone.

• Tratamentos psicológicos de alta intensidade, como TCC ou psicoterapia interpessoal, devem ser realizados por profissionais devidamente treinados.

• Os tratamentos psicológicos devem ser fornecidos prontamente (no máximo dentro de um mês, e a avaliação deve ocorrer dentro de duas semanas após a referência).

• Na prática, a falta de acesso rápido às intervenções psicológicas mencionadas muitas vezes reduz o limiar para o uso de antidepressivos.

Terapia farmacológica - questões a serem consideradas e discutidas na escolha do tratamento

Procure aconselhamento de uma equipe especializada em saúde mental perinatal, quando disponível; ou de cuidados psiquiátricos secundários.

• A incerteza atual sobre os benefícios, riscos e danos dos tratamentos para problemas de saúde mental durante a gravidez e o período pós-natal.

• Os possíveis benefícios e riscos de cada tratamento, levando em consideração a gravidade da depressão.

• Se a mulher está ou não amamentando.

• Potencial benefício dos medicamentos antidepressivos e o impacto de recaídas e recidivas se os medicamentos forem interrompidos. Risco potencial de dano à mãe e ao bebê se a depressão não for tratada.

• Evidências de resposta a um antidepressivo específico para essa mulher

• Para uma mãe que está sendo tratada com sucesso para depressão durante a gravidez, pode ser melhor continuar com o mesmo antidepressivo no pós-parto, pois interromper ou trocar o medicamento pode levar à recaída.

• Efeitos colaterais maternos de medicamentos - a sedação pode afetar a capacidade da mãe de cuidar da criança, especialmente à noite.

Se optar por um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), antidepressivo tricíclico (TCA) ou inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina [(S)NRI] no período pós-natal:⁴

• A escolha do medicamento deve basear-se na resposta anterior da mulher à medicação e no perfil de risco para ela e seu bebê.

• Observe que nenhum medicamento psicotrópico possui autorização de comercialização no Reino Unido especificamente para mulheres que estão amamentando, e o consentimento informado deve ser obtido e documentado.

• Deve-se prescrever a dose mais baixa eficaz, mas garantir que a depressão seja adequadamente tratada.

• O risco de sintomas de descontinuação na mulher deve ser levado em consideração.

• Deve-se usar um único medicamento, se possível, em vez de dois ou mais medicamentos.

Tratamento da depressão grave

Mulheres que tenham pensamentos de suicídio ou de prejudicar o bebê devem ser encaminhadas imediatamente para avaliação psiquiátrica urgente. Os procedimentos de proteção à criança podem precisar ser acionados.

Algumas mães apresentam depressão demasiado grave para ser gerenciada apenas na atenção primária e precisarão da intervenção de um psiquiatra; às vezes, necessitando de internação compulsória de acordo com a Lei de Saúde Mental. Unidades dedicadas de "mãe e bebê" oferecem o ambiente ideal, mas não estão disponíveis em todas as regiões. O cuidado deve ser fornecido e monitorado por uma equipe multidisciplinar que trabalhe em estreita colaboração com os serviços sociais e os serviços de saúde mental familiar.

Embora as mulheres tenham um risco geralmente baixo de suicídio durante a gravidez, essa é uma causa significativa de morte materna no ano seguinte ao parto no Reino Unido. Melhorar a conscientização sobre os problemas de saúde mental perinatal, em toda a sua diversidade, é importante.

A depressão pós-natal geralmente é autolimitada em poucos meses; no entanto, cerca de um terço das mulheres ainda estão mal após um ano do parto, e cerca de 13% após dois anos.⁴

A depressão pós-parto tem repercussões além do dano físico ao bebê. A condição também afeta o vínculo mãe-bebê e, muitas vezes, a criança é tratada de forma inadequada, com uma atitude muito negativa.⁶ Isso pode ter um impacto significativo no crescimento e desenvolvimento da criança.

Crianças nascidas de mães com depressão pós-parto têm apresentado mudanças marcantes no comportamento, desenvolvimento cognitivo alterado e início precoce de doenças depressivas. As influências negativas da depressão materna são observadas nas habilidades de linguagem e nos quocientes de inteligência (especialmente em meninos).

No entanto, esses efeitos não são universais. Eles só são observados quando a mãe não consegue se envolver ativamente com o bebê.

Psicose pós-parto

Psicose pós-parto (ou puerperal) é mais frequentemente associado ao transtorno bipolar ou à esquizofrenia, mas pode ocorrer com depressão severa.

As mulheres devem ser submetidas a triagem proativa para problemas de saúde mental e pacientes de alto risco identificadas. Recomenda-se que, ao se apresentarem para o agendamento e na consulta pós-natal, os profissionais de saúde (incluindo parteiras, obstetras, visitadores de saúde e médicos de família) façam perguntas para detectar depressão e ansiedade (conforme na seção 'Diagnóstico', acima). Na primeira consulta, também devem perguntar sobre:

• Doença mental grave passada ou presente, incluindo esquizofrenia, transtorno bipolar, psicose no período pós-natal e grave depressão.

• Tratamento anterior por um psiquiatra/equipe especializada em saúde mental, incluindo internações.

• Histórico familiar de transtorno mental perinatal grave em um parente de primeiro grau.

Mulheres identificadas como de alto risco de desenvolver depressão grave, ou com histórico de doença mental grave, devem ser encaminhadas para cuidados secundários ou serviços de saúde perinatal, dependendo das rotas locais.