Depressão pós-parto

Em janeiro de 2016, o Primeiro-Ministro do Reino Unido anunciou um investimento de 290 milhões de libras em novos serviços especializados de saúde mental perinatal, na tentativa de garantir que todas as mulheres no Reino Unido tenham acesso a serviços comunitários especializados e unidades psiquiátricas de internação para mães e bebês. Outros países também investiram nesses serviços especializados.

Em 2022, a estratégia de saúde da mulher foi anunciada, incluindo maior apoio à saúde mental perinatal e mais pesquisas nesta área.¹

What is postnatal depression?

Postnatal depression (PND) refers to the development of a depressive illness following childbirth and may form part of a bipolar or, more usually, a unipolar illness.

PND is not recognised by the DSM-V current classification systems as a condition in its own right, but the onset of a depressive episode within four weeks of childbirth can be recorded via the perinatal-onset specifier in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-5). It is recognised in the ICD-11 classification, more commonly used in the UK. ²³

Há evidências que sugerem que o especificador do DSM-5 é muito restrito; portanto, a maioria dos clínicos e o Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) consideram episódios depressivos ocorrendo dentro de 12 meses após o parto como TPM.⁴

Postnatal depression is one of a number of under-recognised mental health problems which may occur in the postnatal period, others including a range of transtornos de ansiedade, such as generalised anxiety disorder, transtorno obsessivo-compulsivo, panic disorder, phobias, transtorno de estresse pós‑traumático e transtorno de ansiedade social.⁵

Depression can occur de novo, can be a recurrence of a depressive condition occurring prior to pregnancy, or be part of a wider problem - eg, transtorno bipolar. A avaliação e o manejo são muito semelhantes aos da depressão em qualquer outro momento, as principais diferenças sendo as implicações da doença e seu tratamento para o bebê, considerações sobre medicação e amamentação (ou planos para uma futura gravidez), e o risco de postpartum psychosis.

A depressão é pouco reconhecida durante a gravidez e no pós-parto. Na gravidez, a depressão e a ansiedade são os problemas de saúde mental mais comuns, afetando cerca de 12-13% das mulheres, respectivamente, e durante o primeiro ano após o nascimento, cerca de 15-20% das mulheres experimentam depressão e ansiedade.⁵

There is some evidence that postnatal depression is underdiagnosed, and research suggests that women from black and ethnic minority groups have their perinatal mental health needs missed more than white women. ⁶⁷

Os fatores de risco mais fortes parecem ser:

• Histórico anterior de problemas de saúde mental.

• Distúrbio psicológico durante a gravidez.

• Pouco apoio social.

• Relacionamento ruim com o parceiro.

• Eventos importantes recentes na vida.

Outros fatores de risco incluem:

• Paternidade não planejada.

• Desemprego.

• .

• Disfunção tireoidiana pré-natal.

• Maior tempo para concepção.

• Depressão no pai da criança.

• Ter dois ou mais filhos.

• Uso atual ou histórico de substâncias.

• Baixo peso ao nascer ou doenças neonatais, natimorto e síndrome da morte súbita infantil (SMSI).

Associações fracas também foram encontradas para:

• Complicações obstétricas.

• Histórico de abuso.

• Baixa renda familiar.

• Menor status ocupacional.

AED apresenta os mesmos sintomas que os da depressão em outras circunstâncias. No entanto, leve em consideração que alguns sintomas associados à depressão podem ser normais no período pós-natal inicial (distúrbios do sono, fadiga, ansiedade em relação ao bebê). Os sintomas da depressão incluem:

• Humor deprimido.

• Perda de prazer e satisfação.

• Ansiedade.

• Sono perturbado.

• Perda de apetite.

• Dificuldade de concentração..

• Baixa autoestima. Sentimentos de inutilidade e culpa inadequados.

• Níveis baixos de energia.

• Perda de libido.

• Pensamentos de morte/pensamentos suicidas

A NICE alerta que os profissionais de saúde devem estar cientes de que as mulheres podem não querer revelar sintomas de depressão e outros problemas de saúde mental ou relutantes em se envolver.⁵ This may be due to fear of stigma, fear the baby may be taken into care, concern that they will be perceived as a poor mother, the nature of the condition or problems with alcohol or substance dependence.

Durante a consulta de agendamento e nas avaliações pós-natal, todos os profissionais de saúde devem considerar perguntas de triagem de saúde mental.

Considere fazer as seguintes perguntas para detectar depressão:

• Durante o mês passado, você costuma se sentir triste, deprimido ou sem esperança?

• No último mês, você frequentemente se sentiu incomodado por ter pouco interesse ou prazer em fazer as coisas?

Considere fazer as seguintes duas perguntas sobre ansiedade:

• Durante o mês passado, você tem se sentido nervoso, ansioso ou tenso?

• Durante o mês passado, você não conseguiu parar ou controlar as preocupações?

If the answer is "yes" to any of these questions, or if there is clinical concern, further assessment is required. This may be by the use of a formal assessment tool, such as the Patient Health Questionnaire (PHQ-9), the Edinburgh Postnatal Depression Scale or the Generalised Anxiety Disorder Scale (GAD-7). Experienced clinicians are likely to find that a clinical history and mental state examination is just as useful as a rating scale, or better.

Avaliação

A NICE recomenda que a avaliação de qualquer problema de saúde mental durante a gravidez ou no período pós-natal deve incluir o seguinte:⁵

• Histórico anterior ou familiar de qualquer problema de saúde mental. Também qualquer tratamento atual ou passado para um problema de saúde mental e a resposta a qualquer tratamento.

• Bem-estar físico e histórico de qualquer problema de saúde física.

• Abuso de álcool e drogas.

• A atitude da mulher em relação à gravidez e sua experiência com ela.

• O relacionamento entre mãe e bebê.

• Relacionamentos e redes sociais.

• Condições de vida e isolamento social.

• Violência doméstica e abuso, abuso sexual, trauma ou maus-tratos na infância.

• Alojamento, emprego, e situação econômica e de imigração.

• Responsabilidades como cuidador de outras crianças e jovens ou de outros adultos.

Princípios gerais

• Empoderamento. Involve women in decisions about their care. Partners, family and carers should also be involved, if the woman agrees. Reassure the woman that PND is not uncommon, and be optimistic about its resolution. Give her all the information she needs to make informed decisions about treatment, and acknowledge her central role in the decision-making process. Ensure adequate contact and support networks. For patients who lack capacity, follow the Department of Health guidelines and the code of practice accompanying the Lei de capacidade mental.

• Comunicação. Uma boa comunicação é importante - a mulher, seus familiares e cuidadores devem receber informações de forma culturalmente adequada e levando em consideração quaisquer deficiências físicas que possam dificultar a compreensão (por exemplo, surdez). A comunicação entre todos os profissionais de saúde envolvidos é fundamental para um cuidado integrado. Desenvolva um plano de cuidado integrado.

• O ambiente familiar mais amplo. Considere as necessidades de outras crianças, adultos dependentes e o impacto que a doença pode ter nos relacionamentos com os parceiros. O bem-estar do bebê deve sempre ser levado em consideração.

• Adolescentes. Bear in mind local and national guidelines concerning confidentiality and the rights of the child. When obtaining consent, issues that may need to be considered include Capacidade de Gillick, preocupações com a proteção infantil, legislação atual de saúde mental e a Lei das Crianças.

Estratégia de manejo

< b>Depressão leve a moderada< /b>
Considere estratégias de autoajuda facilitadas (conforme as diretrizes do NICE para depressão).⁹

Depressão leve com histórico de depressão grave
.

Depressão moderada ou grave
Considere:

• High-intensity psychological intervention such as terapia cognitivo-comportamental (TCC).

• Tratamento antidepressivo se:

  • Os riscos são compreendidos e aceitos, especialmente durante a amamentação.

  • A mulher recusa a terapia psicológica.

  • As terapias psicológicas falharam.

• Intervenção psicológica de alta intensidade em combinação com terapia antidepressiva.

Tratamentos psicológicos

• Há evidências de que as terapias psicológicas trazem benefícios, com maior respaldo para a TCC e a psicoterapia interpessoal.¹⁰ NICE guidelines advise psychological therapies are first-line consideration in most cases.

• Facilitated self-help strategies are described in NICE depression guidelines and are based on the principles of CBT. ⁹Devem ser apoiados por um profissional treinado, ao longo de um período de 9 a 12 semanas, presencialmente ou por telefone.

• Tratamentos psicológicos de alta intensidade, como TCC ou psicoterapia interpessoal, devem ser realizados por profissionais devidamente treinados.

• Os tratamentos psicológicos devem ser fornecidos prontamente (no máximo dentro de um mês, e a avaliação deve ocorrer dentro de duas semanas após a referência).

• In practice, the lack of swift access to the psychological interventions mentioned often lowers the threshold for the use of anti-depressants.

Terapia farmacológica - questões a serem consideradas e discutidas na escolha do tratamento

Procure aconselhamento de uma equipe especializada em saúde mental perinatal, quando disponível; ou de cuidados psiquiátricos secundários.

• A incerteza atual sobre os benefícios, riscos e danos dos tratamentos para problemas de saúde mental durante a gravidez e o período pós-natal.

• Os possíveis benefícios e riscos de cada tratamento, levando em consideração a gravidade da depressão.

• Whether or not the woman is breastfeeding.

• Potencial benefício dos medicamentos antidepressivos e o impacto de recaídas e recidivas se os medicamentos forem interrompidos. Risco potencial de dano à mãe e ao bebê se a depressão não for tratada.

• Evidências de resposta a um antidepressivo específico para essa mulher

• Para uma mãe que está sendo tratada com sucesso para depressão durante a gravidez, pode ser melhor continuar com o mesmo antidepressivo no pós-parto, pois interromper ou trocar o medicamento pode levar à recaída.

• Maternal side-effects of drugs - sedation might affect a mother's ability to care for the child, particularly at night.

Se optar por um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), antidepressivo tricíclico (TCA) ou inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina [(S)NRI] no período pós-natal:⁴

• The choice of drug should be based on the woman's previous response to medication and the risk profile for her and her baby.

• Observe que nenhum medicamento psicotrópico possui autorização de comercialização no Reino Unido especificamente para mulheres que estão amamentando, e o consentimento informado deve ser obtido e documentado.

• The lowest effective dose should be prescribed, but ensure that depression is adequately treated.

• O risco de sintomas de descontinuação na mulher deve ser levado em consideração.

• Deve-se usar um único medicamento, se possível, em vez de dois ou mais medicamentos.

Tratamento da depressão grave

Mulheres que tenham pensamentos de suicídio ou de prejudicar o bebê devem ser encaminhadas imediatamente para avaliação psiquiátrica urgente. Os procedimentos de proteção à criança podem precisar ser acionados.

Algumas mães apresentam depressão demasiado grave para ser gerenciada apenas na atenção primária e precisarão da intervenção de um psiquiatra; às vezes, necessitando de internação compulsória de acordo com a Lei de Saúde Mental. Unidades dedicadas de "mãe e bebê" oferecem o ambiente ideal, mas não estão disponíveis em todas as regiões. O cuidado deve ser fornecido e monitorado por uma equipe multidisciplinar que trabalhe em estreita colaboração com os serviços sociais e os serviços de saúde mental familiar.

Embora as mulheres tenham um risco geralmente baixo de suicídio durante a gravidez, essa é uma causa significativa de morte materna no ano seguinte ao parto no Reino Unido. Melhorar a conscientização sobre os problemas de saúde mental perinatal, em toda a sua diversidade, é importante.

A depressão pós-natal geralmente é autolimitada em poucos meses; no entanto, cerca de um terço das mulheres ainda estão mal após um ano do parto, e cerca de 13% após dois anos.⁴

A depressão pós-parto tem repercussões além do dano físico ao bebê. A condição também afeta o vínculo mãe-bebê e, muitas vezes, a criança é tratada de forma inadequada, com uma atitude muito negativa.⁶ This can have a significant impact on the growth and development of the child.

Children born to mothers with postpartum depression have been found to exhibit marked changes in behaviour, altered cognitive development and early onset of depressive illness. Negative influences of mothers' depression are seen in their language skills and intelligence quotients (particularly in boys).

No entanto, esses efeitos não são universais. Eles só são observados quando a mãe não consegue se envolver ativamente com o bebê.

Psicose pós-parto

Postpartum (or puerperal) psychosis é mais frequentemente associado ao transtorno bipolar ou à esquizofrenia, mas pode ocorrer com depressão severa.

As mulheres devem ser submetidas a triagem proativa para problemas de saúde mental e pacientes de alto risco identificadas. Recomenda-se que, ao se apresentarem para o agendamento e na consulta pós-natal, os profissionais de saúde (incluindo parteiras, obstetras, visitadores de saúde e médicos de família) façam perguntas para detectar depressão e ansiedade (conforme na seção 'Diagnóstico', acima). Na primeira consulta, também devem perguntar sobre:

• Past or present severe mental illness including esquizofrenia, transtorno bipolar, psychosis in the postnatal period and severe depressão.

• Tratamento anterior por um psiquiatra/equipe especializada em saúde mental, incluindo internações.

• Histórico familiar de transtorno mental perinatal grave em um parente de primeiro grau.

Women identified as at high risk of developing severe depression, or with a history of severe mental illness, should be referred to secondary care or perinatal health services, depending on local pathways.