Avaliação da dependência de drogas

Este artigo resume as orientações sobre a avaliação da dependência de drogas a partir das diretrizes de uso indevido e dependência de drogas produzidas conjuntamente pelo Departamento de Saúde, pelo Governo Escocês, pelo Governo da Assembleia do País de Gales e pelo Executivo da Irlanda do Norte. As diretrizes foram atualizadas pela última vez em setembro de 2017.¹

Informações gerais estão contidas no artigo de visão geral separado Uso indevido e dependência de drogas.

Introdução

• Uma boa avaliação de alguém que está abusando de drogas requer treinamento e competência do clínico.

• Deve-se usar uma abordagem empática e sem julgamentos.

• O processo completo de avaliação pode levar várias consultas. Uma pessoa com uso indevido de drogas pode se apresentar em um momento de crise. Uma entrevista inicial exaustiva pode reduzir a chance de ela se engajar em um programa de tratamento. No entanto, informações suficientes precisam ser obtidas na consulta inicial para avaliar os problemas apresentados com segurança.

• Parentes ou cuidadores devem ser envolvidos quando apropriado.

• Uma abordagem multidisciplinar para a avaliação pode ser necessária, pois o indivíduo pode ter problemas de saúde física e psicológica associados, problemas de funcionamento social (incluindo habitação e emprego) e/ou estar envolvido com o sistema de justiça criminal.

• Um documento escrito deve ser produzido para servir de base para discutir o planejamento de cuidados, metas e objetivos com o paciente.

• Pode haver um processo de avaliação compartilhada/acordo de cuidados local já estabelecido.

• Uma vez que uma avaliação completa tenha sido realizada, um plano de cuidados ou tratamento pode ser estabelecido.

• Trate qualquer emergência ou problema agudo.

• Confirme se o paciente está tomando substâncias psicoativas (com base no histórico, exame e teste de drogas, e através do acesso a qualquer informação adicional relevante dos registros clínicos).

• Avaliar o grau de dependência incluindo: tipos de drogas psicoativas utilizadas (incluindo medicamentos prescritos e de venda livre e tabaco); quantidade e frequência de uso, padrão de uso, vias de administração (incluindo qualquer injeção); fontes de obtenção das drogas e evidências de uso nocivo ou dependência (incluindo qualquer experiência de síndromes de abstinência); tipos de álcool consumido, quantidade e frequência de uso, padrão de uso, e se há evidências de consumo perigoso (acima dos níveis recomendados para consumo de baixo risco), ou de uso nocivo ou dependente (incluindo experiência de síndrome de abstinência alcoólica).

• Identificar problemas de saúde física e mental incluindo complicações físicas atuais ou anteriores do uso de drogas e álcool, como infecção por vírus transmitidos pelo sangue ou comportamentos de risco relacionados contínuos, doenças hepáticas, abscessos, overdoses, deficiências físicas graves duradouras e problemas de saúde sexual; riscos relacionados à gravidez; problemas psicológicos atuais ou anteriores, como problemas de personalidade e transtornos, automutilação, histórico de abuso ou trauma, depressão, ansiedade e comorbidade psiquiátrica grave (os detalhes do contato com os serviços de saúde mental devem ser registrados).

• Identificar problemas sociais: habitação, emprego, violência doméstica, infrações.

• Avaliar comportamentos de risco incluindo aqueles associados à injeção: para pais que usam drogas ou outros adultos com filhos dependentes, obter informações sobre as crianças e quaisquer riscos relacionados a drogas aos quais possam estar expostas; se for encontrado risco de dano significativo a um jovem, envolver outros profissionais de acordo com os requisitos locais de proteção infantil e salvaguarda infantil procedimentos; se for encontrado risco de dano significativo a uma pessoa adulta vulnerável ou em risco, responder profissionalmente e de acordo com os procedimentos locais de proteção de adultos.

• Determine as expectativas de tratamento e o desejo de mudança.

• Determinar a necessidade de medicação substituta.

• Avaliar a competência dos jovens para consentir ao tratamento e envolvendo aqueles com responsabilidade parental conforme apropriado.

• Avaliar qualquer risco para crianças dependentes de pais que usam drogas.

• Na prática privada, certifique-se de que o paciente é capaz de pagar pelo tratamento por meios legítimos.

• Fornecer acesso a equipamentos de injeção estéreis e descarte seguro de agulhas conforme necessário.

• Fornecer testes para hepatite B, hepatite C, e teste de HIV.

• Fornecer imunização contra hepatite B.

• Determine o nível de especialização mais apropriado para gerenciar o paciente. Pode ser necessário encaminhamento ou contato com serviços especializados.

• Notificação do paciente ao sistema nacional relevante de monitoramento de tratamento medicamentoso (com consentimento).

História

Isso deve incluir:

• Tipos de medicamentos utilizados.

• Quantidade, frequência e padrão de uso.

• Via de administração.

• Sintomas de dependência.

• Fonte do medicamento (incluindo preparação).

• Medicação prescrita.

• Uso de tabaco.

• Consumo de álcool, incluindo quantidade, frequência e padrão de uso.

• Dependência de álcool sintomas.

Ferramentas de triagem e monitoramento

Ferramentas de triagem, avaliação e monitoramento são às vezes usadas para apoiar o processo de avaliação e revisão. Elas podem ajudar a padronizar a avaliação e o cuidado quando usadas no contexto de protocolos locais claros. Exemplos de ferramentas usadas para o uso de substâncias incluem:

• Os Testes de Identificação de Transtornos por Uso de Álcool (AUDIT ou AUDIT-C) para triagem de uso arriscado ou dependente de álcool.

• O Questionário de Gravidade da Dependência de Álcool (SADQ) para avaliar a gravidade da dependência de álcool.

• A Avaliação de Abstinência do Instituto Clínico para Álcool - versão revisada (CIWA-Ar) para medir a gravidade da abstinência alcoólica.

• A Escala de Abstinência de Opiáceos Clínicos (COWS) ou a Escala de Abstinência de Opiáceos Curta (SOWS) para a gravidade da abstinência de opioides.

• Versões da 'ferramenta Grubin', um questionário de triagem de saúde geral usado para avaliações de recepção em prisões, composto por vários elementos de saúde, incluindo a identificação de problemas de uso de substâncias.

Teste de drogas

• Os testes de drogas para fins clínicos estão disponíveis no NHS, mas as indicações clínicas são limitadas. Geralmente são realizados em serviços especializados em dependência, onde podem ser usados para confirmar o diagnóstico de uso indevido de substâncias ou monitorar o tratamento (por exemplo, para confirmar que a medicação prescrita está sendo tomada e determinar se outras substâncias estão sendo usadas também).

• Testes de drogas para fins forenses ou ocupacionais não são um serviço do NHS.

• A equipe que realiza testes de drogas deve ser competente na coleta de amostras e, se apropriado, na leitura dos resultados. Os testes laboratoriais devem ser realizados em laboratórios credenciados.

• Exames de triagem: estes são geralmente realizados primeiro. São rápidos, baratos e fáceis. Normalmente são feitos usando imunoensaio e podem ser realizados no laboratório ou usando testes de ponto de atendimento ou de fita reagente. Resultados negativos podem ser aceitos com confiança. Resultados positivos geralmente precisam de confirmação usando um teste confirmatório.

• Testes confirmatórios: estes tendem a usar cromatografia gasosa ou líquida e espectrometria de massa. São mais lentos e caros, mas drogas e seus metabólitos podem ser detectados. É o padrão ouro para testes de drogas.

• Teste de urina: isso é o que geralmente é realizado. Pode mostrar o uso de drogas nos últimos dias e é um teste não invasivo. As amostras de urina podem ser adulteradas (por exemplo, adição de produtos químicos, diluição ao beber grandes volumes de líquido), substituídas ou sujeitas à abstinência pré-coleta de drogas, o que pode produzir um resultado enganoso. Também é possível transportar e fornecer secretamente uma amostra de urina 'limpa' obtida de alguém que não usou drogas. Em alguns casos, pode ser necessário observar diretamente a coleta de uma amostra de urina, e o consentimento informado do paciente é necessário para isso.

• Teste de fluido oral: o fluido oral é mais fácil de coletar, mas as drogas estão presentes em concentrações mais baixas e apenas o uso muito recente de drogas nas últimas 24-48 horas pode ser detectado. No entanto, é menos fácil de adulterar.

• Teste de cabelo: isso pode mostrar o uso de drogas nos últimos meses. É ruim para detectar uso muito recente. No entanto, não diferencia entre uso contínuo e esporádico. Também é mais complicado e só é realizado em alguns laboratórios.

• A triagem intermitente e aleatória de drogas é provavelmente a maneira mais prática e econômica de fornecer informações confiáveis sobre o uso recente de drogas de uma pessoa.

• Devem existir procedimentos escritos para a coleta e armazenamento de amostras biológicas, seu envio para um laboratório e a discussão e gestão dos resultados relatados.

Durações aproximadas de detecção de drogas selecionadas na urina²

A avaliação de risco deve ser realizada considerando:

• Risco de overdose.

• Uso indevido de polidrogas e álcool.

• Práticas de injeção inseguras.

• Práticas sexuais inseguras.

• Quaisquer riscos de autoagressão ou de agressão a outros.

• Quaisquer riscos para crianças dependentes:

  • Pergunte sobre crianças, idades e nível de contato.

  • Qual é o efeito do uso de drogas no funcionamento dos pais?

  • Qual é o efeito do comportamento de busca por drogas nas crianças - elas ficam sem supervisão ou têm contato com pessoas inadequadas?

  • Como é financiado o uso de drogas - desvio da renda familiar?

  • A saúde física/mental dos pais afeta sua capacidade de criar os filhos?

  • Podem eles fornecer apoio emocional às crianças?

  • Efeito nas rotinas familiares - por exemplo, chegar à escola no horário?

  • Existem outras redes de apoio - família, amigos?

  • Os medicamentos e equipamentos estão sendo armazenados de forma segura?

  • Os pais conseguem acessar ajuda profissional?

Os procedimentos locais de proteção à criança devem ser seguidos se houver risco de dano às crianças. Devem ser dadas orientações sobre o acesso a equipamentos de injeção limpos e trocas de agulhas. Devem ser fornecidas informações sobre a redução do risco de overdose e de contrair infecções transmitidas pelo sangue.

Os tópicos abordados devem incluir:

• Parceiros, família e apoio.

• Habitação.

• Educação.

• Emprego.

• Violência doméstica.

• Benefícios e problemas financeiros.

• Questões de cuidados infantis: gravidez, parentalidade, proteção infantil.

As perguntas devem ser feitas em torno de:

• Prisões, mandados pendentes e acusações.

• Liberdade condicional.

• Prisão.

• Ofensas violentas e atividade criminosa.

• Multas.

• Envolvimento com trabalhadores no sistema de justiça criminal - por exemplo, oficiais de condicional.

O paciente pode não se apresentar inicialmente ao médico de família. Portanto, o clínico envolvido deve realizar uma avaliação de saúde dentro de sua competência e encaminhar para outros serviços conforme apropriado.

História

A coleta de histórico deve abranger o seguinte:

• Apresentando sintomas e percepções sobre o motivo desta consulta.

• Histórico médico anterior.

• Histórico psiquiátrico e quaisquer sintomas atuais.

• Complicações relacionadas a drogas: abscessos, tromboses venosas, septicemia, endocardite, constipação.

• Histórico de overdose acidental/deliberada.

• Infecção atual ou passada por vírus transmitidos pelo sangue.

• Exame cervical, histórico menstrual e de gravidez em mulheres.

• Saúde sexual e infecção sexualmente transmissível história e uso de contraceptivos.

• Saúde bucal.

• Medicação atual prescrita e não prescrita.

• Alergias e sensibilidades.

Exame

Isso deve incluir:

• Avaliação da saúde mental.

• Avaliação dos locais de injeção se injetando/injetado no passado: membros, virilhas, etc.

• Medição de peso e altura.

• Exame de urina para diabetes e infecção.

• Medição da pressão arterial.

• Avaliação geral dos sistemas respiratório, cardiovascular e outros, dependendo da história/sintomas apresentados.

Investigações

Várias investigações podem ser apropriadas dependendo da história, riscos, sintomas e sinais físicos:

• Testes para hepatite B e C (incluindo reação em cadeia da polimerase (PCR) para RNA do vírus da hepatite C).

• Testes para HIV.

• Teste de gravidez.

• Exames de sangue para avaliar a função hepática, tireoidiana e renal, além de índices hematológicos.

• ECG.

• Investigação adicional dos sistemas cardiovascular, gastrointestinal e respiratório conforme apropriado.

Outras considerações

Há também o potencial para medidas de promoção da saúde, incluindo:

• Imunizações para hepatite B (e possivelmente hepatite A).

• Exame de rastreamento do câncer cervical.

• Sexo seguro e aconselhamento contraceptivo.

• Conselhos sobre dieta e nutrição.