Terapia eletroconvulsiva

Contexto

A terapia eletroconvulsiva (ECT) tem sido utilizada desde a década de 1930. Inicialmente, foi testada em casos de esquizofrenia, mas logo se mostrou benéfica para pacientes com transtornos de humor. Originalmente, era usada sem anestesia ou relaxantes musculares, e os pacientes sofriam lesões significativas.

A ECT gerou opiniões mistas tanto entre a população leiga quanto entre a profissão médica. Alguns grupos acham que é prejudicial e invade a autonomia do paciente, enquanto outros acreditam que é útil quando realizada em circunstâncias apropriadas e se os riscos e benefícios forem ponderados.

• Eletrodos são colocados no crânio. Eles podem ser colocados de um lado (ECT unilateral - geralmente no hemisfério não dominante) ou de ambos os lados (ECT bilateral).

• Os pacientes recebem um anestésico geral e um relaxante muscular.

• Subsequentemente, uma corrente elétrica é aplicada para induzir uma convulsão generalizada.

• O paciente tem cerca de 6 a 12 sessões, aproximadamente duas vezes por semana. Se o paciente responder, as sessões são interrompidas. Raramente, a ECT é usada na terapia de manutenção, cerca de uma vez por mês.

Não está claro como a ECT funciona. No entanto, com base em estudos de ressonância magnética funcional, é hipotetizado que ela funciona dentro de um quadro de interrupção, plasticidade cerebral e reconfiguração de redes neurais.¹

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda ECT para melhoria rápida, a curto prazo, dos sintomas nos seguintes casos:²

• Doença depressiva grave ou depressão refratária.³

• Catatonia.

• Um episódio prolongado ou grave de mania que não responde a outros tratamentos.⁴

Deve ser usado apenas se outras opções de tratamento falharem ou se a condição for potencialmente fatal (por exemplo, sofrimento pessoal, comprometimento social ou alto risco de suicídio).

• ECT geralmente é usado apenas a curto prazo e os benefícios a longo prazo não foram documentados. O ECT deve ser interrompido assim que uma resposta for alcançada ou se o paciente desenvolver efeitos colaterais. Além disso, se o paciente recusar mais tratamentos, o ECT deve ser interrompido.

• Observe que a ECT pode ser útil em casos graves de esquizofrenia, mas o potencial de comprometimento cognitivo precisa ser cuidadosamente considerado.^{5 6}

• A relação custo-benefício do uso de ECT na depressão resistente ao tratamento foi estabelecida.^{7 8}

• Decisões sobre o uso de ECT devem ser tomadas apenas por especialistas em saúde mental.

• As decisões são baseadas na avaliação dos riscos e benefícios para o paciente.

• A análise de risco inclui o risco do anestésico, o risco de não receber tratamento e os efeitos colaterais.

• Pacientes idosos e crianças estão em risco aumentado.

• Mulheres grávidas estão em maior risco.

• As decisões devem ser tomadas em parceria com o paciente, se possível. O paciente deve dar seu consentimento se tiver capacidade para fazê-lo.^{2 3 4}

• Se os pacientes não puderem dar seu consentimento, a decisão precisará ser tomada no melhor interesse do paciente - pode ser útil envolver a família e os cuidadores para aconselhamento.^{9 10}

• ECT em catatonia:
  

  • A catatonia está associada a uma alteração no tônus muscular que pode levar à ausência de movimento ou a movimentos excessivos.

  • Há uma alta morbidade e mortalidade associada à catatonia.

  • É observado na esquizofrenia e nos transtornos de humor.

  • Há evidências de benefícios do uso de ECT para pessoas com catatonia, mas há um subdiagnóstico significativo da condição e protocolos ou diretrizes aceitos estão ausentes.¹¹

• ECT na mania:
  

  • Durante um episódio maníaco, os pacientes apresentam humor elevado e aumento de energia. Durante um episódio grave, os pacientes podem ser potencialmente perigosos para si mesmos e possivelmente para os outros.

  • ECT é ocasionalmente usado como um tratamento de último recurso, e os antipsicóticos são geralmente a base do tratamento. As evidências da eficácia do ECT em mania resistente ao tratamento estão crescendo.¹²

• ECT na depressão:
  

  • ECT é usado em episódios depressivos graves - por exemplo, depressão com delírios e alucinações. Também pode precisar ser considerado se os pacientes se tornarem suicidas ou homicidas.¹³

  • Uma revisão sistemática e meta-análise confirmaram que a ECT é eficaz na depressão resistente ao tratamento e pode ser mais eficaz do que a terapia medicamentosa.¹⁴

A ECT real foi comparada com a ECT simulada. Esses estudos mostraram que a ECT é mais eficaz a curto prazo. Além disso, os tratamentos bilaterais são mais eficazes do que os unilaterais. Esses resultados foram observados em condições como doença depressiva e mania.²

Revisões de ensaios sobre esquizofrenia e ECT (incluindo uma revisão Cochrane de 2019) revelaram que há um benefício claro, mas os efeitos adversos devem ser considerados.^{5 6} No entanto, ainda não foram feitas comparações entre ECT e antipsicóticos estabelecidos - por exemplo, clozapina. Mais pesquisas são necessárias e precisam incluir efeitos a longo prazo, segurança e papel em certos grupos - por exemplo, pacientes idosos.

Imediato

• Instabilidade cardiovascular - por exemplo, arritmias e postural.

• Status epilepticus.

• Relacionado ao anestésico geral.

• Laringoespasmo.

• Paralisias de nervos periféricos.

• Dor de cabeça.

• Náusea.

Longo prazo

O ECT tem sido (historicamente) associado a déficits de memória de longo e curto prazo; no entanto, revisões sistemáticas mais recentes mostram uma melhoria subjetiva que correlaciona com a melhoria nos escores de depressão.¹⁶ Pode haver alguma amnésia transitória. Da mesma forma, crenças anteriores sobre a deterioração da função cognitiva podem estar incorretas.^{17 18}

A mortalidade do ECT não é maior do que a mortalidade de uma anestesia geral durante uma cirurgia menor.