Demência frontotemporal

O que é demência frontotemporal?

Sinônimos: complexo de Pick, demência de Pick, doença de Pick

Veja o relacionado separado Demência .

Demência frontotemporal (DFT) define um grupo heterogêneo de síndromes clínicas caracterizadas pela neurodegeneração focal progressiva dos lobos frontal e temporal anterior.¹

É uma das causas mais comuns de demência antes dos 65 anos.² Agora é considerado parte de uma coleção sobreposta de síndromes que são mais comuns do que se pensava no passado.

A doença de Pick (PiD) e a demência/degeneração frontotemporal não devem ser usadas de forma intercambiável, pois a PiD é um tipo de síndrome de demência frontotemporal. O termo 'complexo de Pick' às vezes é usado para englobar outras demências frontotemporais.

Há atrofia dos lobos frontal e temporal. A distribuição é lobar, ao contrário da atrofia difusa da doença de Alzheimer. Pode haver perda de neurônios ou glioses, mas sem aumento na formação de placas. Há uma vacuolização esponjosa do córtex frontal e temporal.

Há inclusões de proteínas nos neurônios e células gliais. A degeneração lobar frontotemporal (FTLD) descreve os síndromes patológicos, enquanto a demência frontotemporal (DFT) descreve os síndromes clínicos.

A classificação histológica da FTLD em três grupos diferentes de doenças baseia-se nas inclusões de proteínas, da seguinte forma:

• FTLD-tau. Inclusões celulares que contêm a proteína tau. Também chamadas de tau-positivas ou tauopatias. Inclui:

  • Degeneração corticobasal (CBD).

  • PiD Clássico. Corpos de Pick (inclusões citoplasmáticas esféricas positivas para tau) e células de Pick (neurônios inchados) são tipicamente observados.

  • Pseudobulbar palsy progressiva (PSP).

• FTLD-TDP. Inclusões celulares contêm a proteína 43 de ligação ao DNA trans-ativo-resposta (TAR) (TDP-43). Também chamadas de TDP-opatias. Existem os subtipos A-D.

• FTLD-FUS. Inclusões celulares contêm a proteína fusão-in sarcoma (FUS). FUS-opatias:

  • Raro - os outros dois tipos são igualmente os mais comuns.

  • Inclui FTLD atípico com inclusões ubiquinitadas (aFTLDU).

Existe um componente genético significativo. A herdabilidade, no entanto, varia de acordo com os diferentes subtipos clínicos (discutidos abaixo).⁵

• A FTD é muito menos comum do que a doença de Alzheimer e a demência vascular. Os números variam, mas provavelmente representa cerca de 2% de toda a demência.⁷ No entanto, é o segundo ou terceiro tipo mais comum de demência que ocorre em pessoas com menos de 65 anos.

• A incidência de TEP é estimada em 1,61 a 4,1 casos por 100.000 pessoas por ano.⁸

• Provavelmente, no entanto, está subdiagnosticada de forma significativa. As técnicas moleculares atuais podem agora ser capazes de distinguir o tipo de demência no exame de autópsia com mais precisão, e as cifras de incidência e prevalência provavelmente irão aumentar.

• Apresenta-se mais comumente na sexta década, mas pode ocorrer a qualquer momento entre a terceira e a nona décadas.

• Até 10% a 15% dos casos estão associados a uma mutação genética autossômica dominante.⁹

O início tende a ser insidioso e a progressão gradual. Existem três principais síndromes clínicas de TDP. Elas são definidas pelo sintoma predominante na apresentação. São:^{3 6}

• Demência frontotemporal de variante comportamental.

• .

• Demência semântica.

Variante comportamental da FTD

Este é o síndrome clínico mais comum, representando cerca de metade a dois terços dos casos.

Os sintomas típicos incluem:

• Perda de inibição.

• Comportamento social inadequado.

• Perda de motivação, mas sem depressão.

• Perda de empatia e simpatia.

• Alteração nas preferências.

• Comportamentos repetitivos ou compulsivos, rituais.

• Perda de controle ao comer ou beber.

• Dificuldades com planejamento, organização ou tomada de decisão.

• A memória e as habilidades visuoespaciais geralmente permanecem preservadas nos estágios iniciais. O déficit cognitivo é menos evidente do que as mudanças comportamentais.

• Falta de insight.

• Perda da consciência da higiene pessoal e incontinência à medida que a doença progride.

Ao exame:

• Normalmente não há sinais neurológicos, a menos que faça parte de um síndrome de sobreposição (veja abaixo).

• A avaliação neurológica pode mostrar reflexos primitivos (aperto forçado, busca, sucção) nas fases posteriores.

• Pode haver ecolalia (repetição de sons feitos por outra pessoa), perseveração (repetição contínua de uma resposta específica) ou mutismo.

• Pode haver comportamentos inadequados ou desinibidos durante a consulta.

Demência semântica

Sintomas iniciais comuns incluem:

• Perda de vocabulário com fluência na fala preservada.

• Perguntando o significado de palavras familiares.

• Dificuldade em encontrar a palavra certa e precisar contornar ou descrevê-la.

• Perda do reconhecimento de rostos ou objetos familiares.

• Memória e habilidades visuoespaciais relativamente bem preservadas.

O exame neurológico geralmente é normal.

Afasia não fluente progressiva

Sintomas iniciais comuns incluem:

• Fala lenta, hesitante e difícil.

• Erros gramaticais na fala.

• Compreensão prejudicada de frases complexas, embora o reconhecimento de palavras individuais seja preservado.

• Perda de habilidades de alfabetização.

Ao exame:

• Pode haver comprometimento dos movimentos orofaciais, como deglutição, tosse ou bocejo por comando (embora ainda presentes como reflexo).

• Pode haver gagueira, dificuldade na capacidade de escrever ou ler, ou dificuldade na repetição.

Síndromes de sobreposição

FTD frequentemente se sobrepõe a:

• Paralisia supranuclear progressiva. Há comprometimento do olhar vertical, instabilidade postural, quedas, alterações comportamentais e comprometimento cognitivo.

• Síndrome corticobasal. Há apraxia assimétrica, acompanhada de rigidez, mioclonia e movimentos involuntários do lado afetado.

• Doença do neurônio motor. Tanto problemas comportamentais quanto de linguagem podem se desenvolver juntamente com os transtornos motores. Fasciculações na musculatura do braço superior podem ser uma característica inicial. Pode haver comprometimento cognitivo e comportamental.

Em síndromes de sobreposição pode haver Sintomas Parkinsonianos sintomas e sinais com rigidez, apraxia e distonia, juntamente com outras alterações do transtorno motor.

Inclui:

• doença de Alzheimer.

• Doença cerebrovascular.

• Condições que afetam os lobos frontais, incluindo epilepsia do lobo frontal, síndromes do lobo frontal, infecções ou abscessos, tumores do lobo frontal, meningiomas do sulco olfatório, etc.

• Doença psiquiátrica primária.

• teste de HIV-relacionada à doença, como AIDS complexo de demência.

• Doença de Huntington.

• Hidrocefalia.

• Encefalite por herpes simples.

• Sífilis neurossifilítica terciária.

• Acidentes vasculares cerebrais bilaterais sequenciais no tálamo.

• Doença de Lyme.

• Esclerose múltipla.

• Doenças relacionadas a príons, como Doença de Creutzfeldt-Jakob.

• Abuso de substâncias.

• Distúrbios metabólicos e deficiências nutricionais.

Exames de sangue e urina:

• Triagem para demência que deve incluir B12, U&Es, TFTs e sorologia para sífilis (se apropriado).

• Se encefalopatia for suspeitada, observe especialmente o hemograma completo (FBC), testes de função hepática (LFTs), bioquímica, nível de amônia, taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) e toxicologia urinária.

• Se Parkinsonismo estiver presente, adicione ceruloplasmina e cobre sérico (para excluir a doença de Wilson) com uma análise de sangue periférico para acantócitos.

Poderá ser indicado realizar testes genéticos para a doença de Huntington.

Punção lombar com testes extensivos do LCR é realizada rotineiramente por alguns especialistas na área.

• A medição de biomarcadores no LCR tem sido útil na doença de Alzheimer (níveis elevados de proteína tau fosforilada e baixos níveis de beta-amiloide são encontrados). Isso pode ajudar a diferenciar a DFT da doença de Alzheimer. No entanto, os níveis de tau e beta-amiloide no LCR de pacientes com DFTs têm sido menos úteis no diagnóstico e na avaliação do prognóstico.¹⁰

• Poderão ser realizados exames adicionais, incluindo análise do líquor (para meningite crônica e doenças relacionadas ao HIV) e, se a desatenção for proeminente, pode ser necessário excluir a doença de Lyme (serologia de Lyme) e carcinoma metastático.

Imagem é essencial para excluir outras causas dos sintomas, confirmar o diagnóstico e ajudar a tentar diferenciar os tipos de demência:

• A ressonância magnética é preferida, pois as tomografias podem deixar passar patologias relevantes — por exemplo, metástases e infartos subcorticais.³ Tomografia computadorizada do cérebro se a ressonância magnética estiver contra-indicada.

• Imagem metabólica do cérebro com tomografia por emissão de fótons únicos (SPECT) ou tomografia por emissão de pósitrons com fluorodesoxiglicose (FDG-PET) pode ser mais precisa na determinação da área de patologia.¹¹

• Se o diagnóstico for incerto e a demência frontotemporal for suspeita, o Instituto Nacional para Saúde e Excelência (NICE) recomenda FDG-PET ou SPECT de perfusão. A DFT não deve ser descartada apenas com base nos resultados de exames de imagem estrutural, de perfusão ou metabólicos.¹²

Não há tratamento para interromper a progressão da FTD. Inibidores da acetilcolinesterase (AChE) ou memantina não devem ser utilizados.¹²

O manejo é, portanto, voltado para aliviar os sintomas, fornecer apoio e informações para aqueles com FTD e suas famílias, e mantê-los seguros. Isso envolverá cuidados de saúde e sociais multidisciplinares, que precisam ser coordenados.

Serão necessárias referências a outros serviços, o que pode incluir medicina geriátrica, psiquiatria, psicologia, serviço social, terapia ocupacional, terapia da fala e linguagem, fisioterapia e enfermagem comunitária.

Tratamento não farmacológico para demência frontotemporal

Isso deve incluir:

• Fornecimento de informações ao paciente e à família, com discussão completa de investigações, resultados, diagnóstico, prognóstico e tratamento.

• Ajudando na organização de cuidados sociais e familiares.

• Ajuda com o planejamento futuro: financeiro, ocupacional, moradia, cuidados, etc. A falta de percepção significa que isso deve ser considerado cedo e envolver a família.

• Considerando questões de segurança que podem se tornar um problema devido à falta de percepção ou mudanças comportamentais: direção, dependentes, ocupação, consequências de comportamentos antissociais ou psicopáticos.

• Recomendando uma rotina estável.

• Antecipando dificuldades motoras e na marcha - considere auxílios práticos, fisioterapia, terapia ocupacional. Considere mais auxílios de mobilidade e continência à medida que a doença progride.

• Encaminhamento para terapia da fala e linguagem por dificuldades de deglutição ou comunicação.

• Considerando as necessidades da família e dos cuidadores - oferecer descanso regular, encaminhamento para aconselhamento ou apoio psicológico, e orientação sobre grupos de apoio, além de considerar aconselhamento genético.

Tratamento farmacológico para demência frontotemporal

• Interrompa os medicamentos que podem estar agravando problemas de memória ou confusão (anticolinérgicos, medicamentos do sistema nervoso central).

• Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) podem ser úteis na modificação dos sintomas comportamentais. Evidências limitadas a estudos pequenos.

• Antipsicóticos atípicos são utilizados em casos de problemas comportamentais graves, como agitação e psicose. São usados com cautela e somente quando os ISRSs não tiveram sucesso, pois pessoas com DFT têm maior risco de efeitos colaterais extrapiramidais.

• Levodopa/carbidopa pode ser tentado em casos de sintomas parkinsonianos, e agonistas de dopamina quando estes não forem eficazes.

AFT apresenta baixa expectativa de vida, mas com sobrevida comparável à da doença de Alzheimer.¹⁴

A progressão lenta dos sintomas, com aumento da incapacidade tanto no trabalho quanto em casa, é comum. Há um declínio gradual nas habilidades sociais, cognitivas e neurológicas. O desfecho final geralmente é a dependência total, necessitando de cuidados institucionais. A sobrevida média é de 8 a 10 anos.

No entanto, há uma grande variação ao longo do espectro de síndromes clínicas. O melhor prognóstico costuma ocorrer naqueles com o tipo semântico, e a sobrevivência pode chegar a dez anos ou mais. O pior prognóstico está associado à síndrome de sobreposição com doença do neurônio motor, e pode haver apenas de 3 a 5 anos entre o início e o falecimento.

Os diferentes síndromes clínicos tendem a convergir à medida que a doença progride, com aqueles com a variante comportamental desenvolvendo problemas de fala, e aqueles com o tipo semântico apresentando mudanças comportamentais. É uma doença particularmente difícil para a família e amigos aceitarem, devido às mudanças comportamentais, deficiência física e cognitiva, e perda de comunicação.

Quando há um histórico familiar forte de TDP, a testagem genética deve ser discutida. O aconselhamento genético deve ser realizado antes de realizar os testes.

Para o futuro, tem sido demonstrado recentemente que aumentar os níveis da proteína progranulina (PGRN) pode ser benéfico para os neurônios e prevenir a FTLD. Mutações no gene da progranulina (GRN) são uma causa de alguns tipos de FTLD.