Paralisia do nervo facial

Sinônimo: Paralisia de Bell (paralisia facial do neurônio motor inferior); paralisia facial idiopática (PFI)

O que é paralisia do nervo facial? (Definição)

Dano ao nervo facial - seja do neurônio motor superior (UMN) ou do neurônio motor inferior (LMN) - provoca fraqueza nos músculos da expressão facial.

Neuroanatomia¹

O nervo craniano VII (facial) é em grande parte motor (algumas fibras sensoriais do meato acústico externo, fibras que controlam a salivação e fibras de paladar da língua anterior na ramificação do chorda tympani). Ele também fornece o músculo estapédio (portanto, uma lesão completa do nervo alterará a acuidade auditiva do lado afetado). Do núcleo do nervo facial no tronco encefálico, as fibras passam pelo meato acústico interno. Ele atravessa o osso temporal petroso no canal facial, alarga-se para formar o gânglio geniculado (paladar e salivação) no lado medial do ouvido médio, onde faz uma curva acentuada (e a chorda tympani sai), para emergir pelo forame estilomastoide para inervar todos os músculos da expressão facial, incluindo o platisma.

Sintomas de paralisia do nervo facial (apresentação)

Fraqueza dos músculos da expressão facial e fechamento dos olhos. O rosto cai e é puxado para o lado oposto ao sorrir. O fechamento voluntário dos olhos pode não ser possível e pode causar danos à conjuntiva e à córnea.

• Na paralisia parcial, a face inferior geralmente é mais afetada.

• Em casos graves, geralmente há perda perceptível do paladar nos dois terços anteriores da língua e intolerância a sons agudos ou altos. Pode causar disartria leve e dificuldade para se alimentar.

O sistema mais comum utilizado para descrever o grau de paralisia é a escala de House-Brackmann, onde 1 é força normal e 6 é paralisia total.²

É importante identificar se o paciente possui uma lesão do neurônio motor superior (NMS) ou inferior (NMI), para ajudar na determinação da causa.

• Em uma lesão do neurônio motor inferior, o paciente não consegue enrugar a testa - a via motora final comum para os músculos está destruída. A lesão deve estar no pons ou fora do tronco encefálico (fossa posterior, canal ósseo, ouvido médio ou fora do crânio).

• Em uma lesão de UMN, os músculos faciais superiores são parcialmente preservados devido a vias alternativas no tronco encefálico, ou seja, o paciente consegue franzir a testa (a menos que haja lesão bilateral) e a flacidez do rosto observada em paralisias de LMN não é tão pronunciada. Parece haver diferentes vias para movimentos voluntários e emocionais.

Acidentes cerebrovasculares geralmente enfraquecem o movimento voluntário, muitas vezes preservando os movimentos involuntários (por exemplo, sorriso espontâneo). A perda seletiva muito mais rara do movimento emocional é chamada de paralisia mimica e geralmente é causada por uma lesão frontal ou talâmica.

Causas da paralisia do nervo facial (etiologia)³

LMN

• Idiopático (Paralisia de Bell):

  • Gravidez - 3x mais comum.

  • Diabetes mellitus.

• Iatrogênico:

  • Anestésico local para tratamento dentário.

  • Linezolid.⁴

• Infeccioso:
  

  • Herpesvírus (tipo 1).

  • Herpes zoster (síndrome de Ramsay Hunt) - veja abaixo.

  • HIV.

  • .

  • Cytomegalovírus.

  • Doença de Lyme (mais provável se bilateral, responsável por 36% dos casos).⁵

  • Otite média ou colesteatoma.

• Trauma:

  • Fraturas da base do crânio.

  • Parto com fórceps.⁶

  • Hematoma após acupuntura.⁷

• Neurológico:
  

  • Síndrome de Guillain-Barré.

  • Mononeuropatia - por exemplo, devido ao diabetes mellitus, sarcoidose ou amiloidose.

• Neoplásico:
  

  • Tumores da fossa posterior, primários e secundários.

  • Tumores da glândula parótida.

• Hipertensão na gravidez e eclâmpsia.

• Sarcoidose.⁵

• Síndrome de Sjögren e artrite reumatoide.⁸

• Síndrome de Melkersson-Rosenthal (paralisia facial recorrente, edema facial crônico da face e lábios, e hipertrofia/fissuração da língua).⁹

UMN

• Doença cerebrovascular.

• Tumores intracranianos, primários e secundários.

• Esclerose múltipla.

• Sífilis.

• HIV.¹⁰

• Vasculites.

Características distintivas

Parestesia aguda do LMN

Paralisia aguda do neurônio motor inferior pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais frequentemente observada entre 15 e 60 anos, afetando ambos os sexos de forma igual. Há um início rápido de paralisia facial unilateral:

• Peça ao paciente que dê um sorriso largo mostrando os dentes.

• Peça para eles inflarem as bochechas.

• Pede para eles fecharem os olhos.

• Peça para levantarem as sobrancelhas (preservado na lesão do UMN).

• Dor latejante abaixo da orelha ou na região mastoide também é comum e pode indicar uma causa no ouvido médio ou herpética.

• Pode haver hiperacusia.

• Pacientes com lesões proximais ao gânglio geniculado podem não conseguir produzir lágrimas e apresentar perda do paladar.

Paralisia de Bell³

Esta, a causa mais comum de paralisia facial aguda do nervo motor inferior, foi originalmente descrita por Sir Charles Bell em 1821.

• A paralisia de Bell representa cerca de 80% de todas as mononeuropatias faciais. No entanto, é relativamente rara, afetando de 20 a 30 pessoas por 100.000 a cada ano.¹¹

• Provavelmente causado pela compressão isquêmica do nervo facial dentro do canal facial, como resultado de inflamação, provavelmente devido a uma infecção viral.

• No passado, a maioria dos casos de paralisia do nervo facial LMN não tinha causa identificada e eram classificados como idiopáticos (ou seja, paralisia de Bell). Cada vez mais, diversas causas virais estão sendo identificadas, especialmente herpes simplex tipo 1 ou varicela (herpes) zoster.

• Aproximadamente 7% dos pacientes apresentam recorrência.

• Pode haver um componente familiar em casos recorrentes, possivelmente devido a uma anormalidade anatômica do canal facial.¹²

• A incidência é maior em pessoas com diabetes do que naquelas sem diabetes.

Síndrome de Ramsay Hunt

LMN facial nerve palsy due specifically to varicella (herpes) zoster is Síndrome de Ramsay Hunt. Pain is often a prominent feature and vesicles are seen in the ipsilateral ear, on the hard palate and/or on the anterior two thirds of the tongue. It can include deafness and vertigo and other cranial nerves can be affected.

Quando a erupção está ausente, é conhecido como zoster sine herpete; de 2 a 23% das pessoas com paralisia de Bell na verdade têm síndrome de Ramsay Hunt.¹³ It should be suspected when pain is significant, especially in those aged over 60. Immunodeficiency - for example, HIV - is a risk factor.

Diagnóstico de paralisia do nervo facial (investigações)

• Sorologia - Doença de Lyme, herpes e zona (amostras pareadas com 4-6 semanas de diferença). Pode não influenciar o tratamento, mas pode revelar a etiologia.

• Verifique a pressão arterial em crianças com paralisia de Bell (dois relatos de caso de coarctação da aorta apresentando paralisia do nervo facial e hipertensão).¹⁴

• Os seguintes testes são raramente realizados, mas, combinados com uma boa compreensão da neuroanatomia, podem determinar o nível da paralisia:
  

  • Teste de Schirmer (revela uma redução no fluxo de lágrimas no lado de uma paralisia que afeta o nervo palatino maior).

  • Reflexo estapedial (um teste audiológico, ausente se o músculo estapediano estiver afetado).

  • Estudos eletrodiagnósticos (geralmente uma ferramenta de pesquisa) não revelam alterações nos músculos faciais envolvidos nos primeiros três dias, mas uma queda constante da atividade elétrica geralmente ocorre na semana seguinte e identificará 15% com degeneração axonal.

Gestão da paralisia do nervo facial¹¹

O Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) emitiu orientações sobre o reconhecimento e encaminhamento de distúrbios neurológicos. No caso de paralisia de Bell, recomenda:¹⁵

• Não encaminhar rotineiramente adultos com um episódio não complicado de paralisia de Bell (fraqueza facial de padrão neurônio motor inferior unilateral que afeta todas as partes do rosto, incluindo fraqueza na fechamento dos olhos) e sem evidência de outra condição médica, como doença do ouvido médio.

• Oriente os adultos com paralisia de Bell sobre os cuidados com os olhos e explique que a paralisia de Bell melhora em ritmos diferentes e que a recuperação máxima pode levar vários meses.

• Considere encaminhar adultos com paralisia de Bell que apresentaram sintomas de re-inervação aberrante (incluindo sudorese gustativa ou piscar de olhos com a mandíbula) cinco meses ou mais após o início da paralisia de Bell para avaliação neurológica e possível tratamento.

A NICE CKS fornece orientações adicionais sobre encaminhamento da seguinte forma:

• Encaminhar urgentemente para um especialista adequado pessoas com paralisia do nervo facial e:

  • Agravamento ou novos achados neurológicos.

  • Sintomas sugestivos de uma causa de neurônio motor superior - por exemplo, fraqueza nos membros, parestesia facial, envolvimento de outros nervos cranianos, desequilíbrio postural.

  • Sinais sugestivos de câncer - por exemplo, início gradual dos sintomas, paralisia facial persistente por mais de seis meses, dor na distribuição do nervo facial, lesão na cabeça ou pescoço sugestiva de câncer, histórico de câncer de cabeça e pescoço, perda auditiva no lado afetado.

  • Infecção sistêmica ou local grave.

  • Trauma.

• Encaminhar a um especialista em nervo facial (Neurologia ou Otorrinolaringologia) se houver dúvida sobre o diagnóstico, ou uma pessoa com paralisia de Bell:

  • Não apresenta melhora após três semanas de tratamento.

  • É um adulto com paralisia de Bell que desenvolveu sintomas de reinervação aberrante (incluindo sudorese gustativa ou piscar de olhos ao mastigar) cinco meses ou mais após o início da paralisia de Bell. Considere encaminhá-lo para avaliação neurológica e possível tratamento.

  • Possui alguma característica atípica.

• Refer to an ophthalmologist if the person has eye symptoms - eg, pain, irritation, or itch.

• Considere encaminhamento para suporte adicional ou aconselhamento se houver consequências emocionais de paralisia ou paresia facial persistente.

Medidas gerais

• Tranquilização - a maioria dos casos resolve-se espontaneamente - veja 'Prognóstico', abaixo.

• Cuidados com os olhos:
  

  • Os oftalmologistas desempenham um papel importante na prevenção da perda irreversível da visão devido à exposição da córnea. Isso pode ser conseguido com sucesso usando gotas lubrificantes a cada hora e pomada ocular à noite ± um patch ocular.

  • O toxina botulínica ou cirurgia (pesagem da pálpebra superior ou tarsorrafia) também podem ser necessários temporariamente.¹⁶

  • Após a proteção da córnea, mas com a recuperação considerada improvável, pode ser planejado um manejo a longo prazo para a reanimação das pálpebras e do rosto.

Tratamento da paralisia de Bell

• Esteroides:
  

  • Esteroides são eficazes no tratamento da paralisia do nervo facial.¹⁷ Of the 29% that wouldn't be expected to recover fully, a third to a half will do so if given steroids.³

  • Prednisolona deve ser administrada a pacientes com mais de 16 anos que se apresentem dentro de 72 horas. A dosagem ideal não é conhecida, mas as seguintes sugestões são recomendadas:

    • 25 mg duas vezes ao dia por 10 dias.

    • 60 mg uma vez ao dia por 5 dias, depois reduzindo 10 mg a cada dia.

  • Não há evidências que apoiem o uso de esteroides após 72 horas.

  • Não se sabe se os esteroides em crianças são eficazes.¹⁸

• Tratamentos antivirais isolados não são recomendados. Há evidências de qualidade moderada de benefício ao adicionar antivirais à terapia com corticosteroides, sem aumento significativo de eventos adversos.¹⁹ This remains controversial.²⁰

• A fisioterapia pode ser benéfica, mas não há evidências de alta qualidade que apoiem benefícios ou danos significativos.²¹

• Cirurgia:
  

  • Opções cirúrgicas para pacientes com paralisia facial que não respondem ao tratamento médico incluem descompressão do nervo facial.

  • Se houver paralisia residual após 6-9 meses, considere encaminhar para um cirurgião plástico com interesse especial em cirurgia reconstrutiva facial. Os músculos-alvo permanecem viáveis para enxerto de nervo cruzado por cerca de 12-18 meses.³

  • Quando o nervo não consegue se regenerar, a cirurgia estética para elevar a boca ou a anastomose do nervo hipoglosso ao nervo facial podem ajudar.

Paralisia facial em crianças

• Paralisia facial em crianças é frequentemente idiopática, mas uma causa subjacente está sendo cada vez mais identificada após investigações detalhadas.²²

• Investigação radiológica é necessária se houver histórico de trauma.²³

• A previsão é variável, mas geralmente boa.²⁴

Prognóstico¹¹²⁵

• Most people with Bell's palsy begin to recover, even without treatment, within 2–3 weeks. Complete recovery usually occurs within 3–4 months.

• Mais de 90% das pessoas com paralisia incompleta e cerca de 70% das pessoas com paralisia completa se recuperam completamente em até 6 meses, mesmo sem intervenção.

• 16% apresentam sequelas significativas, 5% graves:

  • Assimetria facial.

  • Lacrima gustativa.

  • Ptose da sobrancelha.

  • Ptose da sobrancelha.

  • Salivação.

  • Espasmos hemifaciais.

Características prognósticas ruins:

• Paresia completa ou degeneração severa (eletrofisiologia).

• Sem sinais de recuperação após três semanas.

• Idade >60 anos.

• Dor intensa.

• Síndrome de Ramsay Hunt (vírus herpes zoster).

• Associado à hipertensão, diabetes ou gravidez.