Exame neurológico dos membros superiores

Existem mais de uma maneira de realizar um exame neurológico e o clínico deve desenvolver sua própria técnica. Uma técnica inadequada não conseguirá detectar sinais ou produzirá resultados falsos.

Veja também o separado História e Exame Neurológico artigo que aborda os princípios básicos de exame e técnica.

O exame dos membros superiores pode ser realizado com mais facilidade com o paciente sentado em uma cadeira ou em pé.

Inspeção dos membros superiores¹

Observe se há algum dano aparente nas mãos.

Durante a inspeção, observe o seguinte:

• A postura de repouso. Observe se há rotação incomum ou deformidade em garra na mão e se o paciente é simétrico.

• Procure por perda de massa muscular ou hipertrofia. Observe se é focal ou difusa.

• Procure por movimentos involuntários, como tremores, tiques, espasmos mioclônicos, coreia ou atetose.

• Procure por fasciculações musculares (sinal de processo de doença do neurônio motor inferior). São espasmos subcutâneos sobre uma barriga muscular em repouso. Bater na barriga pode estimular a fasciculação.

Exame do membro superior do sistema sensorial

Exame de cada uma das modalidades sensoriais¹ :

Toque leve

• Use o toque suave de um dedo, um pedaço de algodão ou um pedaço de papel tissue.

• É importante tocar e não acariciar, pois uma sensação de movimento, como esfregar e coçar, é conduzida ao longo das vias de dor.

• Peça ao paciente que feche os olhos e diga quando sentir que você está tocando nele.

• Compare cada membro na mesma posição.

• Mantenha o tempo de cada toque irregular para evitar que o paciente antecipe.

• É necessária uma progressão lógica. Você pode começar testando sobre o ombro e mover-se ao longo do aspecto lateral do braço e até o lado medial, à medida que avança progressivamente dos dermátomos C4 a T3.

• Observe quaisquer áreas de hipoestesia ou disestesia.

Toque agudo (pontada)

• Teste usando uma agulha descartável dedicada. Uma agulha hipodérmica descartável é muito afiada.

• Use a área esternal para estabelecer uma referência de nitidez antes de começar.

• Siga a mesma progressão do toque suave com os olhos fechados do paciente, comparando ambos os membros superiores.

• Peça ao paciente para relatar hipoestesia (sensação de entorpecimento) ou hiperestesia (sensação de maior sensibilidade).

Temperatura

• Isso costuma ser negligenciado, mas pode ser importante.

• Uma abordagem fácil e prática é tocar o paciente com um diapasão, pois o metal parece frio.

• Compare a qualidade da sensação de temperatura nos braços, rosto, tronco, mãos, pernas e pés.

• Recipientes com água morna e fria podem ser usados para uma avaliação mais precisa. Peça ao paciente para distinguir entre quente e frio em diferentes áreas da pele com os olhos fechados.

Sensação de posição articular (própriocepção)

• Teste na articulação interfalangeana distal do dedo indicador.

• Segure a falange média com o polegar e o dedo e segure os lados medial e lateral da falange distal com a outra mão. Mova a falange distal para cima e para baixo, mostrando primeiro ao paciente o movimento.

• Peça ao paciente para fechar os olhos e mover a falange distal para cima e para baixo aleatoriamente. Peça ao paciente para dizer a direção do movimento a cada vez.

• Teste em ambas as mãos.

• Se houver uma anormalidade, volte para a articulação interfalângica proximal e assim por diante até que a sensação de posição da articulação esteja normal.

Sensação de vibração

• Use um diapasão de 128 Hz e certifique-se de que o diapasão esteja vibrando.

• Coloque-o no esterno para começar, para que o paciente possa sentir a sensação.

• Depois, coloque-o em uma das articulações interfalangeanas distais de um dos dedos.

• Se nenhuma vibração for detectada, volte para a articulação metacarpofalângica, o pulso, etc.

• Pedir ao paciente que informe quando o diapasão parar de vibrar pode ser útil se houver dúvida de que a sensação de vibração esteja preservada.

Discriminação de dois pontos

• Existem discriminadores de dois pontos específicos disponíveis. Se você não tiver um, use um clipe de papel que possa abrir.

• Pedir ao paciente que feche os olhos.

• Pegue o dedo indicador do paciente com uma de suas mãos.

• Usando o discriminador ou o clipe de papel, toque a polpa do dedo com uma ou duas pontas de teste.

• O paciente deve informar se consegue sentir um ou dois estímulos.

• Encontre a distância mínima na qual eles podem discriminar as duas pontas. O normal é de 3 a 5 mm.

• Compare ambos os dedos indicador e repita para ambos os polegares.

Tônus

• Esta é a resistência sentida quando uma articulação é movida passivamente através de sua amplitude normal de movimento:
  

  • Peça ao paciente para relaxar os ombros e os braços.'

  • Flexione e estenda o ombro deles passivamente e sinta por anormalidades no tônus.

  • Repita para o cotovelo e o pulso.

• A hipertonia é encontrada em lesões do neurônio motor superior; a hipotonia ocorre em lesões do neurônio motor inferior e em distúrbios cerebelares.

• A rigidez em engrenagem pode ser encontrada em Doença de Parkinson.

Poder

• É necessária uma avaliação robusta de poder.

• O Conselho de Pesquisa Médica (MRC) possui um sistema de classificação recomendado para força (veja a tabela). Foi demonstrado que possui boa confiabilidade, embora tenham sido levantadas dúvidas sobre a ampla faixa do grau 4³ .

• O teste de força muscular manual é avaliado de forma diferente, sendo 4 - Bom: amplitude de movimento completa contra a gravidade com resistência moderada, e 5 - Normal: amplitude de movimento completa contra a gravidade com resistência máxima⁴ .

• Peça ao paciente que contraia o grupo muscular sendo testado e, em seguida, você, como examinador, tente superar essa força.

• Teste o seguinte:
  

  • Abdução, adução, flexão e extensão do ombro.

  • Flexão e extensão do cotovelo.

  • Flexão e extensão do pulso.

  • Supinação e pronação do antebraço.

  • Extensão dos dedos nas articulações metacarpofalângicas e interfalângicas.

  • Flexão, extensão, adução e abdução dos dedos e polegares.

Escala MRC para força muscular

Reflexos tendinosos profundos

• Certifique-se de que o paciente esteja confortável e relaxado, e que você possa ver o músculo sendo testado.

• Use um martelo de tendão para golpear o tendão do músculo e observar a contração muscular.

• Compare ambos os lados.

• Os reflexos podem ser hiperativos (+++), normais (++), lentos (+) ou ausentes (-). ± é usado quando o reflexo está presente apenas na reinicialização (veja abaixo).

• Nos membros superiores:
  

  • Teste o reflexo bíceps (C5, C6): com o braço relaxado, segure o cotovelo do paciente entre o polegar e os demais dedos, com o polegar na parte anterior e diretamente sobre o tendão do bíceps. Idealmente, o cotovelo deve estar em um ângulo de 90°. Estimule o reflexo batendo no seu polegar.

  • Teste o reflexo do tríceps (C6, C7): com o braço relaxado, segure o braço do paciente sobre o peito inferior/abdômen superior com uma de suas mãos. Estimule o reflexo batendo sobre o tendão do tríceps logo acima e atrás do cotovelo dele.

  • Teste o reflexo do supinador (C5, C6): peça ao paciente para relaxar o braço sobre o abdômen. Estimule o reflexo batendo sobre o tendão do supinador logo acima do pulso.

  • Teste do reflexo do dedo: com a mão relaxada, coloque as pontas do seu dedo indicador e médio na superfície palmar das falanges proximais do paciente. Toque suavemente com o martelo de tendão. Deve ocorrer uma leve flexão dos dedos do paciente. Se houver hiperreflexia, essa flexão estará exagerada.

  • Teste o reflexo de Hoffmann: apoie a articulação interfalângica distal do dedo médio do paciente na lateral do seu dedo indicador direito. Use a ponta do seu polegar direito para puxar para baixo a ponta do dedo médio do paciente. Observe qualquer movimento do polegar do paciente enquanto a ponta do dedo volta à posição. Normalmente não há movimento; na hiperreflexia, pode-se observar a flexão do polegar.

• Se um reflexo for difícil de provocar, tente a 'reforço' (a manobra de Jendrassik). Peça ao paciente que aperte os dentes ou pressione os joelhos juntos enquanto você tenta provocar os reflexos novamente.

Interpretação

• Lesões do neurônio motor superior geralmente causam hiperreflexia.

• Lesões do neurônio motor inferior geralmente produzem uma resposta reduzida ou ausente.

• A perda isolada de um reflexo pode indicar uma radiculopatia que afeta esse segmento - por exemplo, perda do reflexo do bíceps se houver uma protrusão discal em C5-C6.

Exame de coordenação

O cerebelo ajuda na coordenação dos movimentos voluntários, automáticos e reflexos. No entanto, os testes de função cerebelar só são válidos se a força e o tônus estiverem normais, e a incapacidade de realizá-los também pode estar relacionada a anormalidades na força e no tônus do membro superior, e não a um problema cerebelar. Estes incluem:

• O teste dedo-nariz:
  

  • O paciente deve manter os olhos abertos.

  • Levante uma de suas pontas dos dedos na frente, a uma curta distância (cerca de 30-40 cm), do paciente.

  • Peça ao paciente para tocar a ponta do nariz e, em seguida, tocar alternadamente e repetidamente na ponta do seu dedo. Você pode alterar continuamente a posição do seu dedo para tornar o teste mais difícil.

  • Você pode então testar a ataxia sensorial pedindo ao paciente que feche os olhos e toque a ponta do nariz com o dedo estendido.

  • Repita esses testes do outro lado.

  • Procure tremor de intenção e apontamento além do alvo enquanto o paciente toca a ponta do dedo do examinador, o que pode indicar doença dos hemisférios cerebelares.

• Movimento alternado rápido:

  • O paciente precisa ter uma palma da mão voltada para cima.

  • Eles precisam tocar esta palma com a face palmar e depois dorsal das pontas dos dedos da outra mão o mais rápido possível. Observe que devem levantar a segunda mão entre cada movimento e tocar o mesmo ponto na outra palma sem girar a mão.

  • Teste ambos os lados. É normal que a mão dominante seja um pouco mais rápida neste teste.

  • Procure por disdiadococinesia. Trata-se de incoordenção ou movimento lento ao tentar realizar este teste.

Exame Neurológico

© Häggström, Mikael (2014). "Galeria médica de Mikael Häggström 2014". WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.008. ISSN 2002-4436. Domínio Público

Uma observação sobre a sensação na mão

• Talvez seja necessário realizar testes mais aprofundados na mão. Pode ser útil revisitar essa área após testar o restante do braço.

• Teste de sensibilidade tanto na face palmar quanto na dorsal.

• Esteja atento à distribuição dos nervos mediano, ulnar e radial:
  

  • O nervo radial fornece sensação à pele na maior parte do dorso da mão.

  • O nervo ulnar fornece sensação à face palmar do dedo mínimo e à face palmar da metade medial do dedo anelar. Ele também fornece a metade distal da face dorsal desses dedos.

  • O nervo mediano fornece sensação à face palmar do polegar, do indicador e do dedo médio, além da metade lateral do dedo anelar. Ele também fornece a metade distal da face dorsal desses dedos.

Interpretando os achados

O local de qualquer lesão pode ser determinado observando o padrão de disfunção encontrado. A inervação dermatomal (segmentar) e do nervo periférico está rotulada no diagrama acima.

• Todas as modalidades sensoriais podem ser afetadas em neuropatias periféricas e lesões nervosas, radiculopatia cervical e lesões na coluna.

• Se um nervo ou raiz sensorial individual for afetado, todas as modalidades sensoriais podem ser reduzidas.

• Se houver uma lesão na medula espinhal, pode não haver diminuição igual em todas as modalidades sensoriais: o toque leve, a vibração e a sensação de posição das articulações podem permanecer intactos enquanto o toque agudo e a temperatura são perdidos. Isso ocorre porque as vias lateral talâmicas podem estar danificadas enquanto as colunas dorsais permanecem intactas. Cervical siringomielia é um exemplo onde isso pode acontecer.

• Problemas com a sensação de posição articular ou vibração geralmente ocorrem inicialmente de forma distal.

• A sensação de vibração pode ser perdida antes da sensação de posição articular na neuropatia periférica ou mielopatia que afeta as colunas dorsais.

• Lesões no lobo parietal também podem causar prejuízo na discriminação de dois pontos.

• As partes distais dos membros tendem a ser afetadas na polineuropatia, geralmente as pernas antes dos braços. É produzido um efeito de 'luva e meia'.