Pílula anticoncepcional oral combinada - primeira prescrição

Sinônimos: pílula combinada, 'A Pílula'

The combined oral contraceptive (COC) pill is a highly effective form of contraception if taken correctly.

Mecanismo de ação¹

A pílula COC previne a concepção agindo sobre:

• Eixo hipotálamo-hipófise-ovário para suprimir a síntese e secreção do hormônio folículo-estimulante e o pico de meio ciclo do hormônio luteinizante, inibindo assim o desenvolvimento dos folículos ovarianos e a ovulação.

• Muco cervical para impedir a penetração do esperma.

• O endométrio para inibir a implantação do blastocisto.

A eficácia de qualquer método contraceptivo depende da proteção oferecida pela própria técnica e de quão consistentemente e corretamente ela é utilizada.

A taxa de falha da pílula anticoncepcional combinada (quando usada perfeitamente) é estimada em apenas 3 gestações por 1.000 mulheres por ano. No entanto, a taxa de falha típica é mais próxima de 90 gestações por 1.000 mulheres por ano.

The efficacy of the COC pill may be decreased by severe vomiting or diarrhoea and concurrent use of other enzyme-inducing medications. It is now known that COC efficacy is not affected by antibiotics which are not enzyme-inducing and do not cause diarrhoea.

Vantagens

• Método não invasivo.

• Menses tend to become regular, lighter and less painful. The COC pill has been shown to have similar efficacy to mefenamic acid for menorragia, and is also used as treatment for dismenorreia.⁴⁵

• Running packets together allows control of timing of menses for events such as holidays, exams and sporting competitions.

• Some women find that the COC pill (particularly third generation pills and those containing cyproterone or drospirenone) improves cicatrizes de acne.⁶

• It may help symptoms of síndrome pré-menstrual (SPM), especialmente para aqueles comprimidos que contêm drospirenona.⁷

• The COC pill has been shown to reduce the risk of ovário, endometrial e câncer colorretal. The risk reduction is most significant for ovarian cancer. For every five years of use, there is a 20% reduction in the risk of ovarian cancer, and after 15 years of use a woman's risk is half that of a woman who has never taken the pill. This benefit persists for 30 years after the pill is stopped. It is not however currently recommended that the pill be used for the primary prevention of ovarian cancer if not being used for any other reason.

• Isso pode reduzir o risco de cistos ovarianos.

Desvantagens

• Método dependente do usuário. Depende de lembrar de tomá-lo regularmente. Menos eficaz do que os métodos contraceptivos reversíveis de longa duração (LARCs).

• Side effects and risks, particularly of venous thromboembolism (VTE), which are discussed below.

• Does not protect against infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) so condoms should also be used.

• Sangramento de escape (BTB) may occur, particularly in the first few months of use.

A discussão sobre as vantagens, desvantagens e riscos do anticoncepcional oral combinado (COC) deve incluir a análise de métodos contraceptivos alternativos para permitir que a mulher faça uma escolha informada.

Os Critérios de Elegibilidade Médica do Reino Unido (UKMEC) devem ser utilizados para determinar a segurança na prescrição do DIU para mulheres individuais. Essas recomendações dividem as condições em quatro categorias:

• Categoría 1: uso sem restrições.

• Categoría 2: as vantagens do uso do método contraceptivo geralmente superam os riscos.

• Categoría 3: os riscos geralmente superam as vantagens. Não costuma ser recomendado.

• Categoría 4: o uso do método contraceptivo resultaria em risco inaceitável para a saúde.

Tromboembolismo venoso (TEV)

Existe um pequeno aumento bem estabelecido no risco de TVP em mulheres que usam a pílula combinada oral (COC). O risco aumenta com a dose de estrogênio. As evidências mais recentes sugerem o seguinte:

• O risco em mulheres saudáveis não grávidas é de 2 por 10.000.

• O risco aumenta para 5-7 por 10.000 em mulheres que usam pílulas anticoncepcionais combinadas contendo etinilestradiol mais levonorgestrel, norgestimato ou norethisterona.

• O risco aumenta para 9-12 por 10.000 mulheres naquelas pílulas anticoncepcionais combinadas que contêm etinilestradiol mais gestodeno, desogestrel ou drospirenona.

• O risco absoluto é pequeno e menor do que o risco conferido pela gravidez.

A Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde (MHRA) e a Faculdade de Saúde Sexual e Reprodutiva (FSRH) continuam a aconselhar que, na maioria das mulheres, os benefícios superam os riscos, mas que cada mulher deve ser avaliada quanto ao seu risco individual de TVP para que a prescrição para mulheres de maior risco possa ser evitada. (Veja abaixo o UKMEC.)

Infarto do miocárdio e AVC

Há um aumento muito pequeno no risco, maior em pessoas com múltiplos fatores de risco para essas condições.

Câncer de mama

Existe um risco potencialmente muito pequeno de aumento de câncer de mama em mulheres que usam a pílula anticoncepcional combinada (COC); o risco relativo é de 1,19. Mulheres com câncer de mama atual não devem usar a pílula COC e, naquelas com mutações genéticas conhecidas, como BRCA1, os riscos superam os benefícios. Histórico familiar de câncer de mama, sem mutação genética conhecida, não é uma contraindicação.

Câncer cervical

Acredita-se que há um pequeno aumento no câncer do colo do útero após cinco anos de uso da pílula COC, e um risco duas vezes maior após 10 anos. A pílula COC é classificada como UKMEC 2 para aqueles com câncer do colo do útero aguardando tratamento ou após uma trachelectomia radical.

As pílulas de COC diferem entre si nas seguintes formas:

• Variação da dose ao longo de 28 dias:

  • Monofásico: a dose de estrogênio e progestagênio é constante nas pílulas ativas (a maioria das pílulas).

  • Fásico: a quantidade de estrogênio e progestogênio varia ao longo do ciclo. Isso pode ser bifásico (duas doses diferentes), trifásico (três doses diferentes) ou quadrifásico (quatro doses diferentes).

• Força e tipo de estrogênio. A maioria das pílulas contém 30-35 microgramas de etinilestradiol (pode ser mais alto em pílulas faseadas). Pílulas de baixa dosagem contêm 20 microgramas de etinilestradiol. As pílulas mais recentes, Qlaira e Zoely, contêm estrogênio bioidêntico em vez de sintético.

• Força e tipo de progestagênio. Os progestagênios comumente utilizados são levonorgestrel, norgestimato, noretisterona (todos associados a riscos trombóticos mais baixos), desogestrel, gestodeno e drospirenona. O Zoely utiliza o novo progestagênio, nomegestrol. Os produtos de ciproterona, usados principalmente para acne, contêm ciproterona. Estes apresentam riscos maiores de TVP do que os três produtos de progestagênio de risco mais baixo, mas não maior do que os demais.

• O intervalo sem pílula. A maioria dos anticoncepcionais combinados (ACOs) vem em embalagens de calendário com 21 pílulas ativas. Nenhuma pílula é tomada durante o intervalo sem pílula de sete dias. No entanto, algumas marcas incluem uma pílula placebo por sete dias para ajudar na adesão. Zoely possui quatro pílulas inativas; Qlaira tem duas.

Uma escolha de primeira linha seria uma preparação monophasica com o menor risco possível de TVP. Geralmente, seria uma preparação contendo 20-35 microgramas de etinilestradiol mais levonorgestrel ou noretisterona. No entanto, a preferência da pessoa pode ser levada em consideração, pois qualquer pílula anticoncepcional combinada (AC) pode ser prescrita como primeira linha. A orientação do FRSH não sugere nenhuma preparação específica em relação a outra.¹

Some of the more common conditions which confer a UKMEC Category 3 or 4 risk for the COC pill (risks outweigh benefits or absolute contraindication) include:

• Idade acima de 50 anos.

• IMC de 35 kg/m²² or more.

• Fumantes com 35 anos ou mais. Também aqueles com 35 anos ou mais que fumaram no ano anterior.

• Enxaqueca com aura.

• Mulheres pós-parto que estão amamentando até seis semanas.

• Mulheres pós-parto que não estão amamentando por até três semanas, se não houver outros fatores de risco para TVP, até seis semanas se houver outros riscos.

• Aqueles com múltiplos fatores de risco para doenças cardiovasculares (ou seja, fumar, hipertensão, obesidade, diabetes, idade avançada).

• Hipertensão (pressão arterial sistólica superior a 140 mm Hg e/ou pressão diastólica superior a 90 mm Hg, e hipertensão controlada, são Categoria 3, enquanto leituras mais altas conferem risco de Categoria 4).

• Doença vascular.

• Histórico de TVE ou TVE atual.

• Histórico familiar de TVP/TEV em um parente de primeiro grau com menos de 45 anos.

• Imobilidade prolongada devido a cirurgia de grande porte ou deficiência.

• Histórico de doença coronariana ou AVC.

• Diabetes com complicações como nefropatia, retinopatia, neuropatia ou doença vascular.

• Doença valvular ou congênita do coração com complicações. Também cardiomiopatia com função cardíaca comprometida.

• Fibrilação atrial.

• Câncer de mama.

• Câncer de fígado primário e cirrose grave.

• Doença da vesícula biliar e colestase.

• Lúpus eritematoso sistêmico (LES) com anticorpos antiphospholipídeos positivos.

• Mutações trombogênicas conhecidas, como deficiência de fator V Leiden.

• Mulheres que usam medicamentos indutores de enzimas hepáticas que interagem, incluindo alguns tratamentos antirretrovirais, certos antibióticos (rifampicina, rifabutina), erva-de-são-joão e alguns anticonvulsivantes.

Para garantir que a mulher atenda aos critérios de elegibilidade para uso:

• É necessário obter um histórico clínico completo:

  • Condições médicas atuais e anteriores.

  • Uso de medicamentos, incluindo receitas, medicamentos de venda livre e remédios herbais.

  • Histórico familiar.

• Questionar especificamente sobre:

  • Enxaqueca.

  • Fumar.

  • Hipertensão.

  • Trombofilia.

  • Histórico anterior de TVP e histórico familiar de TVP.

  • Hiperlipidemia.

• Record blood pressure and BMI.

• Verifique quaisquer condições ou medicamentos passados ou atuais em relação ao UKMEC.

• Excluir gravidez por histórico e teste de gravidez, se apropriado. Verifique se ela está amamentando.

• Avaliar a competência para decidir, especialmente em adolescentes e mulheres com deficiência de aprendizagem ou que sejam de outra forma vulneráveis. Para informações sobre as diretrizes relacionadas à prescrição para meninas com menos de 16 anos, consulte o artigo separado sobre Contracepção e jovens.

There are many commonly used medications which can affect the efficacy of the pill

• Antibacterianos - indutores de enzimas apenas - por exemplo, rifampicina, rifabutina.

• Antidepressivos - Erva-de-São-João (que pode ser comprado sem receita).

• Anticonvulsants - carbamazepine, oxcarbazepine, eslicarbazepine, phenobarbital, phenytoin, primidone and topiramate due to their enzyme-inducing activity.

• The interactions between lamotrigine and hormonal contraception are complex:

  • Oestrogen reduces serum lamotrigine levels; this could result in reduced seizure control (or effect of lamotrigine if used for another reason) when the COC pill is started, or lamotrigine toxicity during the pill-free interval. Symptoms of lamotrigine toxicity include dizziness, ataxia and diplopia. If the combined pill is used, continuous use would be sensible to avoid fluctuations in lamotrigine efficacy.

  • Lamotrigine slightly reduces exposure to contraceptive progestogens, although the relevance of this in terms of risk of ovulation is not known.

  • Qualquer alteração na contracepção hormonal planejada para uma mulher que está estável com lamotrigina deve ser discutida primeiro com seu médico, e também seria sensato usar preservativos. A injeção de depósito ou um dispositivo intrauterino podem ser opções mais seguras para esse grupo.

• Antirretrovirais - em particular, inibidores de protease reforçados com ritonavir.

Mulheres que estejam tomando medicamentos que possam interagir com a pílula anticoncepcional devem ser aconselhadas a fazer um teste de gravidez e procurar orientação médica se houver um sangramento de retirada muito leve ou ausente. Elas também devem procurar aconselhamento se apresentarem sangramento irregular (BTB), o que pode indicar eficácia reduzida nesta situação.

Other medications may cause lack of efficacy of the contraceptive pill by causing side-effects such as diarrhoea or vomiting. Women on the anti-obesity pill, orlistat, who experience severe diarrhoea, for example, are advised to use additional contraceptive precautions, as there is a theoretical risk of lack of absorption. The GLP-1 agonist tirzepatide, used for weight loss, may reduce oral contraceptive efficacy for the first month after starting or after altering the dose. An alternative should be used during this time.

A administração concomitante da pílula anticoncepcional combinada (COC) com alguns medicamentos pode aumentar os níveis. Isso pode ocorrer com a teofilina, e os níveis devem ser monitorados. Os níveis de tacrolimo também podem aumentar, e o efeito deve ser acompanhado.

Se a mulher não estiver usando atualmente um método regular de contracepção

• Ela pode começar a pílula anticoncepcional combinada (COC) no primeiro dia do ciclo menstrual e não é necessária contracepção adicional.

• Se a pílula de COC for iniciada nos dias 2 a 5 do ciclo menstrual:

  • Não é necessária contracepção adicional, a menos que a mulher esteja começando a usar Qlaira ou Zoely:

    • Se a mulher estiver começando a usar Qlaira, aconselhe-a a evitar relações sexuais ou usar um método de barreira (como preservativos) nos primeiros 9 dias.

    • Se a mulher estiver começando a usar Zoely, aconselhe-a a evitar relações sexuais ou usar um método de barreira (como preservativos) nos primeiros 7 dias.

• Se o anticoncepcional oral combinado (COC) for iniciado em qualquer outro momento do ciclo menstrual, desde que um método de barreira tenha sido usado de forma consistente e correta e/ou seja razoavelmente certo de que a mulher não está grávida:

  • Aconselhe a mulher a evitar relações sexuais ou usar um método de barreira (como preservativos) pelos primeiros 7 dias (9 dias para Qlaira).

  • Informe a mulher que o aconselhamento médico pode diferir daquele contido no pacote de pílulas, mas é baseado em boas práticas médicas.

• Se a gravidez não puder ser descartada e a mulher desejar iniciar a contracepção hormonal sem atraso, prescreva a pílula COC e aconselhe-a a fazer um teste de gravidez não antes de três semanas após o último episódio de relação sexual desprotegida (RSD). Este teste pode ser comprado sem receita e realizado em casa.

Se a mulher estiver iniciando um anticoncepcional oral combinado (COC) após uso de contracepção de emergência oral

• Para levonorgestrel, aconselhe a mulher a iniciar a anticoncepção oral combinada imediatamente e evitar relações sexuais ou usar um método de barreira (como preservativos) pelos primeiros 7 dias (9 dias se estiver tomando Qlaira).

• Para acetato de ulipristal, aconselhe a mulher a iniciar a pílula anticoncepcional combinada (PAC) 5 dias após tomar o acetato de ulipristal, e a usar um método de barreira (como preservativos) durante esse período e nos próximos 7 dias (9 dias se estiver tomando Qlaira).

Se a mulher estiver trocando de outro método hormonal combinado

• Inicie a pílula anticoncepcional combinada (COC) no dia seguinte ao último comprimido ativo, adesivo ou anel vaginal. Não é necessário esperar pelo próximo período menstrual. Nenhuma contracepção adicional é necessária.

• Se a mulher decidir fazer um intervalo livre de hormônios de 7 dias (ou um intervalo livre de hormônios de 4 dias para Zoely) antes de iniciar o novo comprimido anticoncepcional, avalie a necessidade de contracepção adicional e contracepção de emergência.

Se a mulher estiver trocando de pílula de progestagênio isolado (exceto desogestrel) ou dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU-LNG)

• Inicie a pílula anticoncepcional combinada (COC) a qualquer momento do ciclo menstrual, desde que seja razoavelmente certo de que a mulher não está grávida. Não há necessidade de esperar pelo próximo período menstrual.

• Aconselhe a mulher a evitar relações sexuais ou usar um método de barreira (como preservativos) pelos primeiros 7 dias (9 dias para Qlaira). Isso não é necessário se a pílula foi iniciada 7 dias (ou 9 dias para Qlaira) antes da remoção do DIU.

Se a mulher estiver trocando a injeção de progestagênio ou a pílula apenas com desogestrel

• Comece a tomar a pílula anticoncepcional combinada (COC) a qualquer momento até a data de reposição da injeção, ou no dia seguinte à pílula de progestagênio isolado. Nenhuma contracepção adicional é necessária.

Se a mulher estiver trocando de um implante de progestágeno único que esteja em uso

• Por até 4 anos - aconselhe a mulher a iniciar imediatamente a pílula anticoncepcional combinada (COC) e que não é necessária nenhuma contracepção adicional.

• Por mais de 4 anos e has not had UPSI within the last 3 weeks and the current pregnancy test is negative - advise the woman to start the COC pill immediately and avoid sexual intercourse or use a barrier method of contraception (such as condoms) for the first 7 days.

• Por mais de 4 anos e teve had UPSI within the last 3 weeks and the current pregnancy test is negative - advise the woman to start the COC pill immediately and avoid sexual intercourse or use a barrier method of contraception (such as condoms) for the first 7 days, and take a pregnancy test at 3 weeks.

Se a mulher estiver trocando de dispositivo intrauterino de cobre (DIU de cobre)

• Remova o DIU nos dias 1 a 5 do ciclo menstrual e comece a tomar a pílula COC no mesmo dia (exceto se estiver iniciando o Qlaira). Nenhuma contracepção adicional é necessária.

• Se iniciar o Qlaira, remova o DIU no primeiro dia do ciclo menstrual e comece a tomar a pílula anticoncepcional combinada (COC) no mesmo dia. Nenhuma contracepção adicional é necessária.

• Se o DIU for removido em qualquer outro momento do ciclo menstrual, aconselhe a mulher a evitar relações sexuais ou usar um método de barreira (como preservativos) durante os primeiros 7 dias de uso do comprimido (9 dias para Qlaira).

• If the COC pill is started 7 days antes removal of the IUD (9 days for Qlaira) no additional contraception is required.

Excluindo gravidez

Profissionais de saúde podem ter uma certeza razoável de que uma mulher não está grávida se não houver sinais ou sintomas de gravidez e um ou mais dos seguintes critérios forem atendidos.

• Não teve relação sexual desde a última menstruação normal.

• Usou um método contraceptivo confiável de forma correta e consistente.

• Está dentro dos primeiros 7 dias do início de um ciclo menstrual normal.

• Está dentro de 4 semanas após o parto para mulheres que não estão amamentando.

• Está dentro dos primeiros 7 dias após a interrupção da gravidez ou aborto espontâneo.

• Está totalmente ou quase totalmente amamentando, sem menstruação, e com menos de 6 meses após o parto.

• Um teste de gravidez é realizado não antes de 3 semanas desde o último episódio de UPSI e é negativo.

Reserve um tempo para explicar que a pílula anticoncepcional combinada (COC) geralmente é tomada por 21 dias consecutivos, aproximadamente no mesmo horário do dia (os celulares também podem atuar como alertas/alarms). Após isso, há sete dias sem pílula (ou sete dias de comprimidos neutros) para permitir a descamação do endométrio e uma menstruação de retirada. A contracepção ainda é fornecida durante o intervalo sem hormônios. Para preparações contendo 28 comprimidos, não há intervalo sem pílula.

Explique que apenas o primeiro comprimido é tomado no primeiro dia do período da mulher. Os pacotes futuros serão todos iniciados no mesmo dia da semana do primeiro pacote, seguindo um ciclo rigoroso de 28 dias.

Recomende às mulheres que escolham um horário do dia em que possam tomar a pílula de forma consistente, para ajudar a criar um hábito e facilitar a lembrança. Se tomarem a pílula mais de 48 horas após a última (ou seja, mais de 24 horas atrasadas), isso será considerado uma pílula esquecida.

A orientação da FSRH agora afirma que não há benefícios à saúde para as pacientes em ter uma menstruação de retirada mensal. Portanto, todas as mulheres devem ser informadas sobre todos os regimes de contracepção hormonal combinada (CHC), tanto padrão quanto personalizados, e devem poder escolher a alternativa que preferirem.

Tailored regimes for CHC

O paciente deve ser informado que a prevenção de sangramento pode ser controlada por administração prolongada ou contínua do comprimido de COC, conforme mencionado acima:

• Tem se tornado popular para o tratamento de endometriose, dismenorreia e sintomas associados ao ciclo menstrual, mas pode ser escolhido por preferência pessoal

• As mulheres tendem a relatar sangramento menor e mais leve, com redução da dor menstrual e do inchaço.

• Taxas semelhantes de BTB são encontradas com ciclos únicos ou prolongados.

Os regimes possíveis incluem:

• Triciclagem - 3 x 21 active pills consecutively, followed by 4- or 7-day hormone-free interval (HFI).

• Uso contínuo - no HFI between 21-day packs

• Uso prolongado flexível - continuous use of CHC with no gap between packs until breakthrough bleeding occurs for 3-4 days, followed by 4-day HFI.

• Intervalo livre de hormônios reduzido - 4-day instead of 7-day HFI between packs.

As mulheres devem ser informadas de que, embora os regimes personalizados estejam fora da licença do fabricante, eles são apoiados pela FSRH.

Orientação para pílula esquecida

See the separate Pílulas anticoncepcionais esquecidas article for further information.

Basicamente:

• Informe que o folheto no pacote contém recomendações específicas, mas que faltar uma pílula, a qualquer momento, não compromete a contracepção.

• Comprimidos esquecidos no início ou no final do blister apresentam maior risco de gravidez.

• Informe que, se uma mulher perder duas ou mais pílulas, ela deve consultar as informações na embalagem, que irão orientá-la sobre o que fazer.

• Os conselhos para Qlaira e Zoely diferem dos outros tipos de pílula anticoncepcional combinada (AC).

Efeitos colaterais¹

Informe às mulheres sobre os possíveis efeitos colaterais e informe que a maioria se resolverá muito rapidamente se perseverarem por 2-3 meses:

• Breakthrough bleeding. See the separate Sangramento de escape com contraceção hormonal combinada article. Women should be advised that this can occur with the COC pill, most commonly in the first few months. If there has been no vomiting or diarrhoea and there have been no missed pills, it has not been shown to indicate reduced efficacy. If it occurs, consider STIs, pregnancy, missed pills, and malabsorption as possible causes.

• Ganhos de peso. Isso é comumente considerado um efeito colateral. Tranquilize as mulheres dizendo que as revisões Cochrane consistentemente não mostraram nenhuma evidência de que o ganho de peso significativo seja um efeito colateral do comprimido anticoncepcional combinado (COC).¹⁰

• Alterações de humor. Estudos não mostraram de forma convincente uma relação de causa e efeito entre a pílula anticoncepcional combinada e as mudanças de humor. Não há evidências de que ela cause depressão.

• Outros efeitos adversos temporários podem incluir sensibilidade nos seios, dores de cabeça e náusea.

• Se os efeitos colaterais não desaparecerem nos primeiros três meses, pode-se tentar uma pílula anticoncepcional combinada (COC) alternativa ou outro método contraceptivo.

Diarreia e vômito

Dê conselhos sobre o que fazer em caso de diarreia ou vômito:

• Vômitos dentro de duas horas após tomar a pílula, ou diarreia muito intensa, podem afetar a absorção da pílula.

• Uma mulher que vomita dentro de duas horas após tomar um comprimido deve, idealmente, tomar outro o mais rápido possível.

• O conselho para mulheres que apresentam vômito ou diarreia por mais de 24 horas é seguir o mesmo procedimento que se elas tivessem esquecido de tomar os comprimidos.

• This advice is different for Qlaira and Zoely, and women should follow the advice in the packet.

Informação escrita

Forneça às mulheres informações por escrito para leitura, pois há muito a assimilar na primeira consulta de prescrição de pílula. Folhetos online são extremamente úteis, e podem ser impressos ou enviados à mulher por mensagem de texto ou e-mail.

Também oriente a mulher para as informações que ela encontrará dentro das embalagens de seus comprimidos, pois isso será relevante para o comprimido individual que ela está tomando.

• Idealmente, o acompanhamento deve ser feito após três meses, mas aconselhe a paciente a procurar ajuda mais cedo se ela ficar preocupada. Forneça informações sobre sinais que devem levar a uma avaliação médica — por exemplo, uma dor de cabeça nova ou sinais que possam indicar uma TVP ou TEP.

• As mulheres devem ser incentivadas a persistir com quaisquer efeitos colaterais menores por três meses antes de considerar uma alternativa, pois eles geralmente desaparecem nesse período.

• Repita a medição da pressão arterial e registre os resultados.

• Consulte sobre efeitos adversos ou problemas.