artigo sobre anemia por deficiência de ferro

There are separate Anemia infantil e Anemia na gravidez articles.

O que é anemia por deficiência de ferro?

A anemia por deficiência de ferro (IDF) ocorre quando o corpo possui ferro insuficiente para suportar a produção de glóbulos vermelhos.

A Organização Mundial da Saúde define anemia como:¹

• Hemoglobina (Hb) <130 g/L em homens com 15 anos ou mais.

• Hb <120 g/dL em mulheres não grávidas com 15 anos ou mais.

A não investigação adequada de IDA na atenção primária pode causar atrasos significativos no diagnóstico final, com morbidade associada.

• A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia no mundo, afetando cerca de 500 milhões de pessoas.²

• In the developed world, 2-5% of adult men and postmenopausal women have IDA.

• A deficiência de ferro e a anemia por deficiência de ferro (IDA) são comuns em crianças pequenas.³

• A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia na gravidez em todo o mundo; anemia severa pode ter consequências muito graves para mães e bebês.⁴

• Mulheres pré-menopáusicas têm uma incidência maior de anemia ferropriva devido às perdas de sangue menstrual e à gravidez.

Causas da deficiência de ferro² may be classified as those due to:

Sangramento excessivo

• A perda de sangue do trato gastrointestinal (GI) é a causa mais comum de anemia ferropriva em homens adultos e mulheres pós-menopáusicas.⁵

• A perda de sangue devido à menorragia é a causa mais comum de deficiência de ferro em mulheres pré-menopáusicas.

• Nos países tropicais, infestações intestinais podem causar anemia ferropriva, especialmente com ancilostomíase e esquistossomíase.

Causas comuns de sangramento gastrointestinal incluem:

• Uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

• Cárcinoma de cólon.

• Carcinoma gástrico.

• Úlcera gástrica ou duodenal.

• Angiodisplasia.

Outras causas de anemia por deficiência de ferro incluem:

• Outros malignidades do trato gastrointestinal.

• Várizes esofágicas hemorrágicas.

• Doença inflamatória intestinal.

• Hemorróidas.

• Esofagite e doença do refluxo gastroesofágico.

• Sangramento pós-parto.

• Epistaxe recorrente.

• Malignidade do trato renal.

• Após cirurgia maior ou trauma grave, se a reposição tiver sido inadequada.

• Após doação de sangue.

Inadequação dietética

• A deficiência de ferro na dieta é uma das causas mais importantes em todo o mundo⁶ and certain groups in the UK are more at risk; these include people living with socio-economic deprivation, children and those from ethnic minority groups.⁷⁸

• As crianças pequenas no Reino Unido têm mostrado estar em maior risco; a anemia por deficiência de ferro está particularmente associada ao aleitamento prolongado, à introdução precoce do leite de vaca e à ingestão insuficiente de alimentos ricos em ferro na fase de desmame.⁸

• A carne tende a ser mais rica em ferro do que os vegetais, e por isso os vegetarianos estão em maior risco. O baixo consumo de peixe e carne vermelha tem sido associado à deficiência de ferro (anemia por deficiência de ferro).⁹ However, green vegetables and pulses are a good source of iron and a proper vegetarian diet should not lead to deficiency.

Falha na absorção de ferro

• Não apenas a dieta precisa conter quantidades adequadas de ferro, mas o ferro deve estar em uma forma que possa ser absorvida.

• O ferro pode ser absorvido com muito mais facilidade na forma ferrosa do que na forma férrica.

• Fatores que afetam a absorção de ferro:
  

  • Alguns medicamentos podem se ligar ao ferro e impedir a absorção. Tetraciclinas e quinolonas formam quelatos com o ferro, de modo que nem o antibiótico nem o ferro são absorvidos.

  • Antacids and proton pump inhibitors may also impair absorption by raising gastric pH. ²

  • Fitato (encontrado em cereais integrais, nozes, sementes e leguminosas), polifenóis (encontrados em chá e café) e cálcio (em produtos lácteos) prejudicam a absorção de ferro.

  • A absorção de ferro pode ser aumentada em uma dieta rica em peixe, carne vermelha e carne branca.

  • A vitamina C pode melhorar a absorção de ferro. Os pacientes podem ser incentivados a beber um copo de suco de laranja com suas pílulas de ferro.

  • Condições de má absorção, como a doença celíaca (geralmente acompanhada de deficiência de folato), reduzem a absorção de ferro.

  • Pode ocorrer após gastrectomia parcial ou total, mais comumente com o aumento do número de anos pós-operatórios.

  • Helicobacter pylori colonisation appears to impair iron uptake and increase iron loss.

Exigências excessivas de ferro

• Períodos de alta demanda por ferro devem ser atendidos por maior absorção na dieta.

• Se a dieta não for adequada, uma ingestão que normalmente seria suficiente torna-se insuficiente - por exemplo em:
  

  • Períodos de crescimento rápido nas crianças.

  • Gravidez, especialmente com gêmeos.

  • Doença de pele exfoliativa.

IDA is often an incidental finding rather than a presenting feature. Chronic, slow blood loss can lead to compensation by the body and little in the way of symptoms. If symptoms occur, they can include: ²

• Fadiga.

• Falta de ar ao esforço.

• Palpitações.

• Língua dolorida e distúrbios do paladar.

• Alterações nos cabelos/queda de cabelo.

• Prurido.

• Dor de cabeça.

• Zumbido.

• Angina, que pode ocorrer se houver doença coronariana preexistente.

• Very rarely, dysphagia due to an oesophageal web with chronic iron deficiency. This is the Síndrome de Plummer-Vinson and there is an association with carcinoma esofágico.

Symptoms of severe anaemia (usually not occurring until Hb is <7 g/dL) include: shortness of breath at rest, angina and ankle swelling. These symptoms may occur at higher Hb levels if there is co-existing cardiorespiratory disease. ²

Cubra os seguintes pontos procurando causas potenciais:

• Dieta atual/recente - ingestão insuficiente de ferro ou absorção prejudicada.

• Histórico de medicamentos - AINEs, inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), clopidogrel e corticosteroides podem ser uma causa potencial.

• Qualquer sangramento visível observado pelo paciente - por exemplo, hemorragias nasais, sangue nas fezes.

• Histórico de doação de sangue recente.

• Histórico menstrual em mulheres.

• Histórico de doença recente: pode indicar sangramento gastrointestinal - por exemplo, perda de peso, alteração no hábito intestinal, dispepsia.

• Histórico de doença gastrointestinal ou cirurgia anterior.

• Histórico de viagens (por exemplo, infestação por ancilostomídeos) se houve viagens recentes para os trópicos.

• Histórico familiar, incluindo distúrbios hematológicos hereditários, como talassemia; distúrbios de coagulação e telangiectasia; AIT, pois pode indicar um distúrbio hereditário de absorção de ferro.

• Examine o abdômen em busca de massas abdominais, organomegalia, linfadenopatia e quaisquer outras características de doenças intra-abdominais.

• O exame retal raramente é útil, a menos que haja sangramento retal ou tenesmo. Adie até a colonoscopia.

• If menorrhagia is thought to be the cause: perform a vaginal/bimanual examination, examine the cervix and perform a cervical smear and swabs as appropriate (see separate article Menorragia for further details). An ultra-sound scan might be needed to assess for causes such as fibroids.

Sinais

• Palidez (mais evidente na mucosa da língua e da boca, especialmente em pessoas de pele escura).

• Koiloniquia (unhas em forma de colher com sulcos longitudinais).

• Queilite angular (ulceração nos cantos da boca).

• Glossite atrófica.

• Na anemia marcada, pode haver taquicardia, um sopro de fluxo, aumento do coração, edema no tornozelo e insuficiência cardíaca.

QUILONÍQUIA

Observe a unha em forma de colher da quiloníquia com as cristas longitudinais.

Outros sinais que podem ser observados incluem:

• Evidências de doença hepática crônica, talvez cirrose.

• Multiple telangiectasias, which may be a feature of hereditary haemorrhagic telangiectasia, also known as Síndrome de Osler-Weber-Rendu.

• Pigmentação dos lábios e da mucosa oral, que pode sugerir síndrome de Peutz-Jeghers.

A anemia por deficiência de ferro pode ser diagnosticada na maioria dos casos por hemograma completo (FBC) e nível de ferritina sérica.¹⁰

• Hemograma: mostra uma anemia microcítica e hipocrômica (embora possa haver uma combinação com deficiência de B12 ou folato):
  

  • Ahipocrômia significa que há uma hemoglobina corpuscular média (HCM) baixa.

  • A microcitose significa que há um volume corpuscular médio (VCM) baixo.

  • Lembre-se de que uma hemoglobinopatia também causará uma anemia hipocrômica microcítica.

• Ferritina sérica: deve ser medida para confirmar deficiência de ferro:
  

  • Isto correlaciona-se com as reservas totais de ferro do corpo.

  • No entanto, os níveis de ferritina podem estar elevados se houver infecção ou inflamação, mesmo que as reservas de ferro estejam baixas.

  • A cut-off ferritin level varies between 12-15 mcg/L to confirm iron deficiency.

  • Se houver uma doença inflamatória crônica coexistente, o clínico deve considerar buscar aconselhamento especializado sobre outras medidas do status de ferro.

• Exame de sangue: anisocitose (variação no tamanho dos glóbulos vermelhos) e poiquilocitose (glóbulos vermelhos de forma anormal) podem ser observadas.

Outras causas de anemia microcítica incluindo:

• Talasemia (and thalassaemia trait).

• Anemia sideroblástica.

• Anemia de doença crônica.

• Intoxicação por chumbo.

• Deve-se realizar exame de urina em todos os pacientes.

• Todos os homens e mulheres pós-menopáusicas devem ser considerados para investigações do trato gastrointestinal superior e/ou inferior. Endoscopia ou tomografia computadorizada são aceitáveis. A endoscopia é preferida. Um teste qFIT geralmente será necessário antes que a colonoscopia possa ser solicitada.

• Todos os pacientes devem ser rastreados para doença celíaca.

• Se a oesofagogastroduodenoscopia (OGD) for a investigação inicial, a endoscopia do trato gastrointestinal inferior também deve ser realizada, a menos que seja detectado câncer gástrico avançado ou doença celíaca. Mesmo quando a doença celíaca foi identificada, considere uma colonoscopia se o paciente tiver mais de 50 anos ou um histórico familiar significativo de carcinoma colorretal.

• Se houver sintomas que sugiram doença do intestino delgado ou se os níveis normais de ferro não puderem ser restaurados (ou mantidos) por terapia com ferro, pode ser necessária a visualização direta do intestino delgado.

• If the patient has recurrent IDA and normal OGD and colonoscopy, testing for (and subsequent eradication of) H. pylori is advised.

• Mulheres pré-menopáusicas devem fazer endoscopia se tiverem mais de 50 anos, apresentarem sintomas gastrointestinais sugestivos ou tiverem um histórico familiar de câncer colorretal.

• Investigações do trato gastrointestinal superior e inferior são recomendadas para pacientes com mais de 50 anos que tenham passado por uma gastrectomia.

• Apenas mulheres na pós-menopausa e homens com mais de 50 anos devem realizar investigações gastrointestinais de deficiência de ferro sem anemia.

NB: A adequação de investigar pacientes que são frágeis e/ou têm necessidades significativas de comorbidade deve ser avaliada individualmente. A gravidade e a natureza da anemia devem ser ponderadas em relação ao risco da preparação intestinal e se o paciente está em condições de suportar o tratamento (caso uma causa colorretal seja identificada).

• Encaminhamento urgente usando uma via suspeita de câncer para investigação e diagnóstico em até 4 semanas: se tiverem 60 anos ou mais, ou menos de 50 anos e apresentarem um teste qFIT positivo ou uma alteração no hábito intestinal associada a anemia por deficiência de ferro (IDA).

• Encaminhar para gastroenterologia:

  • Todos os homens e mulheres pós-menopáusicas com anemia por deficiência de ferro (ADF), a menos que apresentem sangramento não gastrointestinal evidente. Homens com Hb inferior a 120 g/L e mulheres pós-menopáusicas com nível de Hb inferior a 100 g/L devem ser investigados com maior urgência, pois níveis mais baixos de Hb sugerem uma doença mais grave.

  • Todas as pessoas com 50 anos ou mais com anemia marcada, ou um histórico familiar significativo de carcinoma colorretal, mesmo que a doença celíaca seja encontrada.
    Mulheres pré-menopáusicas com menos de 50 anos que apresentem sintomas colônicos, histórico familiar importante (dois parentes de primeiro grau afetados ou apenas um parente de primeiro grau afetado antes dos 50 anos) de câncer gastrointestinal, ou anemia ferropriva persistente apesar do tratamento.

• Encaminhar mulheres para ginecologia se:

  • A menorragia não responde ao tratamento médico.

  • Sangramento pós-menopausa.

  • Grávida e apresenta sintomas significativos e/ou anemia severa (Hb inferior a 70 g/L), ou gestação avançada (mais de 34 semanas), ou se não houver resposta a uma tentativa de tratamento com ferro oral.

• Também encaminhar pessoas:

  • Se a sorologia celíaca for positiva - encaminhar para gastroenterologia.

  • Se apresentarem anemia profunda com sinais de insuficiência cardíaca.

  • Se eles não tolerarem ou não responderem ao tratamento com ferro oral.

  • Quem respondeu inicialmente ao tratamento com ferro, mas desenvolve anemia novamente sem uma causa aparente.

  • Quando o tipo de anemia estiver em dúvida.

  • Quando investigações hematológicas adicionais, como exame de medula óssea ou investigação do estado de sangramento, não puderem ser realizadas na atenção primária.

• O tratamento para a deficiência de ferro deve ser iniciado antes dos resultados das investigações.

• Os sais de ferro devem ser administrados por via oral, a menos que existam boas razões para usar outra via. Os sais ferrosos apresentam diferenças marginais entre si na eficiência de absorção do ferro.¹² Ferric maltol may be better tolerated and has been licensed in Europe and the United States.¹³

• A suplementação oral de ferro nunca deve ser administrada mais de uma vez ao dia. A absorção é maior quando administrada em dias alternados, mas a recuperação dos níveis de hemoglobina é mais lenta do que a administração diária.¹⁴

• Usar ferro duas ou três vezes ao dia aumenta os efeitos colaterais (e diminui a adesão, aumenta os custos e não traz benefício na recuperação da anemia por deficiência de ferro).

• Quando a causa subjacente é conhecida, ela deve ser gerenciada de forma adequada.

• Alimentos ricos em ferro incluem vegetais de folhas verdes escuras, carne, damascos, ameixas, passas e pães ou cereais fortificados com ferro.

Terapia parenteral de ferro¹²

O ferro parenteral é geralmente reservado para uso quando a terapia oral não é bem-sucedida, porque o paciente não tolera o ferro oral ou não o toma de forma confiável, se houver perda de sangue contínua ou em casos de má absorção. Também é utilizado quando o paciente apresenta anemia ferropriva grave (Hb < 70) ou anemia ferropriva com sintomas significativos de falta de ar.

O ferro parenteral tende a produzir uma resposta de hemoglobina mais rápida do que o ferro oral e há boas evidências de segurança.¹⁵

O ferro pode ser administrado por via parenteral como dextrano de ferro, sacarose de ferro, carboximaltose de ferro ou derisomaltose de ferro.

Muitos pacientes com insuficiência renal crônica que estão em hemodiálise (e alguns que estão em diálise peritoneal) também necessitam de ferro por via intravenosa regularmente.

Efeitos colaterais comuns geralmente diminuem com o tempo e incluem:

• Constipação.

• Fezes pretas.

• Diarreia.

• Queimação no estômago.

• Náusea.

• Dor abdominal/epigástrica.

• Intravenous iron therapy may cause hipofosfatemia .Recomenda-se que os clínicos considerem isso, especialmente em pacientes com fraqueza, dor óssea e fadiga crescente, mas o rastreamento de todos os pacientes não é obrigatório.¹⁶

O hemograma completo deve ser verificado de 2 a 4 semanas após o início do tratamento.²

Se houver resposta ao tratamento

• Verifique o hemograma completo novamente em 2-4 meses para garantir que os níveis de Hb tenham retornado ao normal.

• Assim que os níveis de Hb estiverem normais, continue o tratamento por três meses.

• Reverifique o FBC a cada três meses durante um ano.

• Reverifique novamente após mais um ano.

• Se a Hb ou os índices de células vermelhas caírem abaixo do normal, administre ferro adicional.

Se houver resposta inadequada ao tratamento

• Avalie a adesão; o suplemento de ferro é bem tolerado?

• Se houver problemas com a conformidade:
  

  • Considere prescrever um laxante se ocorrer constipação.

  • Aconselhe o paciente a tomar ferro com ou após as refeições.

  • Acalme o paciente, dizendo que fezes pretas são normais e inofensivas.

  • Experimente uma formulação diferente com menor teor de ferro elementar - por exemplo, gluconato ferroso.

• Se os suplementos orais ainda não forem tolerados, considere solicitar aconselhamento especializado. Se o paciente não puder tolerar ferro oral ou houver má absorção, o ferro parenteral pode ser administrado em cuidados secundários.²

• A transfusão é ocasionalmente necessária e reservada para aqueles com risco de instabilidade cardiovascular.

• Se houver um aumento inferior a 2 g/dL no nível de Hb após 2-4 semanas, encaminhar para avaliação e orientação especializada.