Síndrome do marcapasso e complicações do marcapasso

Sinônimo: síndrome de dessincronia AV

Este artigo trata das complicações dos marcapassos, incluindo a síndrome do marcapasso. Marcapassos são discutidos mais detalhadamente no Marcapassos e estimulação, Inserção de marcapassos temporários, e Desfibriladores cardioversores implantáveis artigos.

• Marcapassos fornecem estímulos elétricos para causar contração cardíaca durante períodos em que a atividade elétrica cardíaca intrínseca está inadequadamente lenta ou ausente.

• Os sistemas de marcapasso consistem em um gerador de pulsos e eletrodos de estimulação.

• A saída do marcapasso geralmente estimula a cavidade do átrio direito e/ou ventrículo direito (estimulação endocárdica). Alternativamente, os eletrodos epicárdicos podem ser implantados cirurgicamente na superfície do coração.

Apesar dos contínuos avanços tecnológicos, os marcapassos transvenosos ainda estão associados a complicações imediatas e a longo prazo significativas, principalmente relacionadas aos eletrodos ou ao bolso. Recentemente, marcapassos sem eletrodos têm sido utilizados para pacientes selecionados. Esses dispositivos em miniatura são implantados através da veia femoral e avançados até o ventrículo direito, sem deixar eletrodos no lugar. Os marcapassos sem eletrodos demonstraram segurança e eficácia em testes iniciais, mas a verificação desses resultados a longo prazo ainda é aguardada.¹

Epidemiologia²

• A taxa de complicações agudas na inserção de marcapasso é de 4-5% e está principalmente relacionada à experiência do operador.

• A incidência de complicações tardias de marcapassos permanentes foi relatada como 2,7%.

• Falha na saída: não há pico de estimulação presente, apesar de uma indicação para estimular. Isso pode ser devido a falha da bateria, fratura do eletrodo, quebra no isolamento do eletrodo, supersensibilidade (inibindo a saída do marcapasso), má conexão do eletrodo na saída do marcapasso e 'cross-talk' (ou seja, um fenômeno observado quando a saída atrial é detectada por um eletrodo ventricular em um marcapasso de câmara dupla).

• Falha na captura: o pico de estimulação não é seguido por um complexo atrial ou ventricular. Isso pode ser devido a fratura do eletrodo, deslocamento do eletrodo, quebra no isolamento do eletrodo, limiar de estimulação elevado, infarto do miocárdio na ponta do eletrodo, certos medicamentos (por exemplo, flecainida), anormalidades metabólicas (por exemplo, hipercalemia, acidose, alcalose), perfuração cardíaca, má conexão do eletrodo na saída do gerador e configurações inadequadas de amplitude ou largura de pulso.

• Oversensing: o marcapasso detecta incorretamente a atividade elétrica e é impedido de marcar corretamente. Isso pode ser devido à atividade muscular, particularmente a superdetecção do diafragma ou dos músculos peitorais, interferência eletromagnética ou quebra do isolamento do eletrodo.

• Subdetecção: o marcapasso incorretamente não detecta a despolarização intrínseca e estimula apesar da atividade intrínseca. Isso pode ser devido a um posicionamento inadequado do eletrodo, deslocamento do eletrodo, aplicação de ímã, estados de bateria baixa ou infarto do miocárdio.

• Taquicardia do marcapasso.

• Síndrome do marcapasso: alguns pacientes com marcapassos VVI, especialmente com doença sinoatrial (SA) em vez de atrioventricular (AV), apresentarão condução ventriculoatrial (VA) retrógrada durante o estímulo ventricular, o que pode causar fadiga, tontura e hipotensão. A síndrome do marcapasso está associada a ondas canhão atriais causadas por contrações atriais e ventriculares simultâneas. É necessário substituí-lo por um marcapasso de câmara dupla.

• Falhas operatórias:⁵
  

  • Pneumotórax (pode necessitar de dreno torácico).

  • Pericardite.

  • Infecção.

  • Hemotórax.

  • Embolia aérea.

  • Erosão do marcapasso através da pele (raro - requer substituição do marcapasso e antibióticos sistêmicos).

  • Hematomas (podem necessitar de drenagem).

  • Deslocamento do eletrodo - geralmente ocorre dentro de dois dias após a implantação de um marcapasso permanente e pode ser visto na radiografia de tórax (se o eletrodo estiver flutuando livremente no ventrículo, arritmias malignas podem se desenvolver).

  • Trombose venosa - rara e geralmente se apresenta como edema unilateral no braço.

• Complicações imediatas incluem:
  

  • Taquicardia ventricular ou fibrilação.

  • Punção arterial.

  • Pneumotórax.

  • Lesão do plexo braquial.

• Complicações tardias incluem:

  • Arritmias ventriculares.

  • Septicemia (especialmente infecção estafilocócica).

  • Posição incorreta requerendo reposicionamento.
    

• Exames de sangue: eletrólitos, teste de coagulação, níveis de digoxina se apropriado, marcadores de lesão miocárdica - por exemplo, troponinas (podem indicar infarto do miocárdio recente, mas também podem indicar perfuração).⁶

• ECG de 12 derivações - qualquer sinal de isquemia miocárdica, arritmias ou detecção anormal.

• CXR: avaliar a posição do eletrodo e procurar fratura do eletrodo. Um CXR pode ser usado para identificar o modelo do marcapasso, pois a maioria dos marcapassos possui um código de raio-X que é visível em um CXR padrão.

• Ecocardiograma: para avaliar a posição do eletrodo, derrame pericárdico ou tamponamento, ou fratura do eletrodo.

• Avaliação do marcapasso:
  

  • Revise os limiares de disparo, a impedância dos eletrodos e a função da bateria. Algumas marcas podem ter eletrocardiogramas armazenados.

• Aplicação de ímã:
  

  • Isso resultará em um modo de estimulação assíncrono e pode revelar perda de captura e esgotamento da bateria.

• Monitoramento por telemetria:

  • Geralmente útil no período inicial pós-implante; pode revelar perda de captura.

• Monitoramento transtelefônico:
  

  • À medida que os dispositivos se tornam mais confiáveis e a vida útil da bateria aumenta, o monitoramento por telefone está se tornando cada vez mais raro.⁷

• Imagem:
  

  • Para avaliar a fratura do eletrodo - a fluoroscopia é o padrão-ouro, mas o ultrassom pode ser usado se não estiver disponível.

A síndrome do marcapasso refere-se à ocorrência de sintomas relacionados à perda de sincronia AV em pacientes com marcapasso, ou seja, os átrios contraem-se ao mesmo tempo que as contrações ventriculares estimuladas. O resultado é uma diminuição do débito cardíaco em resposta à qual a resistência periférica total aumentará. Mas nem todos os pacientes apresentam aumento da pressão arterial e, de fato, alguns terão uma queda na pressão arterial.

Em 1994, Furman redefiniu a síndrome do marcapasso como:⁹

• Perda de sincronia AV.

• Condução VA retrógrada.

• Ausência de resposta da frequência à necessidade fisiológica.

A incidência da síndrome do marcapasso foi estimada para variar de 5% (sintomas suficientemente graves para justificar a revisão do marcapasso) a 80% (sintomas de leves a moderadamente graves). A síndrome do marcapasso assintomática é provavelmente comum e a verdadeira incidência da síndrome do marcapasso é muito maior.

Fatores de risco

• Síndrome do nó sinusal doente com condução AV preservada.¹⁰

• Estimulação ventricular de câmara única.¹¹

Sintomas da síndrome do marcapasso (apresentação)

• Os sintomas podem variar consideravelmente e também em gravidade.

• Os sintomas incluem pulsação e sensação de plenitude no pescoço, tontura, palpitações, fadiga, sensação de desmaio e síncope.

• Podem ocorrer sintomas e sinais de insuficiência cardíaca.

• Os sinais incluem hipotensão, taquicardia, taquipneia, aumento da PVC e ondas canhão.

• Pode haver variações nos pulsos e pressão arterial flutuante - uma queda de 20 mm Hg ou mais durante o marca-passo ventricular em comparação com o marca-passo atrial ou AV síncrono é sugestiva.

Diagnóstico diferencial

• Síndrome do pseudomarcapasso - a dessincronia AV também pode ocorrer sem um marcapasso - por exemplo, bloqueio AV de primeiro grau severo e cardiomiopatia hipertrófica com bloqueio AV completo.

• Outras causas a considerar - mau funcionamento do marcapasso, piora da insuficiência cardíaca, iatrogênica e disfunção autonômica.

Gestão da síndrome do marcapasso

• Em pacientes com outros modos de estimulação, os sintomas geralmente se resolvem após a atualização do marcapasso para um sistema de estimulação de câmara dupla ou reprogramação dos parâmetros do marcapasso - por exemplo, atraso AV, período refratário atrial pós-ventricular, nível de sensibilidade e tensão de limiar de estimulação.

• A terapia médica tem um papel limitado, mas as anormalidades eletrolíticas podem precisar ser corrigidas e o regime de medicação deve ser revisado e ajustado conforme necessário.

Prevenção¹²

• Use estimulação atrial em vez de ventricular.

• Uso de estimulação de câmara dupla com intervalo AV longo (desde que não esteja presente um bloqueio AV de primeiro grau acentuado).

• Controle o atraso AV, para alcançar o tempo fisiológico das contrações atriais e ventriculares.

Prognóstico

Uma vez que o marcapasso tenha sido otimizado conforme acima, os sintomas desaparecem completamente.