Inserção de marcapassos temporários

O que são marcapassos temporários?

A estimulação cardíaca temporária fornece estimulação elétrica a um coração comprometido por distúrbios no sistema de condução, resultando em instabilidade hemodinâmica.

Um marcapasso temporário para tratar uma bradidisritmia é usado quando a condição é temporária e quando um marcapasso permanente não é necessário ou não está imediatamente disponível.

• A estimulação transvenosa temporária envolve dois componentes - obtenção de acesso venoso central e colocação intracardíaca do fio de estimulação.

• A via de acesso preferida para o marcapasso transvenoso temporário é uma abordagem percutânea da veia subclávia, da veia cefálica ou, raramente, da veia axilar, da veia jugular interna ou da veia femoral.¹

• Embora as veias do lado direito ou esquerdo possam ser usadas, o lado direito é tradicionalmente preferido por ser tecnicamente mais fácil, e o lado esquerdo é geralmente reservado para sistemas permanentes.²

• O uso de antibióticos deve ser considerado para todas as inserções de fios.³ A fluoroscopia é a técnica de imagem preferida, mas muitas vezes não está disponível, então o ultrassom é uma alternativa aceitável.²

Complicações do marcapasso temporário¹

Um artigo de 2022 sugeriu que as complicações eram mais propensas a estarem relacionadas à duração da estadia hospitalar (como infecção do trato urinário e pneumonia) do que a complicações associadas à inserção do dispositivo.⁴

• Uma revisão americana sugeriu uma taxa máxima de complicações de 12,6% com variação considerável entre os estudos. As taxas de complicações certamente melhoraram ao longo do tempo devido ao avanço tecnológico e ao aumento da experiência dos operadores. As complicações mais frequentes são falha em garantir o acesso venoso, falha em posicionar corretamente o eletrodo, infecção, tromboembolismo, perfuração de artérias, pulmão ou miocárdio, e arritmias com risco de vida.

• Uma série japonesa de 2021 encontrou uma taxa de eventos adversos de 35%.⁵

• Em uma revisão, 2-18% dos pacientes desenvolveram sepse após a inserção de marcapasso temporário. As diretrizes de consenso recomendam que a inserção de marcapasso temporário deve ser evitada se houver uma alta probabilidade de que a estimulação permanente eventualmente seja necessária.⁶

• Marcapassos temporários devem ser verificados por pessoal competente pelo menos uma vez ao dia para avaliar os limiares de estimulação, evidências de infecções ao redor dos locais de acesso venoso, integridade das conexões e estado da bateria do gerador externo.

• O ritmo subjacente também deve ser avaliado e registrado nessas verificações.

Todas as indicações para marcapasso permanente também são adequadas para marcapasso temporário. Elas incluem:⁷

• Emergência ou agudo:
  

  • Infarto agudo do miocárdio com:
    

    • Assistolia.

    • Bradicardia sintomática (bradicardia sinusal com hipotensão e bloqueio atrioventricular (AV) de segundo grau tipo I com hipotensão não responsiva à atropina).

    • Bloqueio de ramo bilateral (BBB).

    • Bloqueio bifascicular novo ou de idade indeterminada com bloqueio AV de primeiro grau.

    • Bloqueio AV de terceiro grau.

  • Bradicardia não associado ao infarto agudo do miocárdio:
    

    • Assistolia.

    • Bloqueio AV de segundo ou terceiro grau com comprometimento hemodinâmico ou síncope em repouso.

    • Taquiarritmias ventriculares secundárias à bradicardia.

• Eletivo:
  

  • Suporte para procedimentos que podem promover bradicardia.

  • Anestesia geral com:
    

    • Bloqueio AV de segundo ou terceiro grau.

    • Bloqueio AV intermitente.

    • Bloqueio AV de primeiro grau com bloqueio bifascicular.⁸

    • Bloqueio AV de primeiro grau e bloqueio de ramo esquerdo (BRE).

  • Cirurgia cardíaca:
    

    • Cirurgia aórtica.

    • Cirurgia tricúspide.

    • Fechamento de defeito do septo ventricular.

    • Reparo do ostium primum.

  • Raramente considerado para angioplastia coronária (geralmente na artéria coronária direita), mas pode ser necessário para bradicardia induzida por angioplastia.⁹

• Supressão por overdrive de taquiarritmias.

Os fios de estimulação temporária devem ser inseridos apenas por profissionais experientes. Há evidências de que profissionais especializados têm uma taxa de complicações muito menor do que estagiários e generalistas.¹⁰

• Preparação:
  

  • Certifique-se de que um desfibrilador e outros equipamentos de ressuscitação estejam imediatamente acessíveis.

  • O procedimento requer técnica asséptica rigorosa, utilizando máscara, avental e luvas.

  • O monitoramento de ECG é necessário, mas os eletrodos do ECG devem estar fora do peito.

• Canule a veia apropriada, usando a técnica de Seldinger com fio-guia e dilatadores para colocar uma bainha do tamanho correto para permitir a passagem do fio de marca-passo. As veias femoral ou subclávia são frequentemente usadas, mas a veia cubital mediana também foi sugerida como uma rota alternativa segura.¹¹

• Molde a ponta do eletrodo para dar uma curva de 20-30° para o posicionamento correto no coração.

• Avance o eletrodo sob orientação de ultrassom ou fluoroscopia até que ele fique vertical no átrio direito, com sua ponta apontando para a parede livre do lado direito.

• Gire o fio entre o dedo indicador e o polegar de modo que aponte para o lado esquerdo do paciente; avance o fio de forma constante através da válvula tricúspide e ao longo do assoalho do ventrículo direito até o ápice.

• Problemas comuns:
  

  • O fio não atravessa a válvula tricúspide: continue avançando o fio no átrio direito até que ele se prenda na parede e forme um grande laço. Se ele passar para a veia cava inferior ou veia cava superior, puxe para trás e empurre novamente até que ele se prenda. Com um grande laço no lugar, gire o fio até que sua ponta passe para o ventrículo.

  • Um fio parece estar na posição correta, mas não capturará o ventrículo com saída aceitável: a fluoroscopia mostra que a ponta do eletrodo está direcionada para cima em direção ao ombro esquerdo e direcionada posteriormente em vez de anteriormente.

  • Não é possível obter um ritmo satisfatório; retire o fio para o átrio direito e repita a tentativa de atravessar a válvula tricúspide.

  • Dificuldade em posicionar o fio no ápice do ventrículo direito: passe a ponta do fio no trato de saída do ventrículo direito e retire suavemente enquanto gira entre o dedo indicador e o polegar. Quando a ponta estiver em um ângulo descendente, avance em direção ao ápice.

• Ajuste para 70/min ou 10/min acima da frequência ventricular do paciente.

• Defina um pulso de 3 V (ou siga as instruções do fabricante); a essa voltagem, deve capturar o ventrículo para que cada espícula de estimulação seja seguida por um complexo QRS. Determine o limiar de voltagem reduzindo gradualmente a voltagem até que a captura seja perdida (geralmente 0,7-1,0 V) e geralmente ajuste o marcapasso para fornecer um pulso de pelo menos o dobro do limiar.

• Verifique a detecção ajustando a frequência do marcapasso para 10-20/min <frequência ventricular="" espontânea="" e="" verifique="" o="" ecg="" gerador="" de="" pulsos="" para="" inibição="" do="" marca-passo.<="" p=""></frequência>.

• Normalmente, ajuste a sensibilidade para o máximo.

• Problemas comuns:
  

  • Nenhum pico visto e nenhuma saída: geralmente devido a falha da bateria ou do gerador ou uma conexão solta. Caso contrário, a hipersensibilidade é corrigida reduzindo a sensibilidade ou indo para a estimulação de taxa fixa.

  • Espículas vistas, mas sem captura: frequentemente uma conexão solta, mas pode ser devido a um bloqueio de saída causando um limiar alto. Verifique a posição do fio de estimulação e considere reposicioná-lo.

• Com o fio de estimulação posicionado corretamente e a estimulação estabelecida, remova cuidadosamente a bainha do introdutor.

• Suture o fio à pele próximo ao ponto de inserção e cubra com um curativo.

• Solicite uma radiografia de tórax para confirmar a posição satisfatória do fio e excluir um pneumotórax.

Um marcapasso cardíaco externo é um dispositivo médico com eletrodos que regula a contratilidade miocárdica para manter uma frequência cardíaca e débito cardíaco adequados. Este tratamento de emergência é vital, mas não pode ser utilizado por um período prolongado. Um método permanente deve substituir esta ponte temporária o mais rápido possível para manter a estabilidade hemodinâmica.

Os eletrodos de marca-passo são colocados no peito do paciente em posição ântero-lateral ou ântero-posterior. Muitas outras posições diferentes dos eletrodos de marca-passo são igualmente eficazes. A frequência deve ser ajustada entre 60 a 90 batimentos por minuto com a saída elétrica, (ou 'a corrente'), ajustada para sua configuração mais baixa. A frequência deve aumentar lentamente até que um pico do marca-passo seja visto no monitor. A frequência deve ser aumentada gradualmente até que um complexo QRS siga cada pico, o que indica captura elétrica. Sentir o pulso confirmará que há uma saída ou isso também pode ser confirmado usando ultrassom para observar a contração ventricular. Este método de marca-passo cardíaco é desconfortável, então um paciente consciente apreciará alguma sedação.