Tratamento trombolítico do acidente vascular cerebral isquêmico agudo

O enorme sucesso inicial do tratamento da trombose coronária com terapia trombolítica tornou o tratamento trombolítico do acidente vascular cerebral isquêmico o próximo passo óbvio. Embora a trombólise coronária tenha sido agora substituída pela angioplastia primária, a trombólise é o padrão de cuidado para o AVC se puder ser realizada dentro de 4,5 horas do início conhecido de um AVC. ¹

Quão comum é o acidente vascular cerebral isquêmico? (Epidemiologia)²³⁴

• Em 2022, o acidente vascular cerebral foi a quarta maior causa isolada de morte na Inglaterra e no País de Gales.

• Há cerca de 100.000 casos de AVC todos os anos no Reino Unido, com cerca de 1,3 milhão de pessoas vivendo com as consequências do AVC.

• A incidência de AVC caiu 30% entre 1999 e 2011, provavelmente devido a uma melhor gestão dos fatores de risco cardiovascular na atenção primária.

• Embora a incidência aumente com a idade, a idade média caiu de 1 a 2 anos entre 2007 e 2016, quando era de 68 anos para homens e 73 anos para mulheres. Na Escócia, as idades equivalentes são 71 e 76, respectivamente.

• Não há limite de idade para o uso da terapia trombolítica.

É essencial realizar uma tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) para diferenciar o tipo de AVC antes de iniciar o tratamento. O uso da RM como ferramenta de primeira linha tem o potencial de reduzir a trombólise de imitações de AVC, mas isso não deve ocorrer à custa de atrasos. O acesso a essas investigações, e a profissionais treinados para interpretá-las, deve estar imediatamente disponível 24 horas por dia.

Os diagnósticos diferenciais importantes são acidente vascular cerebral hemorrágico, incluindo hemorragia intracraniana e hemorragia subaracnoide, e ataque isquêmico transitório (AIT).

As Diretrizes Clínicas Nacionais para AVC de 2023 são endossadas pelo Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE), pela Rede Escocesa de Diretrizes Intercolegiais (SIGN) e pelo Colégio Real de Médicos. O NICE também possui uma diretriz separada sobre AVC, atualizada em 2022.

As recomendações incluem o seguinte:

• A trombólise com alteplase - também conhecida como ativador do plasminogênio tecidual (tPA) - deve ser a trombólise de escolha quando a trombólise estiver sendo considerada. Seu uso deve ser limitado às seguintes circunstâncias:

  • O acidente vascular cerebral hemorrágico foi excluído.

  • O paciente se apresenta dentro de quatro horas e meia após o evento.

  • É administrado dentro de um serviço de AVC bem organizado.

• Os serviços de AVC agudo devem estar conectados com o serviço de ambulância; além de serem capazes de fornecer cuidados de emergência, devem também ter instalações para lidar com avaliação de deglutição, hidratação e nutrição, cuidados paliativos, prevenção secundária e reabilitação. Devem também fornecer educação para todos os funcionários que prestam cuidados de AVC agudo, incluindo aqueles no departamento de emergência.

• Todo paciente tratado com alteplase deve iniciar um agente antiplaquetário dentro de 24 horas, a menos que haja contraindicação.

• Pacientes que são elegíveis para trombectomia mecânica também devem receber trombólise o mais rápido possível.

Em 2023, apenas 10,7% dos pacientes que sofrem um AVC são tratados com trombólise, e 3,1% são tratados com trombectomia. Isso representa uma ligeira melhoria em comparação com 10,4% e 2,5%, respectivamente, no ano anterior. Apenas 40% são admitidos em uma unidade de AVC dentro de quatro horas e apenas 76,5% passam pelo menos 90% de sua estadia hospitalar em uma unidade de AVC.

Uma nova orientação do NICE publicada em julho de 2024 autorizou o uso de um segundo agente trombolítico, tenecteplase, na mesma base (para trombólise até 4,5 horas após a apresentação, quando a hemorragia intracraniana foi excluída). A orientação diz que o agente menos caro dos dois deve ser usado. ⁸

As contraindicações absolutas incluem uma hemorragia intracraniana recente ou lesão vascular cerebral estrutural ou neoplasia, possível dissecção aórtica, sangramento ativo (excluindo menstruação), cirurgia intracraniana ou espinhal recente e hipertensão grave não controlada atual.

As contraindicações relativas incluem histórico de hipertensão grave e mal controlada, ressuscitação cardiopulmonar prolongada (mais de 10 minutos), cirurgia de grande porte nas últimas três semanas, demência, gravidez, punções vasculares não compressíveis e úlcera péptica ativa.

A complicação mais grave é a hemorragia intracraniana - uma revisão sistemática de 2023 indicou a probabilidade disso como 1,7 - 8,8%. Fatores de risco para hemorragia intracraniana incluem idade, hipertensão, fibrilação atrial e o uso de terapia antiplaquetária ou anticoagulante; no entanto, uma hemorragia só pode ser confirmada ou excluída após a realização de exames de imagem apropriados. O folheto informativo para pacientes da Stroke Association indica uma taxa de hemorragia intracraniana de 4% dentro de sete dias após a trombólise e aconselha que 2,5% desses casos serão fatais.

Um estudo de 2018 acompanhou mais de 2000 pacientes que receberam trombólise entre 2005 e 2015. Eles descobriram que o número necessário para tratar para prevenir uma morte foi de 12 em cinco anos e 20 em 10 anos. A trombólise reduziu a mortalidade em 37% em 10 anos (um pouco mais para aqueles que chegaram ao hospital dentro de três horas após o início dos sintomas) e, em média, em 10 anos, os pacientes tratados viveram um ano a mais do que os controles. Em cinco anos, a trombólise foi associada a escores de independência mais altos com uma razão de chances de 3,76.

Admissão rápida

Embora a alta tecnologia de escaneamento e trombólise seja oferecida dentro de um sistema hospitalar, ainda há implicações para os cuidados primários, sendo a mais óbvia que a rapidez em levar um paciente a uma unidade de trombólise é crítica. Um estudo de coorte nacional na Dinamarca descobriu que o tempo entre o início dos sintomas e a trombólise superior a 90 minutos estava associado a um maior risco de morte ou acidente vascular cerebral isquêmico recorrente. ¹²

Mesmo que o limite de 4,5 horas para a trombólise tenha passado, os pacientes ainda devem ser internados no hospital, pois todos devem fazer uma tomografia dentro de 24 horas e o resultado para todos é melhor em uma unidade de AVC.

Gestão inicial de TIA suspeita e confirmada³⁷

• Ofereça aspirina (300 mg diários), a menos que haja contraindicação, para pessoas que tiveram um AIT suspeito, a ser iniciada imediatamente. Aqueles que já estão tomando aspirina em baixa dose devem continuar com esta e não tomar uma dose de 300 mg.

• Encaminhe imediatamente pessoas que tiveram um AIT suspeito para avaliação e investigação especializada, para serem vistas dentro de 24 horas após o início dos sintomas. Se alguém se apresentar tendo tido um AIT suspeito há mais de sete dias, deve ser encaminhado o mais rápido possível e definitivamente dentro de mais sete dias.

• Não use sistemas de pontuação, como ABCD², para avaliar o risco de um AVC subsequente ou para informar a urgência do encaminhamento para pessoas que tiveram um AIT suspeito ou confirmado.

• Ofereça prevenção secundária, além de aspirina, assim que possível após a confirmação do diagnóstico de AIT.

• Pacientes com suspeita de AIT não devem dirigir até que tenham consultado um especialista, que dará orientações definitivas.

Prevenção secundária

Isso é discutido separadamente no Prevenção de AVC .