Reabilitação de evento cerebrovascular

Veja também o separado Cerebrovascular Events, Ataques Isquêmicos Transitórios e Prevenção de AVC (Secundário) articles.

Todas as pessoas com suspeita de AVC devem ser admitidas diretamente em uma unidade especializada de AVC agudo. Pessoas que tiveram um ataque isquêmico transitório (AIT) suspeito devem ser encaminhadas imediatamente para avaliação e investigação especializada e devem ser vistas dentro de 24 horas após o início dos sintomas. Sistemas de pontuação não devem ser usados para informar a urgência do encaminhamento - todos os pacientes devem ser encaminhados dentro deste prazo.¹

Embora a sobrevivência ao AVC esteja melhorando, o principal fardo do AVC é a incapacidade - quase 2 em cada 3 sobreviventes de AVC deixam o hospital com algum grau de comprometimento funcional.² Reducing this burden requires optimising stroke prevention and improving acute care but rehabilitation is equally essential.

Pessoas com AVC agudo devem ser ajudadas a sentar-se fora da cama, ficar de pé ou caminhar assim que sua condição clínica permitir, como parte de um programa de manejo ativo em uma unidade especializada em AVC. No entanto, se precisarem de ajuda para realizar essas atividades, não devem ser oferecidas mobilizações de alta intensidade nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas.¹

Mobilização de alta intensidade:¹

• Inicia dentro de 24 horas após o início dos sintomas.

• Inclui pelo menos três sessões fora da cama a mais do que o cuidado habitual.

• Foca em sentar, ficar em pé e caminhar.

Grande parte das evidências que apoiam programas baseados em exercícios para prevenção secundária de AVC baseia-se em participantes com AVC ambulatório ou AIT. No entanto, muitos sobreviventes de AVC enfrentam barreiras físicas e ambientais para se engajar em atividades físicas regulares para a saúde. Por exemplo, fraqueza neurológica, percepção ou equilíbrio alterados, ou cognição prejudicada podem impedir a participação em programas de exercícios convencionais. Equipamentos adaptativos e pessoal qualificado podem ajudar a superar muitas dessas barreiras à participação.³

O uso da tecnologia promove treinamento repetitivo e específico para tarefas, engajamento ativo dos pacientes, integração de feedback construtivo e simultâneo, e medição precisa da melhoria funcional. Os avanços tecnológicos na reabilitação de AVC incluem exergames, telereabilitação, sistemas assistidos por robôs, realidade virtual e aumentada, sensores vestíveis e aplicativos para smartphones.⁴

O que é reabilitação?

Reabilitação é um conjunto complexo de processos, geralmente envolvendo várias disciplinas profissionais e com o objetivo de melhorar a qualidade de vida de pessoas que enfrentam dificuldades diárias causadas por doenças crônicas.

A reabilitação começa no hospital, mas continua após o indivíduo ter retornado à comunidade. É extremamente importante para tornar o paciente o mais independente possível, com enormes implicações para o bem-estar físico e psicológico da pessoa e para o custo à comunidade.

A reabilitação após um evento cerebrovascular (ECV) é uma função multidisciplinar. Também é importante lembrar que a doença afeta não apenas o indivíduo, mas toda a família. A prevenção secundária do AVC não deve ser negligenciada.⁵

• No Reino Unido, 100.000 pessoas sofrem derrames a cada ano e há 1,3 milhão de sobreviventes de derrame.

• 9 em 10 dessas pessoas estão vivendo em casa seis meses após o derrame e 1 em cada 4 sobreviventes de derrame que retornam para casa vivem sozinhos.

• Pacientes com AVC atendidos em unidades especializadas (77% de todas as pessoas que têm um AVC) têm mais chances de estarem vivos e vivendo de forma independente após um ano do que aqueles atendidos em enfermarias gerais.

• Uma avaliação médica completa deve ser realizada em todas as pessoas com AVC, incluindo cognição (atenção, memória, consciência espacial, apraxia, percepção), visão, audição, tônus, força, sensação e equilíbrio. Esta avaliação deve levar em consideração:

  • Habilidades funcionais anteriores.

  • Prejuízo do funcionamento psicológico: cognição (atenção, memória, percepção espacial, apraxia, percepção), memória, atenção, estado emocional e comunicação (incluindo a capacidade de entender e seguir instruções e de expressar necessidades e desejos).

  • Comprometimento do funcionamento físico, incluindo visão e audição, tônus muscular, força, sensação e equilíbrio.

  • Dor.

  • Limitações de atividade.

  • Fatores sociais e culturais.¹

• Pessoas com deficiência após um AVC devem receber reabilitação em uma unidade dedicada a pacientes internados com AVC e, posteriormente, de uma equipe especializada em AVC na comunidade. Uma equipe central de reabilitação multidisciplinar para AVC deve incluir médicos consultores, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, terapeutas de fala e linguagem, psicólogos clínicos e assistentes sociais.

• Outros serviços que podem ser necessários incluem aconselhamento sobre continência, dietética, ajudas eletrônicas (por exemplo, controles remotos para portas, luzes e aquecimento e ajudas de comunicação), psiquiatria de ligação, ortóptica, órteses, podologia e serviços de cadeiras de rodas.

• Na admissão ao hospital, qualquer pessoa com AVC deve ser avaliada e, se problemas forem identificados, o manejo deve ser iniciado o mais rápido possível para os seguintes aspectos: orientação, posicionamento, movimentação e manuseio, deglutição, transferências (por exemplo, da cama para a cadeira), risco de áreas de pressão, continência, comunicação, estado nutricional e hidratação.

• Fornecer educação e apoio para pessoas com AVC e suas famílias e cuidadores para ajudá-los a entender a extensão e o impacto dos déficits cognitivos após o AVC, reconhecendo que estes podem variar ao longo do tempo e em diferentes contextos.

Visão

• Use interventions for visual neglect after stroke that focus on the relevant functional tasks, taking into account the underlying impairment:
  

  • Exemplos incluem intervenções para ajudar as pessoas a escanear o lado negligenciado (por exemplo, linhas coloridas ou marca-texto na borda da página), técnicas de alerta (por exemplo, sinais auditivos), execução repetitiva de tarefas (por exemplo, vestir-se) e alteração da entrada perceptual usando óculos prismáticos.

• Encaminhe pessoas com visão dupla persistente após um AVC para uma avaliação ortóptica formal.

• Ofereça terapia de movimento ocular para pessoas que têm hemianopsia persistente após um derrame.

• Ao aconselhar pessoas com problemas visuais após um AVC sobre dirigir, consulte as regulamentações da Agência de Licenciamento de Motoristas e Veículos (DVLA).⁸

Função de memória

Utilize intervenções para memória e funções cognitivas após um AVC que se concentrem nas tarefas funcionais relevantes, levando em consideração a deficiência subjacente - por exemplo, auxílios externos (como diários, listas, calendários e alarmes) e estratégias ambientais (rotinas e estímulos ambientais).

Funcionamento emocional

• Chorar e a labilidade emocional são muito comuns. Os pacientes devem ter a oportunidade de falar e a situação social deve ser examinada.

• Apoiar e educar pessoas após um AVC, bem como suas famílias e cuidadores, em relação ao ajuste emocional ao AVC, reconhecendo que as necessidades psicológicas podem mudar ao longo do tempo e em diferentes contextos.

• Quando novas dificuldades emocionais ou dificuldades persistentes são identificadas nas revisões de seis meses ou anuais do AVC da pessoa, encaminhe-as para os serviços apropriados para avaliação e tratamento detalhados.

• Manage depression or generalised anxiety as indicated. See the separate Depressão e Transtorno de Ansiedade Generalizada articles.

Deglutição

• Todos os pacientes com AVC devem ser avaliados para disfagia antes de receberem comida ou bebida.

• Ofereça terapia de deglutição pelo menos três vezes por semana para pessoas com disfagia após um AVC que possam participar, enquanto continuarem a apresentar ganhos funcionais.

• Garanta que cuidados bucais eficazes sejam realizados para diminuir o risco de pneumonia por aspiração.

• Fornecer suporte nutricional para pessoas com disfagia.

Comunicação

• Veja também o separado Disartria e Disfasia artigo.

• Encaminhe pessoas com suspeita de dificuldades de comunicação após um AVC para terapia de fala e linguagem, para uma análise detalhada das deficiências de fala e linguagem e avaliação de seu impacto.

• Proporcionar oportunidades para pessoas com dificuldades de comunicação após um AVC terem conversas e enriquecimento social com pessoas que possuem o treinamento, conhecimento, habilidades e comportamentos para apoiar a comunicação. Isso deve ser além das oportunidades proporcionadas por famílias, cuidadores e amigos.

• Os terapeutas da fala e linguagem devem avaliar pessoas que têm comunicação funcional limitada após um AVC para verificar seu potencial de se beneficiarem do uso de um auxílio de comunicação ou outras tecnologias - por exemplo, terapias computadorizadas em casa ou aplicativos para smartphones.

• Quando dificuldades de comunicação persistentes são identificadas nas revisões de seis meses ou anuais do AVC da pessoa, encaminhe-a de volta a um terapeuta de fala e linguagem.

• Garanta que as barreiras ambientais à comunicação sejam minimizadas para pessoas após um AVC - por exemplo, certifique-se de que a sinalização seja clara e o ruído de fundo seja minimizado.

• Certifique-se de que todas as informações escritas (incluindo aquelas relacionadas a condições médicas e tratamento) sejam adaptadas para pessoas com afasia após um derrame.

• Oferecer treinamento em habilidades de comunicação (por exemplo, desacelerar, não interromper, usar recursos de comunicação, gestos, desenhos) para os cuidadores e familiares de pessoas com afasia após um AVC.

Função motora

• Fornecer fisioterapia para pessoas que apresentam fraqueza, distúrbios sensoriais ou dificuldades de equilíbrio após um AVC que afetam a função.

• Considere o treinamento de força para pessoas com fraqueza muscular após um AVC. Isso pode incluir o fortalecimento progressivo através do aumento das repetições de atividades com o peso do corpo (por exemplo, repetições de sentar e levantar), pesos (por exemplo, exercício de resistência progressiva) ou exercícios de resistência em máquinas, como bicicletas estacionárias.

• Treinamento físico: incentivar as pessoas a participarem de atividades físicas após um AVC.

• O treinamento cardiorrespiratório e de resistência para pessoas com AVC deve ser iniciado por um fisioterapeuta com o objetivo de que a pessoa continue o programa de forma independente, com base nas instruções do fisioterapeuta.

• Ofereça treinamento de caminhada (esteira com ou sem suporte de peso corporal) para pessoas após um AVC que são capazes de andar, com ou sem assistência, para ajudá-las a aumentar a resistência e se mover mais rapidamente.

• Informe as pessoas que estão participando de atividades físicas após um AVC sobre problemas potenciais comuns, como dor no ombro, e aconselhe-as a procurar orientação de seu médico ou terapeuta se esses problemas ocorrerem.

• Therapy aids:
  

  • Considere talas para o pulso e mão em pessoas em risco após um AVC - por exemplo, pessoas que têm mãos imóveis devido à fraqueza e pessoas com tônus elevado.

  • Considere um teste de estimulação elétrica em pessoas que apresentam evidência de contração muscular após um AVC, mas não conseguem mover o braço contra resistência.

  • Considere a terapia de movimento induzida por restrição para pessoas com AVC que têm movimento de 20° de extensão do punho e 10° de extensão dos dedos. Esteja ciente de possíveis eventos adversos (como quedas, humor deprimido e fadiga).

  • Ofereça treinamento de tarefas repetitivas para pessoas após um AVC, em uma variedade de tarefas para fraqueza dos membros superiores (por exemplo, alcançar, agarrar, apontar, mover e manipular objetos em tarefas funcionais) e fraqueza dos membros inferiores (por exemplo, transferências de sentar para levantar, caminhar e usar escadas).

  • Considere órteses tornozelo-pé para pessoas que têm dificuldade com a liberação do pé na fase de balanço após um AVC (por exemplo, tropeçar e cair) e/ou controle na fase de apoio (por exemplo, colapso do joelho e tornozelo ou hiperextensão do joelho) que afeta a caminhada.

  • A estimulação elétrica funcional pode ser usada para produzir contrações musculares que imitam o movimento normal da marcha voluntária (levantando o pé e alcançando o posicionamento correto no chão) aplicando pulsos elétricos ao nervo fibular comum, seja através da superfície da pele ou de eletrodos implantados.⁹

Gestão da dor

• Fornecer informações para pessoas com AVC e suas famílias e cuidadores sobre como prevenir dor ou trauma no ombro se estiverem em risco de desenvolver dor no ombro - por exemplo, se tiverem fraqueza nos membros superiores e espasticidade.

• Gerencie a dor no ombro após um AVC, utilizando posicionamento adequado e outros tratamentos de acordo com a necessidade de cada pessoa.

• Gestão da dor neuropática conforme indicado.

Autocuidado

• Fornecer terapia ocupacional para pessoas após um AVC que provavelmente se beneficiarão, para abordar dificuldades com atividades pessoais da vida diária. A terapia pode consistir em estratégias restaurativas ou compensatórias.

• Garanta que o equipamento adequado seja fornecido e esteja disponível para uso por pessoas após um AVC quando forem transferidas do hospital, independentemente do local (incluindo lares de idosos).

Retorno ao trabalho

Questões relacionadas ao retorno ao trabalho devem ser identificadas o mais rápido possível após o AVC da pessoa, revisadas regularmente e geridas ativamente.

For management of long-term sickness and incapacity for work, see the separate Doença e Incapacidade de Longo Prazo artigo.

Saúde e apoio social a longo prazo

• Informe as pessoas após um AVC que elas podem se auto-referenciar, geralmente com o apoio de um médico de família ou contato nomeado, se precisarem de mais serviços de reabilitação pós-AVC.

• Forneça informações para que as pessoas após um AVC sejam capazes de reconhecer o desenvolvimento de complicações do AVC, incluindo quedas frequentes, espasticidade, dor no ombro e incontinência.

• Forneça informações sobre transporte e direção (incluindo requisitos do DVLA).⁸

• See the separate Incontinência Urinária e Incontinência Fecal articles.

• Revisar as necessidades de saúde e cuidados sociais das pessoas após um AVC e as necessidades de seus cuidadores após seis meses e anualmente a partir de então.

• For guidance on secondary prevention of stroke, see the separate Prevenção de AVC artigo.